中西医结合治疗 1 例急性胰腺炎患者的护理

中西医结合治疗1例急性胰腺炎患者的护理一、疾病概述急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。轻症急性胰腺炎病情较轻，预后良好；重症急性胰腺炎病情凶险，病死率高。二、病因及发病机制（一）病因1.胆道疾病胆石症、胆道感染等胆道疾病是急性胰腺炎的主要病因。胆石通过Oddi括约肌时可造成壶腹部梗阻，引起胆汁反流进入胰管，激活胰酶，从而导致急性胰腺炎的发生。此外，胆道蛔虫、Oddi括约肌功能障碍等也可能引起急性胰腺炎。2.饮酒长期大量饮酒可刺激胰液分泌，使胰管内压力升高，同时酒精可直接损伤胰腺组织，导致急性胰腺炎的发生。3.高脂血症高甘油三酯血症可导致胰腺微循环障碍，引起胰腺缺血、缺氧，从而诱发急性胰腺炎。4.暴饮暴食暴饮暴食可使胰液分泌增加，胰管内压力升高，同时可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，导致胰液排出受阻，从而引发急性胰腺炎。5.其他因素手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物等因素也可能引起急性胰腺炎。（二）发病机制1.胰酶激活在正常情况下，胰液中的胰酶以无活性的酶原形式存在。当胰管梗阻、胆汁反流、酗酒等因素导致胰管内压力升高时，可使胰酶在胰腺内被激活。激活的胰酶可消化自身胰腺组织，引起胰腺水肿、出血甚至坏死。2.炎症介质释放胰酶激活后可引起炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等。这些炎症介质可进一步加重胰腺的炎症反应，并可引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致多器官功能障碍。3.微循环障碍急性胰腺炎时，胰腺微循环障碍可导致胰腺缺血、缺氧，加重胰腺的损伤。微循环障碍还可引起肠道屏障功能受损，导致细菌移位，加重感染。4.细胞凋亡与坏死急性胰腺炎时，胰腺细胞可发生凋亡和坏死。细胞凋亡是一种程序性细胞死亡，可减轻胰腺的损伤；而细胞坏死则可引起严重的炎症反应和组织损伤。三、临床表现（一）症状1.腹痛是急性胰腺炎的主要症状，常于饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，可向腰背部放射。腹痛多位于中上腹，有时可偏左或偏右。2.恶心、呕吐多数患者伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有时可含有胆汁。呕吐后腹痛不能缓解。3.发热轻症急性胰腺炎患者一般无发热或仅有轻度发热；中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎患者常有发热，体温可高达39℃以上，可持续数天。4.黄疸少数患者可出现黄疸，多为暂时性梗阻性黄疸，由胰头水肿压迫胆总管引起。5.休克重症急性胰腺炎患者可出现休克，表现为面色苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降等。休克主要是由于胰液外渗引起的腹膜炎、出血、坏死等导致有效循环血量不足所致。（二）体征1.轻症急性胰腺炎患者体征较轻，仅表现为中上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛。2.中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎患者体征明显，可出现中上腹压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失。部分患者可出现移动性浊音阳性、GreyTurner征（腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑）和Cullen征（脐周皮肤出现青紫色瘀斑）。四、治疗要点（一）西医治疗1.禁食、胃肠减压禁食可减少胰液分泌，胃肠减压可减轻腹胀，防止呕吐，减少胃液和胰液对胰腺的刺激。2.补液、防治休克急性胰腺炎患者常有大量体液丢失，应及时补充液体，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，防治休克。3.镇痛解痉疼痛剧烈时可给予哌替啶等镇痛药，但应避免使用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。同时可给予山莨菪碱等解痉药，以缓解腹痛。4.抑制胰酶分泌可使用生长抑素及其类似物（如奥曲肽）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）等药物抑制胰酶分泌。5.抗感染治疗重症急性胰腺炎患者常合并感染，应给予抗生素治疗。抗生素的选择应根据细菌培养和药敏试验结果确定。6.营养支持急性胰腺炎患者在禁食期间应给予肠外营养支持，待病情稳定、肠道功能恢复后可逐渐过渡到肠内营养支持。（二）中医治疗1.中药内服根据患者的病情和辨证分型，给予中药内服。常见的证型有肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证等。肝郁气滞证：治以疏肝理气，清热通便。方用柴胡疏肝散加减。肝胆湿热证：治以清利肝胆湿热。方用清胰汤合龙胆泻肝汤加减。腑实热结证：治以通腑泄热，行气止痛。方用大承气汤加减。2.中药灌肠将中药汤剂通过直肠灌入肠道，可促进肠道蠕动，排出肠道内的毒素，减轻腹胀和腹痛。常用的中药灌肠方剂有大承气汤、清胰汤等。3.针灸治疗选取足三里、内关、中脘等穴位进行针灸治疗，可调节胃肠功能，缓解腹痛和呕吐等症状。五、实验室检查结果（一）血液检查1.血淀粉酶血淀粉酶一般在发病后2～12小时开始升高，24小时达高峰，48～72小时后开始下降，持续3～5天。血淀粉酶升高超过正常值3倍以上可诊断为急性胰腺炎。2.尿淀粉酶尿淀粉酶升高较血淀粉酶稍晚，一般在发病后12～24小时开始升高，持续时间较长，可达1～2周。3.血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。重症急性胰腺炎患者可有血细胞比容降低、血红蛋白和红细胞计数减少等贫血表现。4.血生化检查可出现血糖升高、血钙降低、血甘油三酯升高等。低钙血症提示病情严重，预后不良。（二）影像学检查1.腹部超声可发现胰腺肿大、胰周渗出等，但对于肥胖患者和胃肠道积气较多的患者，超声检查的准确性可能受到影响。2.腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要手段，可明确胰腺的形态、大小、周围渗出情况以及有无胰腺坏死等。六、护理诊断（一）疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿、出血、坏死有关。（二）体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压、出血等导致的体液丢失有关。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、胃肠减压、炎症消耗等有关。（四）体温过高：与胰腺炎症、继发感染等有关。（五）焦虑：与病情严重、担心预后等有关。（六）潜在并发症：休克、感染、多器官功能障碍等。七、护理措施（一）西医护理措施1.病情观察密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。注意观察患者的腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状的变化。记录24小时出入量，观察患者的尿量、尿色等，及时发现休克的早期征象。观察患者的实验室检查结果，如血淀粉酶、尿淀粉酶、血常规、血生化等，了解患者的病情变化。2.禁食、胃肠减压的护理向患者解释禁食、胃肠减压的目的和重要性，取得患者的配合。保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。定期更换胃肠减压装置，防止感染。3.补液、防治休克的护理迅速建立静脉通道，遵医嘱给予补液治疗。根据患者的病情和中心静脉压等指标调整输液速度和输液量。观察患者的生命体征、尿量等，判断补液效果。对于休克患者，应采取休克卧位，给予氧气吸入，保暖等措施。密切观察患者的病情变化，及时发现并处理休克的并发症。4.镇痛解痉的护理疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药。观察患者的疼痛缓解情况，注意药物的不良反应，如呼吸抑制、低血压等。给予解痉药时，观察患者的腹痛缓解情况，注意药物的不良反应，如口干、视力模糊等。5.抑制胰酶分泌的护理遵医嘱给予生长抑素及其类似物、质子泵抑制剂等药物。观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。6.抗感染治疗的护理遵医嘱给予抗生素治疗。观察药物的疗效和不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。定期复查血常规、C反应蛋白等指标，了解感染的控制情况。7.营养支持的护理禁食期间给予肠外营养支持，注意保持输液管道通畅，观察患者的不良反应，如静脉炎、感染等。待病情稳定、肠道功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养支持。选择合适的肠内营养制剂，控制营养液的温度、浓度和速度。观察患者的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。（二）中医护理措施1.中药内服的护理向患者介绍中药的作用、用法和注意事项。中药宜温服，避免空腹服用。观察患者服药后的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻等。根据患者的证型，给予相应的饮食指导。如肝郁气滞证患者，宜食疏肝理气的食物，如萝卜、橘子等；肝胆湿热证患者，宜食清热利湿的食物，如冬瓜、苦瓜等；腑实热结证患者，宜食通腑泄热的食物，如香蕉、蜂蜜等。2.中药灌肠的护理灌肠前嘱患者排空大小便，取左侧卧位，臀部抬高。将中药汤剂加热至38～40℃，用一次性灌肠袋连接肛管，缓慢灌入直肠。灌肠液量一般为100～150ml，保留时间不少于30分钟。灌肠过程中，密切观察患者的反应，如有无腹痛、腹胀等。若出现不适，应立即停止灌肠，并报告医生。灌肠后，嘱患者平卧休息，尽量延长保留时间，以提高疗效。3.针灸治疗的护理向患者介绍针灸治疗的作用和注意事项。选择合适的穴位，严格消毒皮肤。针刺时应注意观察患者的反应，如有无晕针、滞针等。留针期间应注意观察患者的病情变化，如有不适，应及时处理。（三）心理护理1.评估患者的心理状态，了解患者的焦虑、恐惧等情绪。向患者介绍疾病的相关知识和治疗进展，让患者了解疾病是可以治疗的，增强患者的信心。2.鼓励患者表达自己的感受和想法，倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍成功的病例，让患者看到治疗的希望。3.指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等，缓解焦虑情绪。鼓励患者参加一些有益的活动，如听音乐、看书、散步等，分散注意力。八、案例分析（一）现病史患者，男性，45岁。因“上腹痛伴恶心、呕吐1天”入院。患者1天前在饮酒和进食油腻食物后出现上腹痛，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者自服止痛药后，腹痛无缓解，遂来我院就诊。患者既往有胆囊结石病史5年，未行手术治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史。入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。神志清楚，精神差。巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常。腹部膨隆，中上腹压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L。腹部超声：显示胰腺肿大，胰周有渗出。腹部CT：显示胰腺弥漫性肿大，周围有渗出，未见明显坏死灶。（二）诊断急性胰腺炎（中度重症）。（三）治疗及护理1.治疗西医治疗：禁食、胃肠减压，给予补液、防治休克，镇痛解痉，抑制胰酶分泌，抗感染治疗，营养支持等。中医治疗：辨证为肝胆湿热证，给予清胰汤合龙胆泻肝汤加减内服。同时，给予大承气汤中药灌肠和针灸治疗。2.护理西医护理措施：病情观察：密切观察患者的生命体征、腹痛、恶心、呕吐等症状的变化。记录24小时出入量，观察患者的尿量、尿色等。定期复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶等指标。禁食、胃肠减压的护理：向患者解释禁食、胃肠减压的目的和重要性，保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。定期更换胃肠减压装置。补液、防治休克的护理：迅速建立静脉通道，遵医嘱给予补液治疗。根据患者的病情和中心静脉压等指标调整输液速度和输液量。观察患者的生命体征、尿量等，判断补液效果。镇痛解痉的护理：疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药。观察患者的疼痛缓解情况，注意药物的不良反应。抑制胰酶分泌的护理：遵医嘱给予生长抑素及其类似物、质子泵抑制剂等药物。观察药物的疗效和不良反应。抗感染治疗的护理：遵医嘱给予抗生素治疗。观察药物的疗效和不良反应。定期复查血常规、C反应蛋白等指标。营养支持的护理：禁食期间给予肠外营养支持，待病情稳定、肠道功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养支持。中医护理措施：中药内服的护理：向患者介绍中药的作用、用法和注意事项。观察患者服药后的反应。根据患者的证型，给予相应的饮食指导。中药灌肠的护理：灌肠前嘱患者排空大小便，取左侧卧位，臀部抬高。将中药汤剂加热至38～40℃，用一次性灌肠袋连接肛管，缓慢灌入直肠。灌肠液量一般为100～150ml，保留时间不少于30分钟。灌肠过程中，密切观察患者的反应。灌肠后，嘱患者平卧休息，尽量延长保留时间。针灸治疗的护理：向患者介绍针灸治疗的作用和注意事项。选择合适的