ICU专科护士培训班讲义 镇静止痛剂在ICU的应用教材

镇静与镇痛在ICU的应用马迎民

ICU对患者的影响因素

患者的呻吟呼救声监护仪器报警声抢救设备噪音忙碌的医护人员

一ICU镇静与镇痛的意义

恐惧焦虑ICU对患者的影响因素

病房环境的影响治疗措施的影响原发疾病的影响昼夜节律紊乱

一ICU镇静与镇痛的意义

睡眠匮乏ICU对患者的影响因素

原发疾病静脉导管尿管介入性操作气管插管气管切开吸痰

一ICU镇静与镇痛的意义

疼痛不适

ICU对患者的影响因素

低氧血症皮质醇、中枢兴奋剂过量低血糖心功能衰竭气管插管阻塞颅脑创伤麻醉后复苏

一ICU镇静与镇痛的意义

意识障碍恐惧焦虑疼痛不适睡眠匮乏意识障碍

二ICU患者的特殊生理反应

应激反应

三ICU患者的特殊生理变化

应激呼吸障碍循环障碍

膈肌运动障碍通气受限咳嗽反射减弱心排出量增加循环阻力增加心肌氧耗量增加

三ICU患者的特殊生理变化

应激代谢变化免疫功能分解代谢增强抑制妄想型精神异常精神状态急剧变化思维异常幻觉行为失控意识状态不断变化ElyEW.JAMA2001;286:2703-2710

四ICU患者的临床表现

发生率87%发生时间:入ICU第二天持续4.2±1.7天睡眠匮乏发生率:50%易发患者:高龄、酗酒者FrasterGL.Pharmacotherapy2000;20:75-82

四ICU患者的临床表现

戒断综合征

四ICU患者的临床表现

易患因素大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上酗酒、吸毒者应用安定、巴比妥类、吗啡类药物提高患者对医疗措施的耐受性改善睡眠降低应激反应促进患者病情稳定五ICU镇静与镇痛的应用原则镇静的适应症疼痛焦虑呼吸困难谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗

在机械通气中的应用提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性降低吸痰带来的影响防止患者自行拔出气管插管改善睡眠六ICU镇静与镇痛的应用目的

在机械通气中的应用提倡浅水平镇静辅助通气模式七ICU镇静与镇痛的应用策略患者自主控制呼吸减少人机对抗

在机械通气中的应用对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAP—APRV与CMV比较辅助通气模式八镇静与镇痛的应用效果气管插管时间缩短吗啡类药物应用减少结果RathgeberJ,EurJAneathesiol1997;14:576-582

在机械通气中的应用30例多发创伤研究结果应用BiPAP—APRV与PCV比较八镇静与镇痛的应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用结果PutensenC,AmJRespir

CritCareMed2001;164:43-49强调个体化镇静药物在体内的分布和清除存在个体差异个体疾病的种类和过程不同九ICU镇静的应用方法九ICU镇静的应用方法给药方法持续静脉给药：镇静程度易掌握效果确实药物蓄积戒断综合征医患交流障碍九ICU镇静的应用方法给药方法间断给药无药物蓄积易于医患交流可能缩短机械通气时间镇静水平不恒定影响药物体内分布和清除的因素脏器功能（肝、肾）贫血、低蛋白血症低血流量血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化药物之间的相互作用九ICU镇静的应用方法镇静的评估评分表格----Ramsay评分脑电监测----Bis监测仪九ICU镇静的应用方法九ICU镇静的应用方法Bis监测仪九ICU镇静的应用方法Bis监测仪与Ramsay评分比较九ICU镇静的应用方法Bis监测仪与SAS评分比较九ICU镇静的应用方法镇静剂的选择原则快速起效，停药后患者迅速恢复意识药物无蓄积，易于控制镇静水平无快速耐受性和戒断反应血流动力学稳定经济性好九ICU镇静的应用方法常用镇静剂的药理作用九ICU镇静的应用方法安定咪唑安定抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用九ICU镇静的应用方法使用方法首剂0.04~0.2mg/Kg，5~10min重复一次咪唑安定安定首剂0.05~0.1mg/Kg，5~15min重复一次维持0.1mg/Kg.h常用镇静剂的药理作用九ICU镇静的应用方法苯巴比妥类硫喷妥钠戊巴比妥钠起效快，降低颅压，增加脑血流。抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。常用镇静剂的药理作用九ICU镇静的应用方法氟哌利多轻中度镇静2~3min起效对呼吸循环影响小首剂1~2mg常用镇静剂的药理作用九ICU镇静的应用方法异丙酚目前在ICU广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度呼吸抑制首剂1~2mg/Kg维持1~3mg/Kg.h

镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长在ICU治疗时间无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征医患交流困难十ICU镇痛剂的应用方法疼痛传导路径

感觉脊髓骨骼肌下丘脑感觉皮层运动皮层

十ICU镇痛剂的应用方法疼痛产生的机理感觉神经元兴奋、释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉十ICU镇痛的应用方法客观评估指标

痛阈测定生理生化指标

十ICU镇痛的应用方法

生理生化指标潮气量由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低心率和血压各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐

心电图由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐

十ICU镇痛的应用方法主观评估指标(VisualAnalogueScale)十ICU镇痛的应用方法

十ICU镇痛的应用方法镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定常用镇痛剂的药理作用十ICU镇痛的应用方法阿片类药物镇痛效果确实呼吸抑制恶心、呕吐尿潴留便秘

吗啡镇痛作用部位（脑内）第三脑室尾端第四脑室头端丘脑尾核壳核苍白球十ICU镇痛的应用方法阿片类药物镇痛机制

与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等)的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(β-内啡肽、强啡肽)的作用。

十ICU镇痛的应用方法阿片类药物副作用

十ICU镇痛的应用方法平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛抑制消化分泌支气管收缩,可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留阿片类药物副作用十ICU镇痛的应用方法心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。

增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高阿片类药物副作用十ICU镇痛的应用方法呼吸系统抑制咳嗽中枢抑制咳嗽反射降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制呼吸治疗量呼吸频率减慢

中毒量呼吸衰竭死亡新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用

阿片类药物副作用十ICU镇痛的应用方法其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。

缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。常用镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼十ICU镇痛剂的应用方法

常用镇痛剂的药理作用十ICU镇痛剂的应用方法

药名等效剂量峰值时间持续时间

(mg)(min)(h)吗啡1020~303~4哌替定805~72~3芬太尼0.13~50.5~1舒芬太尼0.013~50.5~1

十ICU镇痛的应用方法药物剂量吗啡:首剂3~5mg，维持0.1mg/min。其他药物可根据吗啡剂量换算。PCA镇痛法(PersonalControlAnalgesia)可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛药的输入剂量。十ICU镇痛剂的应用方法十ICU镇痛剂的应用方法PCA镇痛法(PersonalControlAnalgesia)欧洲16国应用镇静、镇痛药情况十ICU镇痛剂的应用方法

欧洲16国应用镇静、镇痛药情况十ICU镇痛剂的应用方法

十ICU镇痛剂的应用方法

十ICU镇痛剂的应用方法

适应症气管插管创伤、大手术后肌振颤血管吻合修补术气管吻合术高颅压躁动患者在ICU中肌松剂不是必需的十一ICU肌松剂的应用方法

十一ICU肌松剂的应用方法

副作用心理效应—频死感抑制咳嗽反射长期或持续应用肌力恢复延迟肌无力、软瘫肌萎缩运动的传导十一ICU肌松剂的应用方法

常用肌松剂十一ICU肌松剂的应用方法

琥珀酰胆碱去极化肌松剂作用迅速（30~60秒）作用时间短（5~10min）可导致心动过缓甚至窦性停搏血钾升高、心律失常剂量1~2mg/Kgiv常用肌松剂十一ICU肌松剂的应用方法

药名