一例尿毒症并发高钾血症患者的紧急透析护理

一例尿毒症并发高钾血症患者的紧急透析护理一、疾病概述尿毒症是各种慢性肾脏疾病发展到终末期的一种临床综合征，主要表现为肾功能严重减退，体内代谢产物和毒素蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。高钾血症是尿毒症患者常见的并发症之一，主要是由于肾脏排钾功能障碍，导致钾离子在体内蓄积而引起。高钾血症可引起心律失常、心脏骤停等严重后果，危及患者生命，因此需要及时进行紧急透析治疗。二、病因及发病机制（一）病因1.肾脏排钾减少：尿毒症患者由于肾功能严重减退，肾小球滤过率降低，肾小管对钾离子的排泄功能障碍，导致钾离子在体内蓄积。2.钾摄入过多：尿毒症患者如果摄入过多含钾高的食物或药物，如香蕉、橘子、土豆、氯化钾等，容易引起高钾血症。3.细胞内钾离子释放增加：组织损伤、溶血、酸中毒等情况可导致细胞内钾离子释放增加，引起高钾血症。例如，严重创伤、大面积烧伤、挤压综合征等可引起组织细胞破坏，释放大量钾离子入血；急性溶血时，红细胞内的钾离子释放到血液中；酸中毒时，细胞内的氢离子与细胞外的钾离子交换，导致钾离子向细胞外转移。4.药物影响：某些药物可抑制肾脏排钾或促进钾离子从细胞内转移到细胞外，引起高钾血症。例如，保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶等）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等可抑制肾脏排钾；β受体阻滞剂、洋地黄类药物等可抑制细胞膜上的钠钾泵，使钾离子向细胞内转移减少，从而导致高钾血症。（二）发病机制1.对心肌的影响：高钾血症可抑制心肌细胞的兴奋性、自律性、传导性和收缩性，引起心律失常、心脏骤停等严重后果。兴奋性改变：高钾血症初期，心肌细胞的兴奋性升高，表现为心动过速、心律失常等；随着血钾浓度的进一步升高，心肌细胞的兴奋性降低，可出现心脏骤停。自律性降低：高钾血症可抑制心肌细胞的自律性，使心脏的起搏点自律性降低，导致心动过缓、心律失常等。传导性降低：高钾血症可抑制心肌细胞的传导性，使心脏的传导速度减慢，容易引起房室传导阻滞、室内传导阻滞等心律失常。收缩性减弱：高钾血症可抑制心肌细胞的收缩性，使心脏的收缩力减弱，心输出量减少，导致血压下降、心力衰竭等。2.对神经肌肉的影响：高钾血症可引起神经肌肉兴奋性降低，出现四肢麻木、乏力、肌肉酸痛等症状，严重时可出现软瘫、呼吸肌麻痹等。轻度高钾血症时，神经肌肉兴奋性升高，可出现手足感觉异常、肢体刺痛等症状；随着血钾浓度的进一步升高，神经肌肉兴奋性降低，可出现四肢无力、肌肉松弛、腱反射减弱或消失等症状。严重高钾血症时，可影响呼吸肌的功能，导致呼吸肌麻痹，引起呼吸困难、窒息等。三、临床表现（一）心血管系统表现1.心律失常：高钾血症可引起各种心律失常，如心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。患者可出现心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，严重时可出现晕厥、心脏骤停。2.心电图改变：高钾血症的心电图表现具有特征性，主要包括T波高尖、P波低平或消失、QRS波增宽、QT间期缩短等。随着血钾浓度的进一步升高，可出现正弦波、心脏骤停等严重心电图改变。3.血压变化：高钾血症可引起血压下降，严重时可出现休克。这主要是由于高钾血症抑制心肌细胞的收缩性，使心输出量减少，同时还可引起外周血管扩张，导致血压下降。（二）神经肌肉系统表现1.四肢麻木、乏力：高钾血症可引起神经肌肉兴奋性降低，患者可出现四肢麻木、乏力等症状。开始时多为下肢麻木、乏力，逐渐向上发展至上肢和躯干。2.肌肉酸痛：高钾血症可引起肌肉细胞内钾离子浓度升高，导致肌肉细胞代谢紊乱，产生乳酸等酸性物质，引起肌肉酸痛。3.软瘫：严重高钾血症时，可出现软瘫，即四肢肌肉松弛、无力，不能自主活动。患者可出现仰卧位时不能翻身、坐起，甚至不能抬头等症状。4.呼吸肌麻痹：高钾血症可影响呼吸肌的功能，导致呼吸肌麻痹。患者可出现呼吸困难、呼吸浅快、发绀等症状，严重时可引起窒息。（三）消化系统表现1.恶心、呕吐：高钾血症可刺激胃肠道黏膜，引起恶心、呕吐等症状。2.腹痛、腹泻：高钾血症可引起胃肠道平滑肌痉挛，导致腹痛、腹泻等症状。四、治疗要点（一）紧急处理1.钙剂对抗钾离子对心肌的毒性作用：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml，可在数分钟内缓解高钾血症对心肌的毒性作用。但钙剂只能暂时缓解症状，不能降低血钾浓度。2.促进钾离子向细胞内转移：静脉注射胰岛素和葡萄糖：可促进钾离子向细胞内转移，降低血钾浓度。一般用10%葡萄糖注射液500ml加胰岛素1012U静脉滴注。应用碳酸氢钠：可使血液pH值升高，促进钾离子向细胞内转移，同时还可纠正酸中毒。一般用5%碳酸氢钠注射液100200ml静脉滴注。3.促进钾离子排泄：利尿剂：可促进肾脏排钾，常用呋塞米等袢利尿剂。但对于尿毒症患者，由于肾功能严重减退，利尿剂的效果往往不佳。阳离子交换树脂：可口服或灌肠，通过离子交换作用，促进肠道排钾。常用的阳离子交换树脂有聚苯乙烯磺酸钠等。透析治疗：对于严重高钾血症或药物治疗无效的患者，应及时进行透析治疗，这是最有效的降钾方法。透析治疗可迅速清除体内的钾离子，纠正高钾血症。（二）病因治疗1.治疗原发病：积极治疗尿毒症等原发病，控制病情进展，减少高钾血症的发生。例如，对于尿毒症患者，应进行规律的血液透析或腹膜透析，以清除体内的代谢产物和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡。2.避免诱发因素：避免摄入过多含钾高的食物和药物，避免组织损伤、溶血、酸中毒等情况的发生。例如，尿毒症患者应避免食用香蕉、橘子、土豆等含钾高的食物，避免使用保钾利尿剂、ACEI、ARB等可能引起高钾血症的药物；对于有创伤、溶血等情况的患者，应及时进行治疗，防止钾离子释放过多。五、实验室检查结果（一）血钾测定1.血清钾浓度升高：是诊断高钾血症的主要依据。正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，高钾血症时血清钾浓度大于5.5mmol/L。2.动态监测血钾变化：对于高钾血症患者，应定期复查血钾浓度，观察血钾的变化趋势，以便及时调整治疗方案。（二）心电图检查1.心电图改变：高钾血症的心电图表现具有特征性，如T波高尖、P波低平或消失、QRS波增宽、QT间期缩短等。心电图检查有助于判断高钾血症的严重程度和对心脏的影响。2.动态心电图监测：对于高钾血症患者，尤其是有心脏症状的患者，可进行动态心电图监测，观察心脏的电活动变化，及时发现心律失常等异常情况。（三）其他检查1.肾功能检查：尿毒症患者常伴有肾功能减退，可通过检查血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等指标，了解肾功能的情况。2.血气分析：高钾血症可引起酸中毒，可通过血气分析检查了解血液的酸碱度、氧分压、二氧化碳分压等指标，判断是否存在酸中毒等情况。六、护理诊断（一）有心脏骤停的危险：与高钾血症对心肌的毒性作用有关。（二）活动无耐力：与高钾血症引起的神经肌肉功能障碍有关。（三）焦虑：与病情严重、担心预后有关。（四）知识缺乏：缺乏高钾血症的防治知识。七、护理措施（一）紧急透析护理1.透析前准备评估患者的病情：了解患者的高钾血症程度、心脏功能、血压、尿量等情况，评估患者对透析的耐受性。建立血管通路：根据患者的情况选择合适的血管通路，如动静脉内瘘、中心静脉导管等。确保血管通路通畅，无感染、渗血等情况。准备透析设备和药品：检查透析机、透析器、透析液等设备是否正常运行，准备好急救药品和器材，如钙剂、除颤仪等。心理护理：向患者及家属解释透析的目的、方法和注意事项，缓解患者的紧张和焦虑情绪。2.透析过程中的护理密切观察病情变化：密切观察患者的生命体征、心电图变化、意识状态等，及时发现心律失常、心脏骤停等严重并发症。每3060分钟测量一次血压、心率、呼吸等生命体征，记录透析液的进出量、超滤量等。监测血钾浓度：定期复查血钾浓度，观察血钾的变化趋势。根据血钾浓度调整透析方案，如增加透析时间、调整透析液的钾离子浓度等。预防并发症：低血压：透析过程中可能出现低血压，应密切观察血压变化，及时调整透析速度和超滤量。如患者出现低血压症状，可给予头低脚高位、吸氧、快速静脉滴注生理盐水等处理。失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐等，主要是由于透析过程中血液中的溶质浓度迅速下降，而脑细胞内的溶质浓度下降相对缓慢，导致脑水肿引起。可给予吸氧、静脉滴注甘露醇等处理，严重时可暂停透析。出血：透析过程中可能出现出血，如穿刺部位渗血、鼻出血、牙龈出血等。应密切观察出血情况，及时给予止血处理。饮食护理：透析过程中患者可能会感到饥饿或口渴，但应严格控制饮食，避免摄入过多含钾高的食物和水分。可给予患者少量的无糖饼干、苹果等低钾食物，以缓解饥饿感。3.透析后的护理观察病情变化：透析结束后，继续观察患者的生命体征、心电图变化、意识状态等，观察有无出血、感染等并发症。患者病情稳定后，可送回病房休息。保护血管通路：对于动静脉内瘘患者，应避免在瘘侧肢体进行测血压、穿刺等操作，保持瘘口清洁干燥，防止感染。对于中心静脉导管患者，应定期更换敷料，保持导管通畅，防止导管脱落、堵塞等。饮食指导：向患者及家属介绍高钾血症的饮食注意事项，如避免食用香蕉、橘子、土豆等含钾高的食物，多吃蔬菜、水果等富含维生素和纤维素的食物。同时，应控制水分的摄入，避免加重心脏负担。心理护理：关心患者的心理状态，鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。向患者及家属介绍透析治疗的效果和注意事项，让患者了解透析治疗的重要性和必要性。（二）一般护理1.休息与活动：患者应绝对卧床休息，避免剧烈运动和劳累。对于有心脏症状的患者，应给予吸氧、心电监护等，确保患者的安全。2.饮食护理：严格控制钾的摄入，避免食用含钾高的食物，如香蕉、橘子、土豆、菠菜等。可选择含钾低的食物，如苹果、梨、黄瓜、西红柿等。同时，应控制水分的摄入，避免加重心脏负担。3.心理护理：关心患者的心理状态，了解患者的需求和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍高钾血症的病因、治疗方法和预后，让患者了解疾病的相关知识，增强战胜疾病的信心。八、案例分析（一）现病史患者，男性，55岁。因“慢性肾炎病史10年，乏力、恶心、呕吐1周，加重伴心悸、胸闷1天”入院。患者10年前被诊断为慢性肾炎，长期服用药物治疗，但病情逐渐加重，发展为尿毒症。1周前患者出现乏力、恶心、呕吐等症状，未予重视。1天前患者症状加重，伴有心悸、胸闷，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏50次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，精神差。面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白80g/L，白细胞计数6.5×10⁹/L，血小板计数150×10⁹/L。肾功能：血肌酐800μmol/L，尿素氮30mmol/L。电解质：血钾7.0mmol/L，血钠135mmol/L，血氯95mmol/L。心电图：T波高尖，P波低平，QRS波增宽。（二）诊断1.慢性肾炎，尿毒症。2.高钾血症。（三）治疗及护理1.治疗紧急透析治疗：立即进行血液透析，清除体内的钾离子和代谢产物。透析时间为4小时，每周3次。药物治疗：静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以对抗钾离子对心肌的毒