ICU专科护士培训班讲义 护理ICU-疾病

常见的内分泌代谢急症301医院老年内分泌科ICU内容提要

内分泌系统简介

与ICU有关的内分泌急症

ICU常见急症伴发的内分泌代谢异常内分泌系统的定义及组成内分泌细胞：具有合成、分泌高效能活性物质-激素，由体液传送，对其它细胞发挥刺激或抑制作用的腺细胞。内分泌腺体：由特定功能内分泌腺细胞组成的器官。内分泌系统：由全身不同部位的多种内分泌腺体和组织细胞组成的一个人体重要的机能调节系统。外分泌腺体：合成分泌的活性物质由分泌管道送至体表发挥生理效应旁分泌：细胞合成分泌的活性物质由组织液弥散至邻近细胞发挥生理效应神经内分泌：神经细胞合成的活性物质由轴突释放入体液传送，发挥生理效应自分泌：细胞合成分泌的活性物质与细胞内效应器结合发挥生理效应内分泌系统的定义及组成下丘脑垂体甲状腺肾上腺性腺甲状旁腺胰岛几乎遍布全身各组织的内分泌细胞激素激素—由内分泌细胞合成并分泌，经体液传送到对其敏感的靶细胞发挥特殊生理作用的有机物质。按化学性质分为：

含氮激素类固醇激素氨基酸衍生物肽类蛋白激素脂肪酸衍生物定义和分类激素生理作用

调节及促成各组织脏器形成、发育及行使功能；

调节及控制营养物质及水盐代谢，维持生命所需；

调节人体适应各种内、外环境变化。ICU主要涉及的内分泌代谢疾病内分泌腺体急性病症垂体（前叶、后叶）甲状腺肾上腺内分泌相关代谢性异常糖代谢水盐代谢钙磷代谢内容提要

内分泌系统简介

与ICU有关的内分泌急症

ICU常见急症伴发的内分泌代谢异常垂体卒中下丘脑腺垂体肾上腺皮质促肾上腺皮质激素释放激素CRH促肾上腺皮质激素ACTH糖皮质激素-皮质醇盐皮质激素-醛固酮性激素-脱氢表雄酮负反馈调节腺垂体神经垂体ACTHGHTRHLHFSHPRLADH垂体卒中垂体卒中病因：垂体肿瘤自发性出血性梗死，导致鞍区血肿压迫垂体和周边脑组织，并发腺垂体功能低下。主要症状体征：严重头痛，视力障碍，恶心，呕吐，低血压，意识模糊，重者出现昏迷、甚至死亡。诊断要点：典型临床症状，明确或可疑的垂体肿瘤病史，CT或MRI鞍区特征性改变（日冕状）。垂体卒中垂体卒中治疗原则：及早明确诊断，给予糖皮质激素，必要时经蝶窦行鞍内减压术。护理要点：保持救治环境安静，严密观测生命体征，按时准确给予治疗，作好基础护理。尿崩症尿崩症（diabetesinsipidus）病因：抗利尿激素(ADH)分泌不足或经门脉送出路径受阻

(下丘脑、垂体肿瘤、颅内压急性增高)，激素受体不敏感（肾性尿崩）。主要症状体征：多尿，多饮，能保证相应入水量可无体重变化。诊断要点：有或无诱发因素的低比重尿(<1.005)，尿量>4

升/日，血渗透压正常；除外高渗性利尿和精神性多饮

(禁水加压素联合试验)。尿崩症

尿崩症（diabetesinsipidus）治疗原则：保证需要入水量，给予外源性ADH(类似物)，治疗原发病。治疗用药：醋酸去氨加压素(弥凝)50-100ug/6-12h。护理要点：指导合理饮水，手术后意识障碍者应仔细观察有无过多排尿情况，出入量是否平衡。尿崩症患者尤其是应用药物治疗时避免过量饮水导致水中毒性昏迷。抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）病因：肺部或其它部位肿瘤及肺部或中枢系统炎症、外伤或药物作用，异位分泌

ADH或刺激下丘脑分泌ADH过多，或ADH受体过度敏感，引起水储留，血钠、血浆渗透压降低，总体血容量增多（中心静脉压>12cmH2O）。主要症状体征：原发病的基础上出现少尿，体重增加，食欲不振，疲乏，重者因肺水肿、脑水肿可有呼吸增快、紫绀、意识模糊、精神异常，甚至昏迷、惊厥、发生脑疝。SIADH与CSMS抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）诊断要点：有诱发因素，低血钠(<130mmol/L)，低血浆渗透压，(<270mOsm/kgH2O)，尿钠、尿渗透压升高，无脏器功能衰竭。治疗原则：治疗原发病，严格限制入水量(800-1000ml/d)，适当使用利尿剂。护理要点：准确记录每日出入量，严格按要求控制入水量。SIADH与CSMS脑耗盐综合征

(CerebralSaltWastingSyndrome,CSWS)病因：见于颅脑外伤、手术；下丘脑、鞍区、垂体等部位肿瘤手术；颅内出血或脑血栓急性期；病因不十分清楚，目前认为与颅脑损伤后引起心钠素、脑钠素分泌过多、使尿钠排除过多、血容量丢失有关。主要症状体征：颅脑损伤过程中（多发生于3-10天中）出现多尿、全身脱水症状（皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降），重症者可有意识障碍。SIADH与CSMS脑耗盐综合征

(CerebralSaltWastingSyndrome,CSWS)诊断要点：有颅脑损伤，低血钠(<130mmol/L)，低血浆渗透压，(<270mOsm/kgH2O)，高尿钠(>80mmol/日)、尿渗透压升高，低血容量，无脏器功能衰竭。治疗原则：治疗原发病，积极补充血容量(800-1000ml/d)，适量速度补充钠离子。护理要点：准确记录每日出入量，严格按要求补充氯化钠、水容量。SIADH与CSMS甲亢危象甲状腺毒症危象（甲亢危象）病因：因合并感染、应激（过度劳累、精神刺激、妊娠、外伤）、手术前准备不充分等影响，致甲状腺毒症的症状

急性加重。主要症状体征：高热(T>38℃)、面色潮红、多汗、心率显著增快、烦躁不安，恶心、腹泻，重者可有心力衰竭、瞻望及昏迷。诊断要点：有或无甲亢病史，高甲状腺激素血症，TSH低值。甲亢危象甲状腺毒症危象（甲亢危象）治疗原则：控制高代谢症状，口服或静脉给予

-受体阻滞剂减缓心率，物理降温，补充足够水量和高热量饮食(在心脏能负荷的情况下)，给予相对高剂量的抗甲状腺药物及碘制剂。护理要点：保持护理环境安静，<25℃

，室内光线不宜太强，患者应绝对卧床休息，严密观察生命体征并记录，协助物理降温，作好基础护理，昏迷者注意按昏迷护理常规。抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成碘制剂抑制甲状腺激素释放粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷病因：未得到良好替代治疗的甲状腺功能低下的患者，因寒冷、感染、外伤、手术和麻醉、替代治疗中断、使用镇静剂等使体内甲状腺激素水平严重缺乏或利用不足，引起低体温、二氧化碳潴留、水电解质平衡失调，致脑缺氧。

主要症状体征：进行性虚弱、嗜睡、低体温、呼吸浅慢、心率缓慢、低血压、四肢松弛，腱反射减弱或消失，逐渐出现昏迷、休克，可同存皮肤发黄、声音粗，舌大，毛发稀疏、眼睑肿胀等甲减症状。老年人、冬季易发。粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷诊断要点：相关临床症状，甲状腺激素水平严重低下，TSH升高，可存在贫血、低血糖、低血钠。治疗原则：静脉补充甲状腺激素、糖皮质激素，维持生命体征。护理要点：保持护理环境温暖、呼吸道通畅，监测生命体征。肾上腺危象肾上腺危象病因：

原有肾上腺皮质功能低下(阿狄森氏病)的患者，因感染、创伤、手术胃肠道丢钠(腹泻、呕吐)等原因导致症状恶化、低血容量性休克；库欣氏病手术切除大部分肾上腺后。严重内科疾病(严重感染、凝血机制异常、手术)并发肾上腺出血(华佛氏综合征)，引起急性肾上腺皮质功能低下。主要症状体征：恶心呕吐、发热、脱水征、虚弱、神志淡漠，重者可有昏迷、休克；阿狄森氏病患者皮肤色素沉着。肾上腺危象肾上腺危象诊断要点：血容量减少、低血压，低血糖，低钠，低皮质醇血症，ACTH升高(原发)、或降低(继发)。治疗原则：静脉补充糖皮质激素，纠正脱水和电解质紊乱，治疗原发病。护理要点：监测生命体征，保证静脉通道通畅，加强基础护理。高钙危象高钙危象病因：原发甲状旁腺功能亢进或其它部位异位分泌PTH的肿瘤，因病情进展快或有药物影响使大量PTH进入血循环，引起显著高血钙及相关临床症状。主要症状体征：进行性头痛、骨痛、肌无力，食欲不振、

烦渴、多尿、顽固性恶心呕吐、脱水，随后出现低血压、嗜睡、谵妄、昏迷、高热，少部分病人可有急性精神症状，心动过速、传导阻滞，肾小管坏死及心肌梗塞。高钙危象高钙危象诊断要点：有或无甲旁亢的病史，高血钙>15mg/dl（>3.75

mmol/L），低血磷或正常，血清PTH增高。ALT增高。治疗原则：尽快降低血中PTH水平，限定饮食中钙含量，多饮水或静脉输液促进血钙排出，可用降钙素、磷酸盐制剂。护理要点：准确记录出入量，密切观察生命体征，加强基础护理。护理纪录糖尿病急症—酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病因：因严重感染、应激、发热、手术等情况，促使体内胰岛素严重缺乏、不足，以致肌肉、脂肪组织分解加强，细胞内乙酰辅酶A不能正常代谢而生成酮体；酮体在胰岛素不足时利用受限，作为酸性物质在体内蓄积，引起酮症酸中毒。主要症状体征：严重疲乏无力，多饮多尿加重，恶心呕吐，呼气有烂苹果味，严重脱水者可有心悸、气短，低血压甚至休克。诊断要点：有或无糖尿病病史，血糖、尿糖高，血、尿酮体强阳性，动脉血气分析血pH正常或<7.35，HCO3-<22mmol

/L。糖尿病急症—酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗原则：尽早小剂量静脉补充胰岛素（4-8U/小时），监测血糖及血液水电解质、酸碱平衡指标，调整治疗，治疗诱发疾病。护理要点：严密监测各项生命体征并记录，保持静脉给药速度，监测血糖，加强基础护理及治疗后糖尿病知识宣教。糖尿病急症—非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷病因：未能良好控制血糖的糖尿病患者，在炎症、心脑血管意外或手术、应用利尿剂不适当等因素影响下水补充不足，导致严重脱水、高血糖、高血渗透压，但无明显酮血症（体内代偿机制不足以分解脂肪酸生成酮体），多见于老年患者。主要症状体征：逐渐出现的乏力、神志淡漠、皮肤弹性差，脉率快且弱，不思饮食，昏睡或昏迷、休克。糖尿病急症—非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷诊断要点：有给水量不足、胃肠道失水（腹泻、呕吐）或利尿剂应用史，有或无明确糖尿病史，血糖

33.3mmol/L，血钠

150mmol/L，血渗透压

330mOsm/L。治疗原则：小剂量静脉补充胰岛素，逐渐补充足够水量（1/3~1/2由胃肠道给入），纠正电解质紊乱，治疗诱发疾病。护理要点：观察生命体征、监测血糖，保证静脉通道、胃管通畅。糖尿病急症—乳酸酸中毒乳酸酸中毒病因：合并严重肺病、肝功能不全、贫血、重症感染败血症等导致体内严重缺氧状态时，乳酸产生过多并积蓄；服用双胍类降糖药尤其是苯乙双胍，剂量大且进食量减少，致乳酸分解过多。主要症状体征：逐渐发生的严重乏力、出冷汗，呼吸深大，意识淡漠，可有贫血、紫绀等症状，重者皮肤湿冷、低血压休克。诊断要点：血糖正常、降低或略高，尿酮体阴性，动脉血气分析血pH

<7，HCO3-明显降低，阴离子间隙(>18mmol/L)

增大，血乳酸>5mmol/L。糖尿病急症—乳酸酸中毒乳酸酸中毒治疗原则：及时足量给予碳酸氢钠纠正酸中毒，补充(口服或静脉)足够水量，促进乳酸排出，小剂量静脉给予胰岛素并同时补充葡萄糖，给氧或纠正诱发疾病引起的低氧血症及电解质紊乱。护理要点：监测生命体征、血气分析及血糖并记录，加强基础护理。静脉注射糖尿病急症—低血糖昏迷低血糖昏迷病因：胰岛素或胰岛素促泌剂类降糖药用量过大或因肝肾功能不全致体内药物清除减慢，胰岛素治疗者未及时进餐或运动量相对过大，体内低血糖调节机制功能异常（低血糖感知障碍）。主要症状体征：有或无低血糖前期症状（心悸、出汗、饥饿、乏力、手抖），精神混乱，皮肤湿冷，嗜睡、抽搐、昏迷。糖尿病急症—低血糖昏迷低血糖昏迷诊断要点：血糖<2.8mmol/L，给予葡萄糖液（口服或静脉）症状可快速改善，昏迷者数分钟内神志转清。治疗原则：昏迷者及时检测血糖，或静脉给予葡萄糖液试验治疗，尽早纠正低血糖，保护脑功能；纠正诱发因素。护理要点：作好基础护理，及时给予葡萄糖制剂，观察神志变化，监测血糖（1次/0.5-1h），并准确记录。糖尿病急症实验室指标的鉴别N0N低0或+0低血糖N0~+低N低高0~+0~+乳酸酸中毒++++0N稍低高0或+++~++++高渗性昏迷+++++++低高++++++~++++酮症酸中毒渗透压酮体CO2CP葡萄糖酮体糖血浆尿病因

内分泌系统简介

与ICU有关的内分泌急症

ICU常见急症伴发的内分泌代谢异常内容提要ICU-常见急症伴发的内分泌代谢异常高血糖危害：有高血糖的患者抢救成功率仅为血糖正常者的60-70%。血糖超过6.1-8.0mmol/L时，急性心肌梗死患者和缺血性脑卒中患者的死亡率均可增加3倍[1-2]。

控制血糖的益处：胰岛素强化治疗较常规治疗可明显提高外科ICU监护病房内糖尿病危重症患者的抢救成功率，降低死亡率[3]。1.CapesSEetal.Stresshyperglycemiaandincreasedriskofdeathaftermyocardialinfarctioninpatientswithandwithoutdiabetes:asystematicoverview.Lancet2000;355(9206):773-778.2.CapesSEetal.Stresshyperglycemiaandprognosisofstrokeinnon-diabeticanddiabeticpatients:asystematicoverview.

Stroke2001;32(10):2426-2432.3.VandenBergheGetal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEngJMed2001;345(19):1352-1367.ICU-常见急症伴发的内分泌代谢异常高血糖病因：

ICU急症均