建筑工程施工安全管理表格

管理人员花名册

工程名称:XJA1

序性从事本岗位

姓名文化程度职务证件名称证件编号发证时间复审时间备注

号别年限

注：本表附岗位证书复印件填表人:

安全生产责任制考核记录

工程名称:XJA2

被考核

考核时间

部门（人）

参加考

核人员

责

任

制

执

行

情

况

存在

问题

考

核考核负责人：

意

见年月日

安全值班记录

XJA3

值班时间交接班时间

值班记录及交接班注意事项：

值班人：

注：本表主要由值班人填写

安全值班记录

XJA3

值班时间交接班时间

值班记录及交接班注意事项:

值班人:

注：本表主要由值班人填写

建筑工程施工安全监督登记申请表

XJA4

工程名称建筑面积

工程地点建筑层数

建筑结构工程造价

施工单位联系人电话

监理单位联系人电话

勘察单位联系人电话

设计单位联系人电话

合同开工合同竣工

日期日期

1.工程中标通知书2.工程施工合同

办理3.施工现场总平面布置图4.专项安全施工组织设计（方案、措施）

安全

监督5.临时设施规划方案和已搭建情况6.施工现场安全防护设施搭设（设置）计划

手续

7.施工进度计划8.安全措施费用计划

提交9.拟进入施工现场使用的施工起重机械

10.工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员

的资设备（塔式起重机、物料提升机、外用电

持证上岗情况

料梯）的型号、数量

11.建设单位安全监督人员名册、工程监理

工程师单位人员名册及其他应提交的材料

建设单位（盖章）：

经办人签字：

年月日

建设安全监督机构审核意见：

审核人签字：

年月日

说明：资料在监督部门须备案的有中标通知书复印件、安全施工组织设计、安全保证措施及安全计投入一览表。

建设工程开工前施工安全条件审查表

XJA5

工程名称工程地点工程造价

监理单位负责人电话

建设单位负责人电话

企安部门负责人电话

项目经理电话安全员电话

合同开合同竣建筑面积层

工日期工日期（m2）

自检审查现场文明自检审查

现场安全生产措施

情况情况施工措施情况情况

现场文明施工组

有无建设环境评价报告

织机构是否建立

文明施工计划是

专职安全员是否由企业派驻

否获得批准

临时设施是否按

施工企业是否有安全生产许可证

总平面图布置

特殊危险作业是否有安全技术措施，施工区与生活区

是否经过专家论证是否保证安全距离

特种作业人员是否经过专业培训并五小设施是否符

持证上岗合要求

各项卫生管理制

安全施工组织设计及措施是否审批

度是否建立健全

各级安全生产管理机构是安全生产粉尘、噪声、污水

管理制度、安全生产责任制是否建立排放措施是否符

否健全合要求

企业负责人、项目负责人、安全管理是否有消防综合

人员是否安全考核合格治理措施

企业安全生产管理机构审查意见：

审查人签字盖章：

年月日

建设单位审查意见：

审查人签字盖章：

年月日

监理单位审查意见：

审查人签字盖章：

年月B

建设工程施工安全评价报告书

XJA6

地上层

工程名称结构层次

地下层

工程地点建筑面积m2

开」;日期年月日

工程造价万元

竣工日期年月日

建筑工程施工安全自查共次，,险查评分的平均彳直分

基坑«二物料

支护宝、提升

检查项目安全文明脚手与模四施工机与塔吊起重施工机汇总分

管理施工架板工口”用电外用吊装具

程防护电梯

序满分

102010101010101055100

号分值

实得

1

分

实得

2

分

实得

3

分

实得

4

分

实得

5

分

6备注

检查平

均分值

发生事故事故重伤直接经济间接经济

日

期

伤亡事类别等级人数损失备注

故记录

企业安全管理机构评价结论：

建M呈

缸特

评1介结论

项目经理：安全员：企业安全管理机构：（公章）

年月日

安全责任目标考核记录

工程名称:XJA7

被考核部

考核时间

门（人）

参加考

核人员

责任

目标

执行

情况

存

在

问

题

考

核

意

见

考核负责人：

年月日

安全/专项施工组织设计（方案）审批表

XJA8

工程名称工程地点

建设单位建筑面积(m2)

结构类型工程造价（万元）

设计单位监理单位

层数、高度层（m）建筑物跨度(m)

开、竣工日期编制人

项目负责人项目安全员

参加会审人员签字

单位生产技术部安全部门设备部门材料部门计加B门

职务

职称

审核

意见

签名

审批

结论

总工程师（技术负责人）签字盖章：

年月日

建设

（监

©

单位

审查签字盖章：

意见

年月日

安全技术交底

XJA9

工程名称

分部/分项/工种名称形象进度

交底内容:

交底人：年月日

接受交底人：年月日

注：分部（分项）工程安全技术交底与各工种交底均用此表。

安全检查记录

检查类型:XJA10

工程名称项目部名称检查日期

检查单位

检查部位

检查人员

检查记录及结论：

项目负责人：

年月日

整改措施：

整改人：

整改时间：自月日到月日

复查意见：

复查人：

年月日

隐患整改（停工）通知书

XJA11

工程名称项目部名称

送达时间工程地点

存在

隐患

整改

期限

签发单位（人）：年月日接受人：年月日

隐患整改（停工）报告书

XJA12

工程名称报告单位

送达时间工程地点

整改

情况

项目负责人：

年月日

复查

情况

复查人：

年月曰

施工现场从业人员安全教育档案

XJA13

公司及项目部

工程名称

名称

工种或

序姓名性文化入场时间籍贯身份证编号教育时间考核成绩备注

岗位

号别程度

新入场工人安全教育记录

XJA14

课

序或教育内容时间授课人授课地点受教育人签字

时

1.党和国家的安全生产方

针、政策。

2.安全生产法律法规、标准

和规范、规程等。

3.本单位施工过程及安全

公司生产制度、安全纪律。

级教

14.本单位安全生产形势及

育历史上发生的重大事故及应

吸取的教训。

5.发生事故后如何抢救伤

员，排险、保护现场和及时进

行报告。

1.本单位施工特点及施工

安全基本知识。

2.本单位（包括施工生产现

场）安全生产制度、规定及安

全注意事项。

工程3.各工种安全技术操作规

处（队、程。

2

项目）4.高处作业、机械设备、电

教育气安全基础知识。

5.防火、防毒、防尘、防爆

知识及紧急情况安全处置和

安全疏散知识。

6.防护用品发放标准及使

用基本知识。

1.本班组作业特点及安全

操作规程。

2.班组安全活动制度及纪

律。

3.爱护和正确使用安全防

班组护装置（设施）及个人劳动防

级教

3护用品。

育

4.本岗位易发生事故的不

安全因素及防范对策。

5.本岗位作业环境及使用

的机械设备、工具的安全要

求。

变换工种安全教育记录

工程名称:XJA15

授课人授课地点课时

教育主要内容：

记录人：

时间：

现从事工种原工种变换工种时间受教育人签字考核情况

安全教育记录

教育类别：XJA16

单位/工程受教育

授课地点

名称对象

授课时间课时人数

教育主要内容:

记录人：

年月日

参加对象签名:

年度安全培训考核记录

XJA17

姓名职务岗位证件名称证件编号考核成绩考核人签字备注

班前安全活动、周讲评记录

XJA18

工程作业参加缺席

班组名称

名称部位人数人数

周一活动内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

周二活动内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

周三活动内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

周四活动内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

周五活动内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

周六活动内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

周安全活动讲评内容：

记录人：

班组长签字：天气：温度：月日

特种作业人员花名册

工程名称:XJA19

从事本工种

序号姓名性别年龄文化程度工种证件编号发证机关发证时间复审时间备注

起始时间

施工现场职工伤亡事故月报表

工程名称：XJA20

序

1234567891011备注

号

中火

事物触机起高坍车其合

毒灾

故体械重处辆他

和和

类打伤伤坠伤伤

窒爆

别击电害害落塌害害计

息炸

死

亡

重

伤

轻

伤

补充资料：1.本工地本月全部职工平均人数人，负伤者全月歇工总工日工日，负伤频率％。.

2.本月事故造成经济损失元.

3.企业职工以外人员:①死亡人，重伤人；②其他人员死亡人，重伤人。

4.开工初累计：死亡人，重伤人，轻伤人；歇工总工日工日，负伤频率％。,

经济损失元。

工地负责人：填表人：实际报出日期：年月日

工伤事故台帐

工程名称:XJA22

经济损失事故发生原因

性工文化事故事故

姓名出生年月事故地点伤亡部位

别种程度时间类别

直接间接直接间接

安全标志台帐

XJA23

工程名称

名称数量块悬挂位置填表日期

注：建立动态安全标志台帐，反应现场实际

安全防护、临时设施费统计表

第层XJA24

工程名称层数

开工/竣工时

时间

间

工程总造价工程直接费

安全防护费临时设施

提取金额提取金额

该层使用金开工至该层

额累计金额

名称数量金额备注

说1.每两层填写一次

明2.根据施工现场实际填写

安全防护用品验收记录

工程名称_______________________XJA25

数量验收质量验收

用品验收

规格购置时间生产厂家供货单位验收入

名称产品合产品生产检测检检验时间

送料数实收数格证许可证验报告状况

安全防护用品验收资料附件

防护品名称:XJA26

粘

贴

处

注：1、附件包括安全防护用品的合格证、产品生产许可证、检测检验报告及准用证等。

2、每页只准用于一种安全防护用品的粘贴。

落地式脚手架验收表

XJA27—1

工程名称架体名称

搭设高度验收日期

序验收

验收内容验收结果

号项目

施工有针对性的专项施工方案且经过审批,24m以上架体有设计

1

方案计算书。

基础是否平整夯实，地耐力是否符合设计要求，垫板宜采用

长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽

钢，安装标准钢底座。

立杆

2离地面20cm处是否设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差

基础

小于1m时，纵向扫地杆是否从高处向低处延伸2跨，并与立

杆固定。

基础标高高于自然地面50mm以上，地势低时是否有排水沟。

钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。高度在7m以下的，

每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60°；高度7m以上时，

是否按施工方案匀均设拉结杆。

架体

3框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，

拉结

剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。

当采用软拉结时，是否加顶撑，使用双股的钢鹭是否大于

4mm；当采用单股时，拉筋是否是大于6mm的钢筋。

是否按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。

24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置

杆件间剪刀撑，24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀

4距与剪撑。

力撑剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接,斜杆应用旋转扣件固定在与

之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上,旋转扣件中心线至主

节点的距离不宜大于150mm。

木、竹脚手板材质是否符合要求，厚度为5cm,钢脚手板用

厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。

脚手板

脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必

5与防护

须交叉搭铺。

栏杆

密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。

施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及18cm高挡脚板。

主节点处是否设置了小横杆，是否用直角扣件扣接牢固，与

小横杆主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的

6

设置外伸长度是否小于50mm,单排脚手架伸入墙内长度是否大于

180mm。

立杆接长除顶层顶步可采用塔接外，其余各层各部接头必须

杆件采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度

7

连接不小于1m,扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于10cm,

不大于20cmo

落地式脚手架验收表

XJA27—2

工程名称架体名称

搭设高度验收日期

序验收

验收内容验收结果

号项目

平网是否有合格证，材质是否符合要求，架体首层设兜网，

架体内

8每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，

封闭

架体与建筑物之间封闭严密。

是否采用Q235中48X3.5mm焊接钢管，有无锈蚀、变形。

9材质扣件是否采用铸铁制成，有无裂纹、滑丝现象。木、竹脚手板

封锁腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。

上人通道宽度不小于1m,坡度宜为1：3,防滑条间距不

10通道大于30cm,厚度20-30mm,转角平台是否设防护栏杆及挡脚

板，板必须满铺平顺，剪刀撑连续设置。

卸料平台是否有设计计算书，是否按计算确定尺寸。支

卸料撑系统是否单设，平台底板是否满铺，固定是否牢靠。卸料平

11

平台台外侧设防护栏杆及18cm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平

台是否有限定荷载值。

施工单位：

项目负责人：技术负责人：

安全员：搭设负责人：

使用负责人：

验年月曰

收

结

论监理单位：

监理工程师：

年月曰

自治区建筑业佛会书店发行（乌市和平北路6号电话

悬挑式脚手架验收表

XJA28

工程名称搭设高度验收日期

序验收

验收内容验收结果

号项目

施工制定搭设方案并绘制施工图。有设计计算书并经过审批。

1

方案悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。

单层挑架悬挑梁是否采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接

在支模的立柱上。

多层悬挑架悬挑梁尾端是否固定在钢筋混凝土楼板上，另一端悬挑出

悬挑

楼板。悬挑梁立杆间距按1.5m布置，另一端悬挑出楼板。悬挑梁立杆

梁及

2间距按1.5m布置。梁上焊短管做底座，脚手架立杆插入固定，后绑扫

架体

地杆。采用悬挑架结构，将一段高度的脚手架荷载全部传给底部的悬挑

稳定

架承担，悬挑梁采用型钢制作，节点采用螺栓连接或焊接的刚性节点。

按垂直不大于二步，水平不大于三跨与建筑结构拉接。立杆底部必须支

托在牢靠的地方，并有固定措施以确保底部不发生位移。

脚手满铺脚手板，板与板之间紧靠，搭接要符合要求，不得出现探头板。

3

板脚手板材质及规格应符合规范要求。

按施工方案的规定，施工中不准超载使用。悬挑架上不准存放材料及

4荷载

设备，严禁利用脚手架穿滑车做垂直运输。

交底

脚手架搭设之前，必须对施工人员进行交底并有签字。

5与验

脚手架搭设之后，按照施工方案进行检查验收，合格后方可投入使用。

收

杆件单层悬挑脚手架的立杆按施工方案L5-L8m步距设置大横杆。

6

间距多层悬挑脚手架的搭设按施工方案中落地脚手架的规定设置。

架体作业层外侧，按照临边防护的规定设置防护栏杆和挡脚板。

7

防护架体外侧用密目网封严。

除作业层下设有一道防护层外，多层悬挑脚手架还应在作业层脚手板

层间与建筑物墙体缝隙过大时增加防护。

8

防护安全网做防护层时，密目网用于立网防护，水平防护时必须采用平网，

不准用立网代替平网。

悬挑梁、架的用材是否符合钢结构设计规范的规定，并应用试验报告单。

脚手

是否采用Q235,648X3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形；扣件是否采

9架材

用铸铁制成，有无裂纹、滑丝现象；木、竹脚手板无腐蚀、裂缝；钢脚

质

手板无锈蚀、裂纹。

施工单位：