下肢动脉硬化闭塞症诊疗规范

下肢动脉硬化闭塞症【定义】下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。【临床表现】主要症状：下肢麻木、间歇性跛行、下肢静息痛。主要体征：肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。【辅助检查及病情评估】1.二维及多普勒超声：检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法；可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效；准确性依赖仪器和操作者的水平。2.计算机断层动脉造影（CTA）：是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSA；CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。3.核磁共振动脉造影（MRA）：是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度；有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差。4.数字减影血管造影（DSA）：可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊断ASO的金标准；但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要时不建议进行该检查。5.实验室检查：血常规、凝血功能、血生化、尿常规、便常规、血气分析、糖化血红蛋白。6.高危相关因素（炎性、易栓因素、高凝状态、代谢缺陷）筛查：血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱、抗磷脂三项、免疫II、系统性血管炎抗体、肿瘤标志物、蛋白C蛋白S检查、同型半胱氨酸检查。7.神经系统评估：颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉多普勒超声检查。头颅TCD检查。如有异常及相关基础疾病，请神经内科会诊。8.心血管系统评估：床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶、冠脉CTA。如有异常及相关基础疾病，请心脏内科会诊。9.呼吸系统评估：肺部CT、血气分析、肺功能检查。如有异常，请全科二医疗科会诊。10.肾脏系统评估：肾功能、双肾、输尿管超声。如存在异常或相关基础疾病，请肾内科或泌尿外科会诊。【诊断】1.年龄＞40岁。2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素。3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现：下肢麻木不适，间歇性跛行、静息痛等、肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变、肢体溃疡、坏疽。4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。5.ABI≤0.9。6.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。①符合上述诊断标准前4条可以做出下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。②ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。③确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查。【分级和分类】（见下表）Fontaine和Rutherford关于下肢ASO的分级和分类Fontaine分类Rutherford分类期别临床表现级别类别临床表现Ⅰ期无症状00无症状Ⅱa期轻度间隙性跛行Ⅰ1轻度间歇性跛行Ⅱb期中~重度间歇性跛行Ⅰ2中度间歇性跛行Ⅰ3重度间歇性跛行Ⅲ期静息痛Ⅱ4静息痛Ⅳ期组织溃疡、坏疽Ⅲ5轻度组织缺损Ⅳ6组织溃疡、坏疽【治疗方法】1.非手术疗法：下肢动脉硬化闭塞症的患者需要根据患者自身的危险因素给予针对性治疗（1）戒烟：吸烟是动脉硬化的主要危险因素之一，可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。戒烟是预防和治疗下肢动脉硬化闭塞症的重要措施之一。（2）积极控制并定期监测血糖及血压情况。（3）降脂、抗血小板和抗凝治疗：稳定脂质斑块，降低动脉粥样硬化闭塞患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。（4）运动和康复治疗：规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30～45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。FontaineⅣ级患者不推荐进行常规运动治疗。（5）扩张血管和抗动脉粥样硬化：西洛他唑、前列地尔、沙格雷酯。2.手术疗法：包括介入手术、内膜切除手术、血管旁路手术、杂交手术。主张根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。对于无症状或症状轻微的下肢动脉硬化闭塞症患者无需预防性血运重建。（1）手术适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受的患者。手术禁忌症：缺血肢体已广泛坏死；患肢严重感染引起败血症；动脉远端无可用于血管重建的流出道；严重的出凝血功能障碍、全身情况差、重要脏器功能衰竭、难以承受血管重建手术；预计生存期小于1年。手术方式选择：相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，因此临床中更多选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，同时如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。（4）介入手术方法：1）经皮球囊扩张成形术；2）支架植入；3）斑块切除术；4）激光成形术；5）药物溶栓治疗；6）切割球囊；7）药物球囊；8）冷冻球囊；（5）开放手术方法：1）血管旁路手术；2）杂交手术；3）血管内膜切除术；【术后评估】1.神经系统评估：注意监测患者术后意识状态、认知反应、语言表达、肢体活动、自主大小便情况，尤其是高龄及合并相关神经系统基础疾病患者。如有异常，及时复查头颅CT、头颅MRI、TCD、颈动脉多普勒超声、血气分析、离子等，并及时请神经内科或外科会诊。2.心血管系统评估：术后持续给予吸氧、心电监护，密切监测患者生命体征。（通过监测生命体征警惕穿刺点出血、血管破裂出血、急性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并发症）。如有异常及时复查床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶，并请心脏内科会诊。3.呼吸系统评估：术后给予吸氧、持续心电监护，密切监测患者呼吸频率、指氧，注意患者有无咳痰，痰量，痰的颜色，有无呼吸困难，有无发绀表现，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并发症。如有异常，及时复查血气分析、痰培养、肺部CT、双下肢静脉超声、D二聚体，请老年病科会诊。4.消化系统评估：术后注意监测患者生命体征，术后复查便常规，连续三日复查血常规，注意患者有无呕血、便血及结膜、口唇苍白、头晕、乏力等消化道出血表现。如有异常，及时复查胃镜、肠镜，请消化内科会诊。5.肾功能评估：术后当日继续给予补液水化护肾治疗。术后需监测尿液颜色及每小时尿量，连续三日复查肾功能、离子、尿常规，注意有无肾损伤、电解质紊乱。如有异常请肾内科会诊，必要时行血液透析治疗。【并发症与预防】1.术后需密切监测双下肢皮温、皮色、运动及感觉功能，术后当日复查双下肢动脉多普勒超声，监测双下肢动脉情况，必要时复查下肢动脉CTA或复查下肢动脉造影。（警惕动脉栓塞、动脉血栓、动脉夹层等并发症）。2.血管破裂：植入覆膜支架或外科修补。3.动脉穿孔：小者可压迫自行闭合，大者覆膜支架或外科处理。4.动脉血栓形成、动脉栓塞、夹层：溶栓、取栓、球囊扩张成形、支架置入。5.支架移位、断裂：必要时外科手术。6.术中注意无菌操作，预防植入物感染。7.抗血小板及抗凝治疗导致病人发生出血性事件的几率增加。预防：严格控制血压、避免外伤、定期监测凝血功能、口服保护胃黏膜药物。8.穿刺部位皮下瘀斑、血肿、出血（术后穿刺点缝合及压迫止血需确切有效，术后需连续三日监测血常规、生化、凝血实验，注意监测血红蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原时间、纤维蛋白原。9.假性动脉瘤（穿刺点过低压迫不当,小于3厘米观察,否则压迫或瘤腔内注入凝血酶，或行手术治疗）。10.腹膜后血肿，穿刺点过高，术中穿刺时