ICU专科护士培训班讲义 抗心律失常药物

常见心律失常及其处理解放军总医院心内科心脏的传导系统心脏激动的正常传导顺序及心电图表现常见房性心律失常心房扑动的发病机制AF的心电图特征各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。心房纤颤的发病机制Af的心电图特征各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。Ashman现象房扑与房颤的临床表现房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。预激合并房颤患者心电图显示B型预激综合征心电图示预激伴房颤

房颤演变为室颤

房扑与房颤的基础病因风心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特发性房扑与房颤病窦房扑与房颤的治疗房扑与房颤直流电转复预防血栓药物转复控制心室率急性发作处理慢性处理控制心室率西地兰艾斯洛尔倍他乐克5%葡萄糖10ml+西地兰0.2mg:IV生理盐水100ml艾斯洛尔400mg生理盐水100ml美托洛尔5mgVD60ml/H开始药物转复心律平胺碘酮西地兰依布利特5%葡萄糖20ml+可达龙150mg:10分钟内缓慢静脉注射5%葡萄糖250ml可达龙300mg心律平70mg:10分钟内缓慢静脉注射，效果不佳30分钟后可重复注射，最大剂量不超过210mgVD50ml/H(1mg/min)6小时后减至25ml/H(0.5mg/min)全天剂量小于1200mg窦性心律的维持胺碘酮心律平ARB+他汀类电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）房颤的电转复房颤的抗凝治疗房颤>48小时需给予抗凝治疗年龄大于65岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR（国际标准化比值）达到2.0-3.0年龄小于65岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林室上性心动过速阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路AVNRT

，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）AVRT折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的90%。

AVNRT的发病机制AVRT的发病机制预激综合征（ＷＰＷ综合征）预激综合征（ＷＰＷ综合征）心电图显示P-R间期缩短，QRS波起始部有δ波

发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。室上速的临床表现

室上速的非药物转复刺激迷走神经Valsva动作刺激咽部按压眼球按压颈动脉窦室上速的药物转复常用药物异搏定西地兰心律平胺碘酮

异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内注射完。心律平70mg在10分钟内缓慢静脉注射。西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药。

药物的用法及用量EnergyLesion(Scar)3室上速的射频消融治疗室性心律失常及其处理室性心律失常的分类（1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。（2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3）良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。

室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波，ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。

起源于右室流出道的室性早搏RONT室早

室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤

室性早搏的临床表现症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。室性早搏的治疗原则良性室早无症状有症状观察抗心律失常药物潜在恶性室早积极治疗原发病抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量β受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用Ⅰ类抗心律失常药应紧急处理的室早该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QT延长时出现的室早。应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上室速的基础病因室速急性心梗缺血性心肌病扩张性心肌病长QT综合征Brugada综合征先天右室发育不良特发性心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况尖端扭转性室速(TDP)QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长尖端扭转性室速室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器)缓慢性心律失常及其处理病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）病窦的心电图特征严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律心动过缓-心动过速综合征24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常窦房阻滞窦性停搏及交界性逸搏停搏逸搏慢快综合征病窦的处理口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。

病窦安装起搏器的指征①有晕厥或阿-斯综合征发生②有明显头晕气短乏力，活动明显受限③无明显临床症状，但逸搏心律<40次/分，或证实有心脏停搏>3秒④慢-快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗房室传导阻滞房室传导阻滞Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室结阻滞三束支阻滞Ⅰ度房室传导阻滞PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。Ⅰ度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，QRS波群多为正常。

Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS波多增宽。

Ⅲ度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，Ⅲ度房室结传导阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫性心肌损害。急性心梗迷走张力过高房室传导阻滞抗心律失常药物电解质紊乱Lev和Lenegre病心肌炎房室传导阻滞的病因Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室传导阻滞,应严密观察随访严重Ⅰ度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流,影响心功能,必要时需安装起搏器治疗Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的处理Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或Ⅲ度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。Ⅲ度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞的处理药物治疗阿托品房室结水平阻滞Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室结阻滞改善房室传导异丙肾上腺素束支水平阻滞Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滞提升逸搏频率房室传导阻滞的监护要点Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞患者一般不需监护，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度,药物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。Vaughan-William

分类Ⅰ类Na离子阻断剂ⅠA:奎尼丁ⅠB:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ类β受体阻断剂

倍他乐克Ⅲ类K离子阻断剂胺碘酮Ⅳ类Ca离子阻断剂异搏定ⅠA类代表药物：奎尼丁，普鲁卡因酰胺适用范围（1）