胸椎管狭窄诊疗规范

胸椎管狭窄症诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（有其需要哪些检查检验）诊断标准：具备以下所述至少一项临床症状或体征，影像学检查显示胸椎管狭窄、胸脊髓受压，且其临床症状和体征与影像学检查所示受累脊髓节段相符者,可确诊为胸椎管狭窄症;对仅有影像学检查显示的椎管狭窄而无相应临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症。1、临床症状胸椎管狭窄症具有如下临床症状:（1）一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳。（2）一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛。（3）脊髓源性间歇性跛行。（4）大小便功能障碍或性功能障碍。（5）胸腹部束带感。（6）沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。2、临床体征上运动神经元损害体征:一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或Chaddock征阳性。上下运动神经元混合性损害体征:例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱，前者属于上运动神经元损害体征，而后者属于下运动神经元损害体征，常见于胸腰段椎管狭窄者。广泛的下运动神经元损害体征且用腰椎的影像学表现不能解释:例如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双侧膝腱反射及跟腱反射减弱，而腰椎影像学检查仅发现L4，L5节段椎管狭窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征，常见于胸腰段椎管狭窄者。3、影像学检查：（1）X线片：可以存在弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann病或非典型Scheuermann病的特征性表现,亦可无明显异常征象，但应除外胸椎骨折、畸形和导致骨质破坏的肿瘤、结核等病变。X线片除可诊断上述疾病外，还可判断是否存在移行椎等变异因素，且这方面功能明显优于CT和MRI,可为术中准确定位提供重要参考。因此建议有条件的医院拍摄全脊柱正、侧位X线片。（2）MRI：黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、椎体后缘离断等，脊髓受压变形，部分患者的T1WI、T2WI或抑脂相可示髓内信号改变。（3）CT：黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、椎体后缘离断等，脊髓受压变形。（二）鉴别诊断1、与脊髓型颈椎病的鉴别颈椎病可引起四肢麻木、无力，下肢症状经常重于上肢。然而当仅有下肢较明显症状，或下肢症状显著重于上肢时，应该考虑有胸椎管狭窄症的可能。约有40%的胸椎管狭窄症合并有颈椎病，因而在确诊胸椎管狭窄症时也不要忘了除外颈椎疾患。除此以外，当存在有下颈椎连续性后纵韧带骨化、DISH病、氟骨症、强直性脊柱炎、Scheuermann病，等也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。鉴别诊断需完善颈椎MRI、颈椎CT、颈椎X线。2、与腰椎管狭窄症的鉴别腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害的本质即为下运动神经元性损害，但绝大部分在L3-4水平以下，腰腿痛症状突出，有明显神经元性间歇跛行。而胸椎管狭窄位于胸腰段时，下运动神经元性损害更为广泛，常混合存在有部分上运动神经损害的表现，早期表现为脊髓源性间歇跛行，如合并存在明确根性症状和体征，则两病同时存在，鉴别诊断需完善腰椎MRI、腰椎CT、腰椎X线。3、与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别由于MRI等影像技术的提高，与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别已不困难，鉴别需完善相应部位MRI。二、明确诊断需要哪些检查检验1、胸椎正侧位X线片2、胸椎CT三维重建3、胸椎磁共振三、手术方式及手术适应症、禁忌症（一）手术方式：1、后路全椎板切除减压术是首选方法，可直接解除椎管后壁的压迫，减压后脊髓轻度后移，间接缓解前壁的压迫，减压范围可按需要向上下延长，在直视下手术操作较方便和安全，合并有旁侧型椎间盘突出者可同时摘除髓核。2、以后纵韧带骨化为主要因素的椎管狭窄，尤以巨大孤立型后纵韧带骨化，后路手术效果不佳，会引起症伏加重，应从侧前方减压切除骨化块，可解除脊髓压迫。3、胸椎管狭窄合并中央型椎间盘突出时，从后路手术摘除髓核很困难且易损伤脊髓及神经根，也以采用侧前方减压为宜。侧前方入路可切除后纵韧带骨化块、严重椎体后缘增生骨赘和摘除突出的髓核，还可以切除一侧椎弓根、后关节、椎板及黄韧带以充分减压。中下段胸椎侧前方减正术因脊髓大根动脉10％来自左侧肋间动脉，故选择右侧入路为好。如从左侧入路，应注意保护肋间动脉及根动脉，勿轻易结扎。有的胸椎管狭窄症患者同时存在严重的颈椎或腰椎管狭窄，均需手术治疗。若狭窄段互相连续可一次完成手术。若狭窄段不连续，一次手术难以耐受者，可分次完成手术，先行颈椎手术后行胸椎手术，或者先行胸椎手术后行腰椎手术。主要应用耗材：椎弓根螺钉系统目的：维持胸椎稳定性，矫正恢复胸椎序列。指征：全椎板切除减压，关节突破坏大于50%。（二）手术适应症：1、胸脊髓损害症状明显:一旦确诊应手术治疗。2、胸脊髓损害症状较轻:可暂不手术，予以密切随访，如果发现症状呈渐进性加重趋势，即应手术治疗。建议依据患者的CT和MRI显示的脊髓受压情况（包括脊髓受压节段、脊髓受压程度、MRIT1WI和T2WI髓内信号改变等）结合临床症状和体征综合分析后确定减压节段。对于硬膜囊受压变形而脊髓尚未受压的节段可暂不手术，定期随访。（三）、手术禁忌症：1、合并有严重精神障碍者，严重的认知功能障碍者；2、全身营养状况不能耐受手术者；3、患有心、肺、肝、脑、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能疾病，不能耐受手术者。四、术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）血常规、尿常规、便常规（三大常规）C反应蛋白、降钙素原、血沉（判断术前是否感染）凝血七项肝功能、肾功能、血脂、离子3、血糖蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）（血栓风险评估3分以上或年龄50岁以上）动脉血气分析（60岁以上者）（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图2、心脏彩超3、肺部CT4、下肢深静脉彩超5、肌电图（三）专科特色检查1、颈椎磁共振（明确有无颈髓压迫）2、腰椎磁共振（明确有无腰椎管狭窄）3、术中监测，术中持续使用电生理监测，包括SEP和MEP监测，以协助并及时发现术中的脊髓损伤，从而及早采取脱水、激素冲击等治疗措施。（四）如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充。五、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。（一）硬脊膜损伤和脑脊液漏1、胸椎管狭窄症手术的常见并发症，术中硬脊膜损伤发生率接近30%，而术后脑脊液漏的发生率约为21%，主要原因是骨化块与硬膜之间形成致密粘连，甚至发生硬脊膜骨化。2、术中仔细操作，发现硬脊膜损伤应尽量修补并严密缝合伤口。3、术后确诊脑脊液漏者，应将伤口引流改为常压引流，同时注意保持患者颅内压正常和水电解质平衡，待引流液清亮后拔除伤口引流管，如持续大量脑脊液漏需再次手术修补。（二）术中脊髓损伤或神经根损伤、术后椎管内硬膜外血肿1、术中仔细操作、应用术中检测，及时发现术中的脊髓或神经根损伤，及早采取脱水、激素冲击等治疗措施。2、术后嘱患者及家属注意观察下肢运动感觉情况。3、如出现下肢运动感觉障碍，及时应用脱水、激素冲击治疗4、症状不缓解者行胸椎CT或者胸椎磁共振检查，如确诊硬膜外血肿需行清除血肿手术。（三）肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。（四）感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉。如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。术后应用一组抗生素。术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白血病、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。胸椎术中常规放置引流管，24