老年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗规范

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗规范一、辅助检查：常规检查：血常规+C反应蛋白、降钙素原、尿常规、便常规、生化全项、凝血七项、血型鉴定、感染四项、肺癌肿瘤标志物、血变应原检测、脑钠肽、肌钙蛋白、心电图、胸部CT、肺功能（确诊必备！）、呼出气一氧化氮、血气分析、痰培养、一般细菌涂片、涂片找抗酸菌、真菌涂片、呼吸道病原体抗体检测（全血流感三联、全血呼吸道五联、呼吸道联合病原体）、呼吸道病原体核酸检测（呼吸道13种病原体核酸检测、呼吸道7种病原体核酸检测）、心脏超声、双下肢深静脉超声（疑诊DVT、卧床时间长）、睡眠监测（合并睡眠打鼾、夜间低氧）、腹部超声（有腹部症状、疑诊肺心病）。二、诊断：AECOPD的诊断主要依赖于临床表现,即患者呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰等主诉症状突然恶化,超过日常变异范围,自行调整用药不能改善,且通过临床和(或)实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病,如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。三、AECOPD病情严重程度评估：四、急性加重期治疗：（一）基本治疗：1.抗菌药物：（1）抗菌药物治疗的指征:①在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。（2）疗程：抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。(3)初始抗菌治疗的建议:AECOPD患者通常可分成2组。A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素。B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：①既往痰培养PA阳性；②90d内住院并有抗菌药物静脉应用史；③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%<30%）；④近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松>10mg/d）。抗菌药物选择：（1）如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度,我院耐药状况及患者费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。（2）对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。2.抗病毒药物：不推荐AECOPD患者进行经验性抗流感病毒治疗。仅仅在出现流感症状时间<2d并且正处于流感暴发时期的AECOPD高危流感患者方可尝试使用。3.支气管扩张剂：灭菌注射用水2ml+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg日3次雾化吸入、多索茶碱0.3g日1次静点。4.祛痰药：溴己新4mg日2次静点，氨溴索30mg日2次静点，或口服药物。5.糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg日1次静点，或泼尼松30-40mg/d，连用5-7天。6.控制性吸氧：吸入氧浓度28—30%，维持(PaO2>60mmHg或SpO2>90%)。7.HFNC：适应证包括:轻-中度呼吸衰竭(100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg,pH≥730);轻度呼吸窘迫(呼吸频率>24次/min);对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。禁忌证包括:心跳呼吸骤停,需紧急气管插管有创机械通气,自主呼吸微弱,昏迷,重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<100mmHg),中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症(pH<7.30)。8.其他支持治疗（二）机械通气1．无创机械通气2.有创机械通气：AECOPD患者有创机械通气指征不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)呼吸或心脏骤停精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制严重误吸或持续呕吐长期不能排出呼吸道的分泌物严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症,不能耐受NIV注:NIV为无创机械通气七、AECOPD并发症的处理1.心力衰竭和心律失常（1）利尿剂:适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，以避免痰液变黏稠与低钾血症,加重呼吸抑制。（2）强心剂:AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征,除非AECOPD患者并发左心室功能障碍,但需减量使用并严密观察。主要原因是低氧血症患者应用洋地黄易于中毒,而且对右心功能衰竭效果不佳。（3）心律失常的治疗:对于AECOPD患者心律失常,主要是识别和治疗引起心律失常的原因:低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒及肺源性心脏病本身,积极纠正上述诱因,心律失常即可消失。2.肺栓塞：如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞,临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。呼吸困难加重伴低血氧,且高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上常提示PTE可能。（1）诊断方法：(1)螺旋CT和肺动脉造影是目前诊断慢阻肺并发PTE的主要手段;(2)血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞,故D-二聚体不升高是除外PTE的有用指标之一;(3)核素通气/血流灌注扫描对AECOPD并发PTE的诊断价值有限;(4)如果发现深静脉血栓形成,即使不做肺血管造影,亦应抗凝治疗。（2）预防策略:对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。（3）治疗:参见肺栓塞3.肺动脉高压和右心功能不全:AECOPD相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。八、AECOPD出院标准、出院后随访、预防1.出院标准:(1)主诊医师认为患者适合家庭照护;(2)患者完全明白出院后使用药物与正确用法,如能够独立使用,或者在家人协助下正确使用吸入支气管舒张剂;(3)如果以前没有卧床,需能在室内行走;(4)能够进食,且呼吸困难程度不影响睡眠;(5)临床症状与ABG稳定12~24h或以上;(6)随访和家庭护理计划安排妥当(如随访基层社区医师、家庭医疗等)。出院前的处理：应该已明确制定了有效的长期家庭维持治疗方案,包括长期家庭氧疗、家庭无创呼吸机使用必要性与方法。对药物吸入技术进行再次培训,安排出院4~8周后随访,提供并发症的研判、紧急处理和随访计划。3.出院后随访内容:评价患者对家庭日常生活环境的适应能力;检测肺功能(如FEV1);对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度。并对是否需要长期氧疗和(或)家庭雾化治疗进行再评价;考查患者体力活动和日常活动的能力,可进行改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表或慢阻肺评估测试的问卷调查,以及了解患者并发症的情况。对于急性加重过程中存在低氧血症的患者,出院前、出院后3个月均应检测ABG和(或)SpO2。如吸氧仍然不能缓解呼吸困难症状,且影响睡眠、吃饭,则应考虑家庭NIV。4.预防：戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、冬季保