ICU专科护士培训班讲义 肝移植

肝脏外科1、两面：脏面、膈面2、四缘：前、后、左、右3、两纵沟：三个肝门RelevantAnatomyofLiver肝脏的膈面4、十条韧带：肝圆、镰状、左右冠状、左右三角、肝胃、肝十二指肠、肝肾、肝结肠5、肝五叶：左内、左外、右前、右后、尾状叶6、Couinaud

八段FunctionsofLiver√分泌胆汁

600－1000ml/day√代谢功能糖原的生成与储存合成蛋白、脱氨、转氨脂肪、维生素、激素√凝血功能√解毒作用√免疫功能Child分级肝血流量测定肝体积测定肝细胞的能量代谢肝脏缺氧性损害ChildGrade:Evaluationofthepatientwithcirrhosis

GradeBilirubinAlbuminAscitesEncephalopathyA<2>3.5－

－B2~33.0~3.5±±C>3<3.0＋＋血浆置换PlasmaExchange适应证：通过分离血浆，去除患者循环中自身抗体等有毒物质或与蛋白结合毒素。还可以补充肝功能不全病人缺乏的凝血因子、白蛋白等多种生理活性物质。适用于肝衰竭病人的抢救与治疗剂量：每次2-3升，一般开始时2周内3次，以后1-2周1次效率与脑病血浆置换膜双面嵌入白蛋白，转运亲脂类毒素器官移植

—从神话到现实北京大学人民医院肝胆外科中心北京大学器官移植中心朱继业BrighamHospital,Boston.1964二十世纪初，睾丸移植1924年，母子皮肤移植1782HelenusScott《卢比历险记》

下层社会贫穷和疾病器官移植的现代概念广义：将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其它方法移植到自己或异体狭义：将一个有活力的器官，用手术方法完整植入身体有形(实体)器官移植：吻合、游离、带蒂细胞(输注)移植：骨髓、胰岛、输血第一个实体器官移植—肾移植Carrel：动物，一周后无尿，炎C.侵润，肾C.坏死Voronoy：1936汞中毒病人尸体肾移植，数天死亡二战、朝鲜战争：创伤、休克、容量、血库、抗菌素Bright：1950报道尿毒症Lawer：1950，同血型肾移植，十个月萎缩，活5年July1950RuthTuckerdischargedDubost：1951法国，犯人肾，骼血管，皮肤－输尿管，19天Hamburger：1952，16岁木匠，坠落而切肾→肾衰，21天媒体：将两个不同的东西合而为一是不可能的，违反自然规律的医学界：因无N.支配而不能存活RenardMariusRichard→Brigham1954.12.23，媒体关注同事质疑

27年后：“谢谢你给了我第二次生命”1955.2.Richard出院大量同卵双生肾移植成功1959Riteris兄弟1955HelmandWanda1980Immunosuppressedwithtotal-bodyX-radiation大器官移植成功Dr.Barnard.1967.12.2Blaiberg肾移植：1954美国

(至2004年底，65,1964，523个中心，活体42年，尸体39年)肝脏：1967美国

（至2004底，134469，133中心，存活35年）心脏：1967南非胰腺：1970s美国肺脏：1980s美国小肠：1980s美国二、肝移植的现状与进展55年异位、59年原位LTx

—循环、保存63年3月1日，儿童OLT、硫唑嘌呤

肝移植的应用阶段1967年7月23日Starzl应用硫唑嘌呤、类固醇和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）三联免疫抑制剂成功地实施了首例人类肝移植，术后400天死于肝癌复发。1983年美国国家卫生研究院正式宣布肝移植是终末期肝病的一种治疗方法，应予以推广目前全世界已累积完成肝移植13万多例次，每年以1万多例次的速度在递增我国肝移植的历史1977年上海和武汉开展临床肝移植1977～1983共18个单位开展57例肝移植1991～19934单位5例，均未存活超过3个月1999年至2000年我国掀起了第二次肝移植高潮，1999年118例次，2000年超过200例次,2002年达到800例，2003年我国大陆1500例，2004年超过2700例，2005年3300例,2006年约3000例台湾及香港地区：活体肝移植各400例北京大学器官移植中心五年共开展700余例

肝移植手术适应症肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、暴发性肝炎、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、囊性肝纤维性疾病、肝囊肿、新生儿肝炎、严重难复性肝外伤先天性代谢障碍性疾病：

-1抗胰蛋白酶缺乏病、Wilson`sdisease、糖原累积综合征、家族性非溶血性黄疸等胆汁淤滞性疾病：先天性胆总管闭锁、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化Budd-Chiari综合征肝脏肿瘤LDLT扩大了手术适应症（HCC）各种不可逆的进行性肝病国外肝癌肝移植的选择标准研究者报告时间病例数病例选择标准5年实际生存率

(%)Mazzaferro等1996481个病灶,直径≤5cm或75(Milan标准)≤3个病灶，直径≤3cmLlovet等1998581个病灶，直径≤5cm74Bechstein等1998521个病灶,直径≤5cm或71≤3个病灶，直径≤4cmHemming等20011121个病灶,直径≤5cm57Yao等2001701个病灶,直径≤6.5cm或75.2(UCSF标准)≤3个病灶，直径≤4.3cm，

肿瘤总直径≤8cmMarsh等2003I-IIIB58.8(Pittsburgh标准)目前我国合理的肝癌肝移植适应症最佳适应证

合并肝硬化，肿瘤直径≤5cm，数目≤3个，无侵犯门静脉分支相对适应证

肿瘤直径>5cm，但无门静脉侵犯禁忌证

门静脉侵犯、肝外转移

世界第一肝癌大国，新发病例20万/年可切5％，5年生存率<5％适应症随供体需求量而变化：与其它疾病不同前提：比其它治疗方法好供－受体矛盾大→预后更好的适应症移植手术时机的选择美国国家健康研究所1983年首次作了原则性概述：肝移植术应该在疾病有足够的发展病程以使患者有充分的机会通过其它方法稳定或恢复病情，但又要使手术能成功实施的阶段进行。移植应在发生威胁生命的并发症以前，即处于“住院依赖期间”，而抢在“监护病房依赖期”前施行为妥。1、顽固腹水2、门脉高压出血3、肝功能ChildC级4、肝肾综合征5、肝性脑病6、肝癌UNOS：UnitedNetworkforOrganSharing

Ⅰ：ICU，一周Ⅱb：住院

Ⅱa：住院/ICUⅢ：院外治疗MELD：ModelforEnd-stageLiverDisease

Ⅰ：FHF、PNF、HATⅡa、Ⅱb、Ⅲ：血肌肝、胆红素、凝血、原发病MELDscore=0.378Loge(bilirubin[mg/dL])+1.120Loge(INR)+0.957Loge(creatinine[mg/dL])+0.643

T1:solitarytumor<2cm GiveMELDscoreof24

T2:solitarytumor<5cmor2-3nodules,all<3cmGiveMELDscoreof29T3:solitarytumor>5cmor1-3nodules,any>3cmGivestandardMELDscoreT4:GivestandardMELDscore肝移植的禁忌症肝胆道外的难于控制的全身感染肝胆道外的恶性肿瘤或肝癌肝外转移脑、心、肺等重要生命器官功能衰竭者酒精依赖、吸毒及精神病患者HIV阳性患者供体选择标准年龄：新生儿–50岁血型与受体相同供肝大小与受体病肝接近或稍小临终前血流动力学稳定，动脉血氧分压≥80mmHg、无肝外伤肝功能正常、凝血功能正常、HbsAg、HIV阴性非恶性肿瘤（皮肤和脑肿瘤除外）无明显的和潜在的感染病灶非胰岛素依赖性糖尿病患者无明显高血压和动脉硬化活体肝移植脑死亡供肝新鲜尸体供肝腹主动脉插管肠系膜上静脉或门静脉插管副肝右动脉发自肠系膜上动脉肝移植的现状成熟的技术，肝脏外科的革命

UW液，HTK，术中转流技术，免疫抑制剂选择手术方式多样化保护肾脏防止肝癌术中播散再次肝移植，联合器官移植手术适应症选择：

充分的术前准备和围手术期治疗重症肝功能衰竭良性失代偿性肝病小肝癌晚期肝癌生存率：一年生存率80％以上择期手术风险与术后生活质量肝移植术后监测生命体征：血压、脉搏、呼吸、CVP、Swan-Ganz测心排量、肺动脉楔压血、尿、便常规、生化、电解质、凝血血药浓度监测：CsA(C0、C2)、FK506病毒检测：乙肝两对半、HCV、HIV、CMV血氨、血气、AFP血及分泌物、引流物病原学检测胸片、B超、CT、MRI血管造影、T管造影、上消化道造影、肝核素测心/肝血流比肝活检肝移植术后的一般处理（一）饮食、体位：FK506、骁悉引流管处理：气管插管、胃管、尿管、引流管、T管水电酸碱平衡与营养支持：晶体/胶体、血浆/蛋白、葡萄糖/脂肪、A.A抗感染：

细菌：预防、经验治疗、目标治疗病毒：阿昔洛韦0.2Qid×3月、更昔洛韦10mg/kg/Day-250mgBid

磷甲酸（可耐）60mg/kgBid—90-120mg/kg/Day—3gBid

丙种球蛋白10-20gQD,2.5g/支感染是肝移植术后早期的严重并发症长期存活率：副作用/心脑血管、代谢并发症、原发病复发、远期胆道并发症一年存活率：年龄、原发病/严重度、感染/排斥

死亡率高：LTX早期主要并发症——感染、肾衰、呼衰发生率高：36-80%，平均0.5-2.0次/人细菌、真菌、病毒、寄生虫

肝移植与肾、心移植：供体、免疫抑制剂相同根本原因：终末期肝病患者衰弱的术前状态复杂的外科手术操作技术国家水平：感染死亡（不合理耐药、环境）肝移植术后感染的危险因素术前因素：营养、感染与抗菌素应用、导管（人工肝支持、肾替代治疗）年龄、原发病、供体、

SelectiveBoweldecontamination(SBD)脑病术中及术后因素手术时间与出血量（WBC）、低灌注、消化道开放手术并发症、肠道淤血(菌群易位)、ICU及机械通气时间（脑病）、导管留置（肾衰）预防性应用抗生素(细菌耐药)免疫抑制剂、排斥反应0123456HEPATITISBACTERIALVIRALCNSFUNGALTBPNEUMOCYSTISUTI:BACTEREMIA,PYELITIS,RELAPSEONSETOFNON-A,NON-BHEPATITISASPERGILLUS,NOCARDIA,TOXOPLASMACRYPTOCOCCUSCMVONSETEBVVZVPAPOVAADENOVIRUSCMVCHORIORETINITISWOUNDPNEUMONIALINE-RELATEDLISTERIAUTI:RELATIVELYBENIGNCONVENTIONALUNCONVENTIONALHEPATITISBMONTHSHSV肝移植术后细菌感染的特点热型不典型、病灶不表现机会感染、混合感染、二重感染细菌耐药、表现复杂、治疗困难真菌（曲霉↑、真菌血症↑）膈上杆菌↑膈下球菌↑移植后感染的临床症状：持续低热或高热，移植器官的功能正常；开始为低热，抗排斥治疗后期出现高热；移植后期发生高热；固定时间的畏寒、高热好发部位：肺部、尿道、血液、伤口、腹腔和中枢神经系统氟康唑二性B脂质体氟胞嘧啶伊曲嘧啶伏立康唑卡泊芬净

(联合用药)白念珠

+

+

+/-

+++非白色念珠

-

++/-+/-++曲霉

-

+-+++++隐球菌

+/-

+++/-+-

其它-

+/--+/-++

脑真菌感染

+/--

+-+-副作用：

肝

+/-++

+++

+

肾

+/-

+++/-+

++/-

造血+/-+/-+/-

+/-+/-+/-

其它精神视觉肝移植术后感染的预防和治疗原则术前严重感染的原则上不手术，积极控制感染，除外潜在感染灶预防用药保留二线药，无明确感染早停药，升级时加用抗真菌药重视排斥反应的预防，减少激素冲击，冲击时预防用药，严重感染时应早停激素严格隔离和无菌操作，重视排痰、引流和清除病灶等简单而有效的治疗手段应用丙球、大蒜素等药物辅助抗感染治疗，重视肺部感染时的纤维支气管镜的应用肾脏替代治疗病人应考虑抗菌素通透性：万古、克林、红氯、SMZ、抗真菌药经验用药应考虑常见感染菌群，同时应考虑抗生素的覆盖性和耐药性，重视真菌感染，正确经验治疗重视取材培养，依照药敏及时调整用药肝移植术后的一般处理（二）激素：术中500mg

术后第一天：甲强龙500mgivQd；或120mgivqid

术后第二天：甲强龙160mgivBid；或80mgivqid

术后第三天：甲强龙120mgivBid；或60mgivqid

术后第四天：甲强龙80mgivBid；或40mgivqid

术后第五天：甲强龙40mgivBid；或20mgivqid

术后第六天：甲强龙20mgivBid

术后第七天：甲强龙20mgivQd或强的松每天20mg口服Qd

1个月内：强的松15-20mg口服Qd

1-3个月：强的松10mg口服Qd

3-6个月：停药免疫抑制治疗：个体化四联用药（甲强龙＋CsA或FK506＋晓悉或硫唑嘌呤+CD25单抗）肝移植术后的一般处理（三）晓悉：1gBidP.O

或硫唑嘌呤（依木兰）：1.5mg/kg/Day﹦50-75mgQ.DP.O(50mq/片)

FK506：0.1-0.15mg/kg/Day1mg/片术后﹤1月：10-15ng/ml1-3月：8-12ng/ml3-12月：5-10ng/ml﹥12月：1mgBid

CsA→FK506:停药10-24hr抗CD25(IL-2-RAb.)赛尼哌、舒莱赛尼哌：两剂法①术前24hr内（1mg/kg,25mg/支，50mgst）②术后7-10天（15分钟滴入）急性排斥反应的治疗：

CsA→FK506

甲强龙：第一天1g，第二天0.5g，第三天0.5g

无效→OKT3：5mg/Day×10-15天或抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）预防应用抗细菌、真菌、病毒药、洛赛克肝移植术后的一般处理（四）血小板血管外凝血药新鲜冰冻血浆及血浆置换纤维蛋白原、凝血酶原复合物及Ⅶa

抗凝（凝血酶原活动度﹥40%）速避凝0.3ml/Day皮下或阿司匹林40-80mg/DayP.O

肝素25mg-50mg/24hr凝血功能调整：肝移植术后的一般处理（五）甘利欣150mg/Dayi.v

保胆健素2片TidP.O

高舒达20mg/DayBid古拉定0.6g/DayBid

思美泰1.0g/DayivBid

洛赛克40mg/Dayiv钙离子通道拮抗剂：心痛定、开博通、洛活喜

ACE抑制剂：抑平舒利尿剂：寿比山压宁定、硝甘、硝普钠持续静点保肝利胆保护胃肠功能：降压药物：水钠潴留、高血脂、免疫抑制剂

镇痛与镇静：短效不在肝内积蓄，不损伤肝功能如芬太尼咪唑安定：10mg/支，5mgiv→5mg/hr泵入（有呼吸机条件）

保护肾功能：连续性静脉-静脉血液滤过肝移植术后的一般处理（六）抗米呋啶(贺普丁)或恩替卡韦：抑制HBV-DNA复制，100mg/DayHBIG：术中无肝期2000U-10000U，肌注术后800-1000U/Day×6天→Qod→QW→QoW→QM

测滴度﹥500或﹥3（人民）一年后﹥100乙型肝炎复发的预防：术后肝癌复发的处理三、肝移植中存在的问题供体缺乏美国2003年25820onlist5344cadaverLTx

381LDLT3770diedonlist

香港12－18个月NHBD扩大标准(ExpandedCriteriaDonorECD)1、边缘供体与儿童供体

年龄，脂肪肝<30%30%-60%>60%

PNF5%30%80%Reduced–sizelivertransplantation北京大学人民医院肝胆外科中心供肝切取量的估算方法受体需要量供体承受力一、受体需要量：标准肝体积(ml)=7