医院课件：《手术患者评估与术前讨论制度培训》

手术患者评估与术前讨论制度培训

目的

手术患者术前评估与术前讨论的目的是为了保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，降低患者发生术后并发症的风险，是保障医疗安全、提高我院手术质量的重要手段。一、手术患者评估：

（一）手术患者都应进行手术风险评估；

（二）医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

一、手术患者评估：

（三）术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字；

手术风险评估分级为2分时，需在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，需上报医务部备案，进行院内讨论后方可开展手术。

一、手术患者评估：

（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（五）手术风险评估填写内容及流程：手术医生、麻醉医师、巡回护士按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名，由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

一、手术患者评估：评估内容：

1.手术切口清洁程度。

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）Ⅳ类手术切口（污染手术）。

一、手术患者评估：评估内容：

2.患者年龄：手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组：

≤70岁；

＞70岁

一、手术患者评估：评估内容：

3.基础疾病：手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组：1）无基础疾病及一般基础疾病（无脏器功能障碍）组；

2）有严重基础疾病组：

严重基础疾病：3级高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功能衰竭、有并发症的糖尿病、COPD、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒中、恶性肿瘤、尿崩症。（注：有多种严重基础疾病者则累计计分）。

一、手术患者评估：评估内容：

4.麻醉分级（ASA分级）。

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级:

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术的患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。

一、手术患者评估：评估内容：5.手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：1）手术在标准时间内完成组；2）手术超过标准时间完成组。

一、手术患者评估：评估内容：6.手术类别由经管医师在相应“□”打“√”。

7.随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由经管医生在相应“□”打“√”。

术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估

手术风险评估流程

评估流程及内容二、术前讨论：

术前讨论是对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

二、术前讨论：

术前讨论的形式：（一）科内术前讨论由主管医师提出，科主任或副主任主持。（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由科主任主持召开，相关学科主治医师及以上职称医师参加，共同确定手术方案。

二、术前讨论：

术前讨论的范围：除了以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术患者均应实施术前讨论（急诊手术只能是绿色通道病种需紧急抢救，且是从门诊或急诊直接进手术室抢救的手术），术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、全科讨论和多学科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围。

二、术前讨论：

术前讨论的范围：（一）手术组讨论：一级手术为主，以参加手术的医生为单位讨论（局麻手术除外）。得出结论后经科主任或带组组长同意后方可实行，讨论在术前由主刀医师主持进行。

（二）医疗组讨论：二级手术且技术成熟、风险相对可控的手术为主，以医疗组为单位讨论，讨论在术前一天进行。参加讨论的需有组内全体医生，主管护士，由组长或科主任负责主持。

二、术前讨论：

术前讨论的范围：（三）全科讨论：三、四级手术、新开展手术、风险高的手术、疑难危重患者手术、难度大的手术为主，讨论在术前一天进行。参加人员需有全科室医生、科室护士长、责任护士参加，必要时可请麻醉科及相关科室人员参加，由科主任负责主持。（四）多学科讨论：以病情疑难复杂且需要多科共同协作者、术前风险评估等级较高者，讨论在术前1-2天进行。参加人员：由提请讨论的科室主任主持，患者所在科室医疗及护理人员、相关科室主治医师以上专科医师、麻醉医师均应参与讨论（特殊情况需医务部参与），并在讨论后由管床医生及时将讨论结果记录于病程中。

二、术前讨论：

术前讨论的程序：（一）手术组讨论：由经治医师提出，主刀医师主持，参加术前讨论人员，应认真检查患者情况，详细分析病情及辅助检查资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。在术前一天查房中对讨论结果进行记录，并将讨论意见上报组长或科主任同意后方可执行。

二、术前讨论：

术前讨论的程序：

（二）医疗组讨论：由经治医师提出，组长或科主任负责主持，参加术前讨论人员，经认真检查患者情况后，围绕诊断及依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项、手术可能发生的危险、意外、并发症及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、麻醉方式选择、手术室配合要求、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后注意事项及护理要求，患者及家属期望值与要求等进行讨论，检查术前各项准备工作完成情况，确定手术者和助手。并在病历中对讨论结果进行详细记录，并请上级医师审阅、签字。

二、术前讨论：

术前讨论的程序：

（三）全科讨论：1.经治医师应做好充分的术前讨论准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，由科主任主持。2.参加术前讨论人员，经认真检查患者情况后，围绕诊断及依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项、手术可能发生的危险、意外、并发症及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、麻醉方式选择、手术室配合要求、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后注意事项及护理要求，患者及家属期望值与要求等进行讨论，检查术前各项准备工作完成情况，确定手术者和助手。并在病历中对讨论结果进行详细记录，并请上级医师审阅、签字。3.夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、手术风险以及应对措施。

二、术前讨论：

术前讨论的程序：

（三）多学科讨论：1.术前1-2天，主管科室向医务部递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务部审批同意后，由医务部通知相关科室医师参加术前讨论。2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医疗护理人员、被邀请科室主治以上医师、麻醉医师。3．经治医师汇报病例，上级医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及采取措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于术前讨论记录中，请上级医师审阅、签字。若系疑难危重病例还需记录于《疑难病例讨论记录本》中。4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室参与讨论，若系非正常工作日可请总值班人员予以协调。

二、术前讨论：

术前讨论要求：（一）术前至少一天完成术前讨论并及时完成术前讨论记录，讨论记录由主持人审签。（二）讨论前，经治医师应做好充分的术前讨论准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。（三）经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。

二、术前讨论：

术前讨论要求：（四）讨论内容包括：进一步明确诊断及依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及防范措施；必要的药品器械和设备的准备；麻醉方式选择；手术室配合要求；并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后注意事项及护理要求，患者及家属期望值与要求等，检查术前各项准备工作完成情况；确定手术者和助手。

（五）主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务部审核批准。

二、术前讨论：

术前讨论要求：（六）经治医师将讨论内容及时详细记载于术前讨论记录中，并请上级医师审阅、签字。（七）夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、风险及采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。

二、术前讨论：

患者病情交代问题：（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主