第三章 护理程序

第三章护理程序请回答以下问题请问：以下病案中各采取的那种水平的预防措施？1、流感期间，尽量避免去公共场所。2、每年定期做健康体检。3、婴儿出生注射乙肝疫苗。4、张某确诊为胃癌早期，但他积极配合医生行胃大部切除术？5、王某糖尿病患者，她严格遵医嘱服药，控制饮食，加强锻炼，血糖稳定在正常范围。6、李某，骨折术后进行康复训练。一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防第一节概述第三节护理诊断第二节护理评估第四节护理计划第五节护理实施

第六节护理评价一、护理程序的概念三、护理程序的意义二、护理程序的发展背景四、护理程序的步骤一、护理程序的概念

护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的，具有决策和反馈功能的过程。护理活动中一个连续的工作过程，是一种科学的确认问题和系统解决问题的工作方法。第一节概述二、护理程序的发展背景

1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（HallLH）第一次描述了护理是一个程序过程。

1961年奥兰多（OrlandIJ）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词。1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部权威性的《护理程序》教科书，将护理程序发展成四个步骤，即评估、计划、实施、评价。

1973年美国护士诊断协会出版了《护理实践的标准》，将护理程序由以往的四个步骤发展成为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。评估—计划—评价评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的步骤护理程序由评估护理对象的健康状况、确认护理诊断、制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果五个步骤组成。护理程序是一个持续循环的过程，各步骤相互关联，具有交叉运用的特性。

评估

诊断

计划

实施

评价

三、护理程序的意义1、对护理对象的影响与作用2、对护理专业的影响与作用3、对护理人员的影响与作用

使病人享受高水平的护理服务使病人保持良好的情绪促进护理专业发展推动护理教育改革提高护理管理水平明确护士角色提高护士能力(护理后的状况）(评估:护理前的情况）护理转换输入（诊断、计划、实施）输出1.未达预期结果、需修订程序评价2.已达预期结果、程序终止系统论构成了护理程序的基本理论框架四、护理程序的步骤评估诊断实施计划评价1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料1.确定护理诊断2.规范陈述1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划一、收集资料三、整理资料二、核实资料四、分析资料第二节护理评估五、记录资料

护理评估是有组织地、系统地收集护理对象有关健康方面的资料，并对资料的价值进行判断的过程。

资料是否全面、正确将直接影响护理诊断和护理计划的准确性，继而影响护理目标的实现程度。因此，评估是护理程序最基础的步骤。1.为做出正确的护理诊断提供依据。2.为制定护理计划提供依据。3.为评价护理效果提供依据。4.为护理科研积累资料。一、收集资料（一）搜集资料的目的一、收集资料（二）资料的内容1.一般资料：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。2.现在健康状况：包括本次患病情况、目前主要健康问题、日常生活型态等。

3.既往健康状况：包括既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、传染病史、用药史、有无特殊嗜好等。4.家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史。一、收集资料（二）资料的内容5.护理体检结果：包括生命体征、意识状态、营养状况、身体各系统的阳性体征等。6.近期实验室及其他检查的结果。7.目前治疗和用药情况。8.心理状况：包括对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，护理对象的人格类型、应对能力等。9.社会情况：包括护理对象在家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况、社会支持系统状况等。一、收集资料（三）收集资料的方法通过观察、交谈、身体评估及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。

观察法：是护士运用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获取资料的方法。

交谈法：

1）交谈方式

2）提问方式

3）注意事项

有正式交谈和非正式交谈两种。

正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈；非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈。

提问方式有开放式与封闭式两种。开放式提问：提出一个开放四问题，引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；封闭式提问：提出的问题有答案选项，让患者从给出的答案中选择符合自己的答案。①选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。②说明交谈的目的及需要的时间。③引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。④避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。③护理体检

是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。④查阅资料

查阅护理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果及医疗护理文献等。

一、收集资料（四）资料的类型1.主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。2.客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。考点请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀面色苍白T：39℃睡不好觉肢体麻木胸闷我胸口闷头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味解稀便每日2次，伴下腹胀痛血压120/80mmhg我担心病治不好主观主观主观主观主观主观主观客观客观客观客观一、收集资料（五）资料的来源1.护理对象是资料的主要来源。2.与护理对象相关的人员。3.其他健康保健人员。4.护理对象的病历及各种检查报告。护考链接B护考链接B评估的根本目的是（

）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据护考链接A护考链接A二、核实资料（一）核实主观资料（二）澄清含糊的资料

三、整理资料（一）按马斯洛的需要层次论分类（二）按Gordon的健康型态分类（三）按北美护理诊断协会的人类反应型态分类（一）按马斯洛的需要层次论分类

自我实现的需要尊重的需要

爱与归属的需要安全的需要生理的需要马斯洛人类基本需要层次论示意图请判断以上资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人（二）按Gordon的健康型态分类健康感知-健康管理型态、营养代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感受型态、角色-关系型态、自我感受-自我概念型态、性-生殖型态、应对-压力耐受型态、价值-信念型态（三）按北美护理诊断协会的人类反应型态分类

健康促进、营养、排泄、活动/休息、感知/认知、自我感知、角色关系、性/生殖、应对/压力耐受、生命准则、安全/防御、舒适、成长/发展。四、分析资料1.检查有无遗漏2.找出异常3.评估危险因素五、记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，并加引号记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两护理程序的第一步“评估”进行的时间是A.病人入院时B.病人出院时C.从病人入院到出院全过程D.病人入院及出院时E.遵照医生的医嘱护考链接C护理程序的基础是A.评估B.诊断C.计划D.实施E.评价护考链接A一、护理诊断的概念三、护理诊断的组成二、护理诊断的类型四、护理诊断的陈述第三节护理诊断五、合作性问题—潜在并发症六、护理诊断和医疗诊断的区别七、书写护理诊断的注意事项一、护理诊断的概念

1990年北美护理诊断协会（NANDA）提出并通过了护理诊断的概念：护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的临床判断。是护士为达到预期选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。二、护理诊断的类型1.现存的护理诊断2.危险的护理诊断3.健康的护理诊断类型1.现存的护理诊断指患者目前已存在的健康问题。如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧2.潜在的护理诊断（有---危险的）目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险3.健康的护理诊断是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效三、护理诊断的组成【名称】体温过高【定义】个体的体温升高至的正常体温范围以上的状态。【诊断依据】

主要依据：体温高于正常范围。次要依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。【相关因素】暴露在热的环境中、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水等。【名称】高于机体需要量。【定义】个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态。【诊断依据】

主要依据：体重超过正常的20%；三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；次要依据：行动缓慢。【相关因素】

静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。三、护理诊断的组成1.名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性描述分三类现存的/有---危险的（潜在的）/健康的体温过高/有皮肤受损的危险/母乳喂养有效2.定义是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别如：便秘指正常排便次数减少，伴有排便困难或排便不畅以及排便干、硬等。如：感知性便秘指个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和使用栓剂以保证每天排便一次。3.诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准，症状/体征/病史/危险因素主要依据做出某一护理诊断时通常需要存在的依据。次要依据对做出护理诊断有支持作用，但不一定每次必须具备的依据如：营养失调：高于机体需要量

诊断依据:

*体重超过正常的20%；

*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；

*静坐的生活方式；集中在晚上进食；

*病人陈述的不良的饮食习惯4.相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的 健康的 有---危险的相关因素危险因素相关因素可来自于：疾病发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关一个护理诊断可有多个相关因素，如：睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄四、护理诊断的陈述三部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法1.三部分陈述法PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热；与肺部感染有关气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa：与阻塞性肺气肿有关PSE2.二部分陈述法PE公式用于“有---危险”的护理诊断如：有感染的危险：与营养不良有关。PE3.一部分陈述法P公式用于“健康的”护理诊断如：母乳喂养有效。五、合作性问题—潜在并发症概述：1983年LyndaCarpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症。

合作性问题的陈述方式：

潜在并发症：×××

如：潜在并发症：出血也可简写为PC：×××如:PC：电解质紊乱

区别点护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理诊断与合作性问题的区别区别点护理诊断医疗诊断临床判断对象护理对象对健康问题/生命过程问题的反应对病人病理生理变化的一种临床判断描述问题描述个体对健康问题的反应描述一种疾病问题状态现存的或潜在的多是现存的决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行适用对象个体、家庭、社区个体数量可同时有多个一个疾病一个诊断稳定性随护理对象反应的变化而不断变化一般在疾病中保持不变陈述方式PSE公式特定的疾病名称或专有名词六、护理诊断与医疗诊断的区别七、书写护理诊断时的注意事项1、尽量使用统一的护理诊断名称2、相关因素陈述用“与---有关”的方式，相关因素应尽量具体而明确如：清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关(×)与痰液粘稠有关(

)3、贯彻整体护理观4、知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏---方面的知识如：知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识5、避免将临床表现误做为相关因素

如：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关(×)6、护理诊断要避免引起法律纠纷

如：皮肤完整受损：与护士未及时给病人翻身有关。（1—3题共用题干）余某，男，73岁。因慢性支气管炎急性发作而住院，主诉咳嗽无力，痰液粘稠不易咳出。查体：精神萎靡，皮肤干燥，体温38.9℃，肺部听诊可闻及干、湿罗音。1、下列属于主观资料的是A.皮肤干燥B.痰液粘稠C.体温38.9℃D.咳嗽无力E.肺部干、湿罗音C护考链接2、陈述正确的护理诊断是A.清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液粘稠有关B.体温过高：体温38.9℃，呼吸道炎症导致C.活动无耐力：因呼吸道炎症、氧供应减少引起D.知识缺乏E.组织灌注量不足：与发热、皮肤干燥有关3、针对你确定的护理诊断，预期目标是A.病人3天内体温下降B.病人3天内自行咳出痰液C.指导病人叙述有关呼吸道疾病的预防保健知识D.患病期间得到良好的休息，体力得以恢复E.遵医嘱静脉输液，增加病人组织灌注AB护考链接4.贫血常见的护理诊断是（）A.组织完整性受损B.活动无耐力C.组织灌流量改变D.心输出量减少E.有体液不足的危险护考链接C5.护理诊断的内容是针对A.病人的疾病B.病人疾病的病理过程C.病人疾病现存的病理过程D.病人疾病潜在的病理过程E.病人对疾病的生理、心理和行为反应护考链接E6.下列不属于护理诊断的是A.清理呼吸道无效B.有感染的危险C.低效性呼吸型态D.急性胃肠炎E.缺乏娱乐活动护考链接D7.“体温过高”这一护理诊断的必要依据是A.皮肤潮红B.呼吸频率增快C.脉搏频率增快D.体温升高E.食欲下降护考链接D8.下列护理诊断的叙述，不正确的是A.有体液不足的危险：与腹泻有关B.活动无耐力：与肝炎有关C.睡眠形态紊乱：与环境改变有关D.有感染的危险：与服用免疫抑制剂有关E.恐惧：与缺乏疾病相关知识有关护考链接B9.下列属于合作性问题的是A.体温过高：与肺部感染有关B.潜在并发症：心排出量减少C.便秘：与活动减少有关D.清理呼吸道无效：与无力咳嗽有关E.皮肤完整性受损：与长期卧床有关护考链接B10.关于护理诊断排序的描述，错误的是A.首先解决危及护理对象生命的问题B.先解决低层次需要，后解决高层次需要C.可考虑优先解决护理对象认为最为迫切的问题D.护理诊断的先后顺序是固定不变的E.在有些情况下，可优先解决潜在的护理问题护考链接D11.张某，男，67岁。因肺气肿入院治疗，评估病人见面色发绀、呼吸困难，有30年吸烟史，护士应首先实施的护理措施是A.热情接待，做好入院介绍B.全面收集资料，进行评估C.为病人进行氧气吸入D.书写护理计划E.进行戒烟的健康教育护考链接C护考链接D一、护理诊断的排序三、制定护理措施二、设定预期目标四、书写护理计划第四节护理计划一、护理诊断的排序概述：1983年LyndaCarpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症。

一、护理诊断的排序（一）排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：

首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在（清理呼吸道无效、心排血量减少）。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化（语言沟通障碍、躯体移动障碍）次优问题：非此次发病的反应的问题（角色冲突、知识缺乏）举例：清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量举例：知识缺乏有体液不足的危险躯体移动障碍疼痛一、护理诊断的排序（二）排序原则

优先解决危及病人生命的问题按Maslow需要层次论排序，优先解决生理需要排序时应考虑病人的需求次序不是固定不变的

疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤确定护理诊断时要预计可能会发生的问题 潜在并发症：出血目前未出现的问题并非不重要--潜在并发症：出血--有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上排序时的注意事项二、设定预期目标（一）目标的种类

目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准短期目标：在相一周内要达到的目标（一般为几小时或几天）。长期目标：需要相对较长时间才能实现的目标。（一般在一周以上或更长）举例行为--知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素功能--活动无耐力：与病后长期卧床有关

目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知--知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------情感（感觉）--焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻--疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时间缩短出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无褥疮评价时间主语谓语行为标准主语+谓语+行为标准+状语

3日内病人拄拐杖行走50米

评价时间主语条件状语谓语行为标准二、设定预期目标（二）目标的陈述方式

(三)确定预期目标的注意事项1、主语是病人，而非护士，目标不是护理行动本身，不是护理措施如：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解(×) 用药2h后，病人自诉疼痛减轻

出院前教产妇给新生儿洗澡(×) 出院前产妇能够给新生儿洗澡2、目标应有明确针对性，即来自一个护理诊断，但一个护理诊断可有多个目标如：便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次（三）确定预期目标的注意事项3、一个目标中只能出现一个行为动词如：2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml(×)4、目标应具体、可观察、可测量、可评价，避免用含糊不清的词句如：2天后病人食欲好转(×)5、目标应是可以通过护理措施达到的

如：体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常(×) 发热期间病人主诉舒适感增加6、目标应切实可行，且在病人能力可及的范围内7、一个长期目标可由若干个短期目标共同完成长：7天后能够自我护理人工肛门短：

1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性

1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助

5天后病人在护士协助下完成假肛的护理

7天后病人能够自己护理假肛关于“潜在并发症”的目标--护士任务：监测并发症的发生--格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理--潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（×）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救

（

）三、制定护理措施是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法（一）护理措施的类型--依赖性的：来自于医嘱的措施（用药）--相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作（康复理疗）--独立性的：护士（压疮预防）独立提出和采取的独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划三、制定护理措施（三）制定护理措施的注意事项1、应具有科学依据2、应具有针对性3、应切实可行--病人/护士/医院设备4、应具有可操作性，应针对目标和相关因素--睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关--清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关5、应保证服务对象的安全6、鼓励服务对象参与护理措施的制定订四、书写护理计划制定护理计划时主要应针对A.护理诊断B.医疗诊断C.检查结果D.既往史E.现病史护考链接A护理记录单的常用记录格式是A.PIOB.PSC.PED.PISE.PSE护考链接A张某，女，74岁。胃大部分切除术后第3天，体温39.2℃。在护理病人的过程中，属于独立性护理措施的是A.遵医嘱给解热药B.静脉滴注抗生素C.检查血常规D.用温水给病人擦浴E.通知营养科调整病人饮食护考链接D王某，女，31岁。测量体温39.8℃，护士即刻用乙醇为其进行全身擦浴。护士此行为属于执行A.非护理措施B.独立性护理措施C.合作性护理措施D.依赖性护理措施E.预防性护理措施护考链接B宋某，女，34岁。因急性宫颈炎入院治疗，入院后遵医嘱给予对症抗炎输液治疗，护士执行输液医嘱属于A.非护理措施B.独立性护理措施C