胸腰椎骨折诊疗规范

胸腰椎骨折诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）。（一）诊断标准：1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：腰背部疼痛、站立及翻身困难、脊柱中线部位局部肿胀、脊柱中线部位后突畸形、脊柱中线部位局部压、叩痛、可出现腹痛，腹胀甚至肠麻痹症状、脊髓损伤患者还可出现截瘫症状。3.辅助检查：X线、CT（三维）、MRI。（二）鉴别诊断：1.急生腰扭伤：多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致；无纵向叩击痛和后凸畸形；X线摄片检查可明确诊断。2.脊柱结核：无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道；X线片可鉴别，3.脊柱脊髓肿瘤：一般无外伤史；神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚；X线摄片及CT扫描可协助鉴别。二、明确诊断需要哪些检查检验腰椎正侧位X线，腰椎CT，腰椎MRI。三、手术方式及手术适应证、禁忌证1.治疗原则：胸腰椎骨折治疗原则是首先要重视是否发生脊髓损伤，不要因搬运或治疗患者时造成截瘫，或使已有的瘫痪症状加重。处理神经损伤时，同时也须将脱位整复，解除任何压迫，并牢固地固定骨折。单纯外伤性及老年性胸腰椎体压缩骨折、不伴有脊髓神经损伤的胸腰椎附件骨折可采用非手术治疗，伴有脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位要考虑积极手术治疗，解除压迫，恢复脊柱稳定性。胸腰椎骨折的治疗临床上分为非手术和手术治疗。非手术治疗是传统的治疗方案，包括手法复位、牵引复位、姿势复位。手术治疗即指切开复位内固定、闭合复位内固定。2.复位固定法非手术治疗方案适应症：未影响脊柱稳定性的单纯的胸腰椎压缩骨折、单纯爆裂型无移位椎体骨折、胸腰椎附件骨折。禁忌症：胸腰椎骨折脱位伴神经脊髓损伤者。治疗方法2.1牵引过伸按压法患者俯卧于硬板床上，两助手分别立于头侧和足侧，然后进行对抗牵引，至一定程度后，牵引足部的助手，在保持牵引力下，逐步将双足徐徐抬离床面，使肌肉松弛，椎间隙及前纵韧带被拉开后，术者双手重叠压于骨折后突部位，用力下压，借助前纵韧带的张力，将压缩之椎体拉开，同时后突畸形得以恢复。2.2双踝悬吊法患者俯卧，用滑轮将患者双足徐徐吊起，悬空，使胸腰段脊柱过伸，以达到骨折椎体复位目的。2.3姿势复位是慢性复位。患者仰卧于硬板床上，于骨折脊椎平面垫约厚10㎝厚软枕，并逐渐加高，在数日内加至15～20㎝，达到使脊柱过伸复位。一旦复位后，应加强腰背肌锻炼，减少软垫厚度至10㎝以上，保持复位。翻身侧卧时背部亦应置长垫，保持过伸姿势8～10周。2.4牵引复位即采用腰椎皮套牵引，每日两次，牵引重量约为患者体重的1/7，通过牵引使骨折逐步复位。3.手术治疗方案①适应症：对有脊髓、神经损伤症状的脊柱骨折脱位者，应考虑及时手术治疗。②禁忌症：伴有较严重内科疾患，经评估不能耐受手术者。③治疗方法：闭合复位内固定、切开复位内固定术（应用耗材：胸腰椎后路微创钉棒固定融合系统，椎体成形系统，脊柱用骨水泥）。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）；C反应蛋白、血沉（判断术前是否感染）；凝血七项；生化全项；蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）；动脉血气分析（60岁以上者）；（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图；2、心脏彩超（60岁以上者）；3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）；4、下肢深静脉彩超；5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）；专科特色检查胸腰椎正侧位、胸腰椎CT三维重建、胸腰椎磁共振；肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）；全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）；如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充。术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。术后复查:术后检验：血常规、生化全项。术后检查：腰椎MRI、腰椎正侧位、腰椎CT三维重建。脊髓损伤其主要表现为损伤平面以下感觉运动功能缺失；处理措施包括神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及物理治疗，针灸，高压氧，康复锻炼。硬脊膜撕裂主要表现为术后术区引流液呈清亮量大，出现低颅压头痛。处理措施为病床调整为头高脚低位，补液。动态观察离子水平并纠正离子紊乱。延长抗生素预防中枢感染，切口隔日换药。术后10~12d拔出引流管，缝合引流管加压包扎。深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。术后第一天复查：凝血七项、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。术后每日应用下肢循环驱动泵至患者下地活动。肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉。如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。术后应用一组抗生素。术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白血病、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。术中根绝情况放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若无渗出和红肿，每2~3天换药一次，直至术后14天拆线。危险因素：糖尿病，肥胖，长期吸烟，合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等），血肿形成易