医院培训课件：《各科临床输血特点》

各科临床输血要点——输血科

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内科输血

指引要点外科输血妇产科输血儿科输血3指引要点

内科输血

慢性贫血代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状）重点针对病因治疗，不轻易输血。

严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状）除病因治疗外，多数需要输血治疗。

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输血原则

不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主；有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷。输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。输血指征

Hb<60g/L伴有明显贫血症状者；贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇。5输血方法

贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂；最好采用小量多次输血，先输1~2U红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输1~2U；6应根据病情选择适当红细胞制品，如：有输血引起的发热病史者选用少白的悬浮红细胞。需要反复多次输血者也宜选用本制品；有输血引起的过敏反应者应选用洗涤红细胞；有肝肾功能障碍者也应选用洗涤红细胞。7输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算：成人一般输注2U悬浮红细胞约升高Hb10g/L，3U洗涤红细胞约升高Hb10g/L（洗涤损伤部分红细胞）。

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急性贫血﹙多数为消化道出血﹚在用晶体液或并用胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。失血量<20%血容量，Hb>100g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血；失血量>20%血容量，Hb<100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞。

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原发性血小板减少性紫癜（ITP）血小板输注不是主要治疗手段，首选肾上腺皮质激素、静脉注射的免疫球蛋白和脾切除治疗。血小板输注虽能控制威胁患者生命的出血，但不能预防出血。因为患者体内有抗血小板自身抗体，输入的血小板很快被破坏，故不轻易给ITP患者输血小板。10血小板输注指征：怀疑有中枢神经系统出血者；血小板数<20×109/L伴有危及生命的出血者；脾切除术前或术中有严重出血者。血小板输注剂量要适当加大（机采血小板可输2个治疗剂量）。有人认为输注血小板之前先输入单一剂量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使输入的血小板寿命延长。11

血友病

甲型血友病的替代治疗：冷沉淀适用于儿童和成人轻型患者，常规剂量为2单位/10kg体重；凝血因子Ⅷ浓缩剂（按药物说明书使用）。12乙型血友病替代治疗：凝血酶原复合物（按药物说明书使用）；凝血因子Ⅸ浓缩剂（按药物说明书使用）；新鲜冰冻血浆（FFP）适用于轻型患者，15～20ml/kg可提高血中因子Ⅸ活性水平5%～10%。13

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）FFP输注30ml/(kg.d)，制备冷沉淀后的血浆（冷上清）比FFP疗效好。血浆输注后48h无效可作血浆置换疗法。血浆置换通常每次置换量为35~40ml/kg，隔日1次，直到病情缓解。血小板输注可促进血栓形成，应避免应用。14弥漫性血管内凝血（DIC）

PT或APTT延长，患者正在出血：用7d之内的悬浮红细胞替代红细胞的丢失；输注FFP15ml/kg，必要时重复使用。纤维蛋白原<1.0g/L输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂；血小板计数<50×109/L输注机采血小板2个治疗剂量；15肝素应用指征各家报道不一。国外学者认为原发病因治疗4h后仍有明显的血管内凝血征象就有使用肝素的指征。国内学者认为：原发病因及时去除或疾病本身是自限性的，不必应用或短期应用肝素；需要手术去除病因时可短期应用肝素；16DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多发性栓塞征象或顽固性休克常规治疗效果不明显时也可试用肝素。普通肝素的常规使用剂量为（0.5~1）mg/kg，静脉滴入，每4~6h一次。目前倾向于应用低分子量肝素（见产科DIC）。17外科输血

急性失血扩容治疗

首批晶体液扩容，用量为失血量的3倍（含钠的液体均为晶体液）；人造胶体液扩容，包括右旋糖酐、羟乙基淀和明胶制剂三类。失血量>30%血容量，需要加用胶体液。晶与胶的比例为3:1。18

输血指征

围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb<100g/L需要输血；无心肺疾患年轻的患者，Hb<70g/L才需要输血。

19急性失血输血：失血量<20%血容量，Hb>100g/L只需输液，不必输血；失血量>20%血容量，Hb<70g/L需要输悬浮红细胞；严重创伤合并感染，代谢率增高和氧耗量增加，应积极输注红细胞，使Hb达100~120g/L可降低死亡率。

20大量输血（24h内输血量≥自身血容量或3h内失血量超过血容量的50％）时病理性出血（渗血）常见原因：低体温（体温<35℃，最常见，最易被忽视）；持续性低血压和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少）诱发DIC；肝病；稀释性血小板减少；稀释性凝血因子减少。21伤口弥漫性渗血应分析原因，针对病因治疗。如血小板计数<50×109/L应输血小板，PT或APTT>正常对照1.5倍应输FFP（10~15ml/kg）。如术中出现不可控制渗血，输注血小板或FFP可以不受上述实验室指标的限制。22

创伤

迅速建立两条较粗的的静脉通路，同时取血标本留作血型鉴定及交叉配血试验;大量外出血要对出血部分采用直接压力控制；23立即输注晶体液20~30ml/kg进行液体复苏。复苏后可能出现以下3种情况：快速改善：说明失血量<20%自身血容量；缓慢输液，维持量；不需要输血，配血备用；定期再评估。24暂时改善：说明失血量达血容量的20%~40%或仍有活动性出血；快速输液；开始输血，悬浮红细胞为主；详细检查并早期手术。25无改善：失血量>40%血容量或有活动性出血；继续快速输液；紧急输悬浮红细胞或全血；立即手术。创伤患者出血的最终处理是手术，应在患者到达后的1h内开始。续创伤凝血病(应用TEG能早期发现)在创伤早期就发生，与低体温、酸中毒构成致死性“三联征”.提倡早期使用新鲜冰冻血浆和血小板,目前有两个常用方案:一是红细胞、FFP和血小板按1:1:1输注(450ml全血制备);二是红细胞、FFP和血小板按6:4:1输注(单采血小板).2627

烧伤

最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。烧伤早期应用血制品应持审慎态度，原因是患者有血液浓缩和血粘度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注。风28贫血原因短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重；随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血，血流经烧伤的组织和焦痂进一步发生溶血；清创和植皮手术后更换敷料引起血液流失；烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。29减少失血的措施限制每次切痂和植皮的范围；肢体清创和植皮使用止血带；使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血；手术时失血的回收；手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血障碍。30输血指征无心肺疾患的烧伤患者多数不需要输血；Hb<70g/L伴有供氧不足的征象时才考虑输血；输血以红细胞为主，不必使用全血；血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应，用于复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。国内改变这一观点尚须时日。31白蛋白的应用：烧伤24h后适当输注白蛋白可减少晶体液用量。白蛋白只能用于补充血浆蛋白，不能用于补充“营养”。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾引起争论，至今未定论。32

妇产科输血

妊娠合并慢性贫血常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血，因为输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响；输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主；妊娠期代偿性血容量增高，有输血指征者只能输红细胞，不应输全血。33

输血指征妊娠<36周，Hb<50g/L不伴任何症状应输红细胞。Hb50~70g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输红细胞；妊娠>36周，Hb<60g/L不伴任何症状应输红细胞。Hb60~80g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输红细胞。34产科出血

扩容治疗估计失血量在1000ml以上（约占产科出血患者的4%）应迅速开放2条静脉通路，在抽血做交叉配血的同时快速（45min内）输入平衡盐液2000ml，既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）；35失血量<20%血容量，只需快速输入晶体液（含钠液）；失血量>20%血容量，低血压时间长，输入晶体液和人造胶体液；扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量>0.5ml/(kg.h)则应减慢输液速度，否则应加快输液速度。36输血治疗

产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血；红细胞输注：Hb<70g/L应输红细胞。如情况紧急，在交叉配血完成前，先输抗体筛选阴性的O型红细胞或同型红细胞，Rh(D)阴性妇女且有生育能力的使用Rh(D)阴性O型红细胞；37FFP输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需输注FFP（凝血功能障碍除外）。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板计数<（20~50）×109/L，临床有明显出血症状可输血小板。产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板计数仅供参考，是否需要输注血小板应以临床出血症状而定。冷沉淀输注：较少应用，除非合并有DIC者。38产科DIC

病因治疗（最为重要）娩出胎儿和胎盘；如有迹象表明子宫内有残留或坏死组织时，排空子宫；给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩；在多数情况下，去除宫腔内容物，补充有效循环血量，DIC多能迅速好转；必要时尽早考虑子宫切除术。39输血治疗对于许多产科出血病例，应用平衡盐溶液维持血容量，使患者的血液不再处于高凝状态，可预防DIC的发生；Hb<70g/L应尽可能输注保存7d之内的红细胞；40如出血不能控制或广泛渗血，血小板计数<50×109/L，纤维蛋白原<0.8g/L，PT或APTT>正常对照1.5倍，立即用血制品作替代治疗，为去除病因赢得宝贵的时间。续常用血制品为：FFP15ml/kg；冷沉淀2U/10kg；浓缩血小板2个治疗量。42肝素的应用

倾向于不用（高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外），理由是：多数产科DIC病因明确且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆转；临床上所见DIC多为消耗性低凝期或继发性纤溶亢进期，初发性高凝期持续时间较短，不易发现；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；43肝素的抗凝血酶作用依赖AT-Ⅲ，如果血循环中AT-Ⅲ水平较低，肝素的抗凝效果有限；如果要用肝素则应与AT-Ⅲ浓缩剂合用，遗憾的是我国目前尚无该制品供应；近年报道低分子量肝素对AT-Ⅲ依赖性较少，可以试用，剂量为75~150IU/(kg.d)，每天给药1次，连用3~5d。为阻止体内凝血因子进一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、静脉注射用潘生丁等。44

自身输血

异位妊娠（宫外孕）的自身输血《临床输血技术规范》附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必须采用合格的设备。传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用6层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自身输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之。除了要征得患者家属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性。45采用传统方法回收血液的注意事项是：停经不超过3个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者才可回输；出血在24h之内，血液新鲜，无严重溶血者才可回输;患者的体温不超过38℃才可回输；未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者才可回输；回输的血液不得超过1.5L，否则会增加风险。46

产科自身输血适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇；一般在妊娠35~37周时贮备自身血液，分娩（剖宫产）时回输；实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响。47

儿科输血再生障碍性贫血（再障）Hb<60g/L，对贫血耐受性差可输红细胞；血小板<20×109/L伴严重出血应输血小板；中性粒细胞<0.5×109/L伴有感染注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF），不输浓缩白（粒）细胞。48

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症在某些诱发因素作用下，患儿发生急性血管内溶血（贫血、黄疸及血红蛋白尿）。治疗原则去除病因、补充血容量、碱化尿液等。输血Hb70~90g/L有血红蛋白尿应输红细胞；Hb<70g/L，无论有无血红蛋白尿都应输红细胞；应输入G-6PD正常者血液，防止2次溶血。49地中海贫血

造血干细胞移植是治疗本病的唯一有效措施。轻型者不需输血，重型者依赖输红细胞维持生命，最好从第一次输血起就选用少白细胞的红细胞。50

输血方法

低量输血：间歇输红细胞使Hb维持在60~70g/L的“安全”水平，摆脱近期死亡威胁；高量输血：通过输红细胞使Hb最低达到90~100g/L，不是单纯为了减轻贫血症状，而是使患者的生长发育接近正常；51超高量输血：通过输血使Hb维持在正常水平，由于极大地增加了输血量，现已很少使用；目前倾向于“中等量输血方案”：维持Hb在90~100g/L，每4周输注约10ml

/Kg的红细胞.为避免长期输血发生血色病，当血清铁>1000µg/L时需要用去铁胺或去铁酮治疗，最好用地拉罗司治疗。52自身免疫性溶血性贫血病因是患者体内产生了自身抗体，使红细胞破坏增速的一种获得性溶血性贫血；本病首选肾上腺皮质激素治疗，不轻易输血；53输血

病情稳定，即使Hb在40g/L左右原则上不输血。因为患者的自身抗体能使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血；输入相对大量的红细胞，自身抗体可使输入的红细胞严重破坏，导致输血无效或溶血危象；54Hb<40g/L并在安静状态下有明显贫血症状者才考虑输血。出现嗜睡、反应迟钝、精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者应立即输血；输血前应用肾上腺皮质激素，1次输血量不宜太大，输血速度宜慢，病情垂危或年幼者输血速度为1ml/(kg.h)；55

当患者的ABO定型发生困难时，可用温盐水洗涤红细胞后再定型，如仍有凝集现象可将洗涤后的红细胞在45℃水溶中放散数分钟，再用温盐水洗涤数次后重新定型；如果ABO血型一时难以确定，病情又十分危及，需要紧急输血挽救患者生命时，可输O型洗涤红细胞或O型悬浮红细胞（洗涤需花费时间，紧急输血不能等待洗涤）；56在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液做配合性试验，采用患者血清与献血者红细胞反应最弱的红细胞输注；患者取血样1次仅作1次配血用。57

新生儿溶血病

本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病；ABO血型不合（占2/3上以上）患儿母亲常为O型，患儿为A型（50%）或B型（35%）；Rh血型不合患儿母亲多为Rh（D）阴性，患儿为Rh(D)阳性。理论上母亲为Rh(D)阳性也可发生Rh溶血病，原因是Rh血型系统除D抗原外，还有