腹主动脉瘤诊疗规范

腹主动脉瘤【诊断】腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为AAA。（1）无症状的AAA：体格检查大多数AAA均无症状，无意或查体发现腹部搏动性包块。一般直径>4cm的AAA可通过查体发现。腹部腰围>100cm、腹胀或较小的动脉瘤时，体格检查的准确率下降。体格检查对AAA的诊断68%敏感度和75%的特异度。（2）有症状的AAA：疼痛最常见主诉，中腹部或腰背部，多为钝痛，不随体位或运动而改变，当疼痛突然加剧常预示破裂。瘤体破裂致后腹膜，血压下降不明显，出现Grey-Turner征，双侧腹壁瘀斑。瘤体破裂入腹腔，发生低血压，伴有腹壁肌紧张。瘤体破裂致十二指肠，上消化道出血。压迫下腔静脉出现双下肢水肿。突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞者应排查AAA瘤腔血栓脱落可能。（3）影像学检查：1）彩超：无创，费用低，无辐射，广泛应用于AAA的筛查等，敏感性达90%以上；但受肠道气体影响，诊断率下降。2）腹部X线平片：主动脉区域膨大弧形钙化，或腹部巨大软组织影，腰大肌轮廓显示不清。3）CT血管造影（CTA）：创伤小，逐渐成为AAA术前检查和术后随访的金标准。4）磁共振血管造影（MRA）：造影剂用量小，对心脏和肾脏功能营影响小，对肾功能不全病人为首选方法；但扫描时间长，成像质量较CTA差。5）血管造影：目前主要应用于AAA腔内修复中的评估手段。6）Pet-ct：有助于感染性AAA鉴别诊断。【治疗方法】1.非手术疗法：1）戒烟。适当锻炼可使小动脉瘤患者收益。2）药物治疗。3）血压控制ACEI/ARB;β受体阻滞剂，可降低心血管事件发生率。4）他汀类药物：可作为术后常规用药。5）抗血小板药物：预防心脑血管事件发生。2.手术疗法：适应征：（1）国外ESVS指南瘤体直径>5.5cm的男性或瘤体直径＞5.0cm的女性考虑择期手术，近年有指南建议对于预期寿命长、手术风险可控、获益明确的瘤体直径>5.0cm的男性或直径＞4.5的女性同样可以考虑择期手术。国内专家共识瘤体直径>5.0cm的男性或直径＞4.5的女性应择期手术。（2）瘤体增长快，每年增大＞5mm，因动脉瘤引起的相关症状，如疼痛、器官压迫，远端动脉栓塞症状。先兆破裂或破裂性AAA。禁忌症：严重心肺等疾病，不能耐受手术者。手术方案：1）腹主动脉人工血管置换术；2）腹主动脉瘤腔内修复术；【术前评估】1.实验室常规检验：血常规、尿常规、便常规、凝血七项、肝功能、肾功能、离子、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、术前四项、血型鉴定、血气分析。高危相关因素（炎性、易栓因素、高凝状态、代谢缺陷）筛查：血沉、C反应蛋白、蛋白C蛋白S检查、同型半胱氨酸检查、布病抗体检查。2.心电图、心脏彩超、心脏动脉CTA、头颅CT、颈部血管超声、颅内多普勒超声、肺部CT、肺功能、肝胆胰脾双肾超声、双下肢动脉及静脉超声。3.特殊检查：（1）主动脉CTA；（2）头颈主动脉弓CTA（必要时）、下肢动脉CTA（必要时）。【术后常规复查项目】（1）检验：血常规C反应蛋白肝功能肾功能离子凝血七项。（术后及术后三天，每日复查）。检查：双下肢动静脉多普勒主动脉CTA。【术后各个系统监测】1.术后神经系统监测：监测患者术后意识状态、认知反应、语言表达、肢体活动、自主大小便情况，尤其是高龄及合并相关神经系统基础疾病患者。如有异常，及时复查头颅CT、头颅MRI、TCD、颈动脉多普勒超声、血气分析、离子等，并及时请神经内科或外科会诊。2.术后心血管系统监测：术后持续给予吸氧、心电监护，监测患者生命体征（通过监测生命体征警惕穿刺点出血、血管破裂出血、急性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并发症）。如有异常及时复查床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶，并请心脏内科会诊。3.术后呼吸系统监测术后给予吸氧、持续心电监护，密切监测患者呼吸频率、指氧，注意患者有无咳痰，痰量，痰的颜色，有无呼吸困难，有无发绀表现，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并发症。如有异常，及时复查血气分析、痰培养、肺部CT、双下肢静脉超声、D二聚体，请老年病科会诊。4.术后消化系统监测术后监测患者生命体征，术后复查便常规，连续三日复查血常规，注意患者有无呕血、便血及结膜、口唇苍白、头晕、乏力等消化道出血表现。如有异常，及时复查胃镜、肠镜，请消化内科会诊。5.术后肾功能功能监测术后当日继续给予补液水化护肾治疗。术后需监测尿液颜色及每小时尿量，连续三日复查肾功能、离子、尿常规，注意有无肾损伤、电解质紊乱。如有异常请肾内科会诊，必要时行血液透析治疗。【并发症与预防】（1）穿刺部位皮下瘀斑、血肿、出血（术后穿刺点缝合及压迫止血需确切有效，术后需连续三日监测血常规、生化、凝血实验，注意监测血红蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原时间、纤维蛋白原。（2）假性动脉瘤（穿刺点过低压迫不当,小于3厘米观察,否则压迫或瘤腔内注入凝血酶，或行手术治疗）。（3）腹膜后血肿，穿刺点过高，术中穿刺时需精确定位，穿刺点位于股骨头中下1/3。（4）动静脉瘘（术中穿刺仔细操作，注意鉴别动静脉），迷走反射（术中操作轻柔，避免剧烈刺激、压迫血管），血栓、栓塞（术中全身肝素化，并每小时追加肝素）。（5）术后需密切监测双下肢皮温、皮色、运动及感觉功能，术后当日复查双下肢动脉多普勒超声，监测双下肢动脉情况，必要时复查腹主动脉CTA、下肢动脉CTA或复查血管造影（警惕动脉栓塞、动脉血栓、动脉夹层等并发症）。（6）血管破裂：植入覆膜支架或外科修补。动脉穿孔：小者可压迫自行闭合，大者覆膜支架或外科处理；动脉血栓形成、动脉栓塞、夹层：溶栓、取栓、球囊扩张成形、支架置入。（7）支架移位、断裂：必要时外科手术。（8）术中注意无菌操作，预防植入物感染。（9）内漏（I型或III型内漏术中即刻修补，球囊扩张或植入额外的腔内移植物，严重时中转开放手术；II型内漏随访观察，持续增大者二期手术）。（10）造影剂肾病（介入手术：术前评估肾功能，避免应用肾毒性药物、水化，术中造影剂稀