急诊医学-休克的病因及诊疗

休克休克概念：各种致病因素→机体→有效循环血量↓→组织灌流↓→细胞代谢紊乱、功能损害为主要病理生理改变的危急综合征。按病因分类：低血容量性：失血、脱水、血浆丢失、创伤感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心脏手术等过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、外伤所致剧痛等病理生理：共同病理生理过程各类休克的共同病理生理基础是：有效循环血量骤减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害。正常微循环构成（三条通路）AV短路营养通路直捷通路病理生理：痉挛期

休克因素→有效循环血量↓血压不足组织灌注不足交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑+肾素微血管痉挛、收缩外阻力↑→AV短路开放、直捷通路开放回心血量↑→保证重要器官血运微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→代谢产物↑→酸积蓄前紧后紧、灌少流少病理生理：扩张期微循环缺血→组织细胞缺血缺氧cap前括约肌舒张、V端仍关闭微循环内瘀血→瘀血性缺氧cap内静水压↑、cap通透性↑→血浆外渗血液浓缩→回心血量↓、血容量↓血压↓→重要器官灌注不足前松后紧、灌多流少局部酸性产物堆积↑+组胺等舒血管物质↑病理生理：衰竭期血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢纤维蛋白沉积、血小板凝集DIC→微血栓形成消耗大量凝血因子→激活纤维蛋白溶解系统广泛性出血→组织细胞缺血坏死组织损害多器官功能受损麻痹扩张、不灌不流休克休克的临床表现分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克失代偿期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）休克的临床表现分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克失代偿期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）休克的临床表现分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克失代偿期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）

皮肤花斑，黏膜苍白或发绀5诱因1意识障碍2

脉搏>100次/分3

四肢湿冷46收缩压<90mmHg，脉压<30mmHg7诊断要点尿量减少或无尿休克休克的治疗原则ClicktoaddTitle1尽早除去病因1ClicktoaddTitle2迅速恢复有效循环血量2ClicktoaddTitle1纠正微循环障碍3ClicktoaddTitle2增强心肌功能4ClicktoaddTitle1恢复人体正常代谢5处理原发病及创伤体位─平卧或“Ｖ”型位保持呼吸道通畅、吸氧保持正常体温、保暖1.一般措施头躯干20~30º、下肢15~20º补液、输血、止血、手术抗生素、激素、切除病灶及引流病灶镇静、止痛、止血、包扎、固定停药、注射肾上腺素及抗过敏药

低血容量性感染性创伤性过敏性2.积极处理原发病（最根本措施）心源性治疗心脏疾病、抗心衰补液量（1）补充已丧失量+扩大的血管床容量。（2）具体根据CVP、血压、尿量的监测；临床表现.（1）晶体液：等渗盐水、乳酸钠林格液、复方氯化钠（2）胶体液：中分子右旋糖酐、706代血浆、全血或成分血（3）高渗液：7.5%的氯化钠、12%的右旋糖酐先晶后胶先浓后淡先快后慢先盐后糖见尿补钾补液种类补液原则3.补充血容量（液体复苏）1.补充血容量，改善灌注2.适度补碱，首选5％碳酸氢钠注射液3.宁酸勿碱4.纠正酸中毒收缩剂扩张剂强心药升压增强心肌收缩5.应用血管活性药物解除小血管痉挛晚期纤溶时用止血剂DIC阶段应用肝素6.治疗DIC改善微循环扩张血管改善微循环保护溶酶体增强心肌收缩力，增加心排力增进线粒体功能；防止白细胞疑集促进糖原异生，减轻酸中毒7.皮质激素的应用休克的抢救流程苯海拉明或异丙嗪氢化可的松或甲泼尼龙肾上腺素50-100ug