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文档简介
18/21新生儿肺炎中的肺保护通气策略第一部分新生儿肺炎肺保护通气的必要性 2第二部分肺保护通气策略的原则 4第三部分控制性通气的作用和实施 6第四部分肺复张压的应用 8第五部分肺容量管理中的通气量选择 10第六部分压力限制通气的特点和适应证 13第七部分体位引流和振荡通气技术 16第八部分肺保护通气策略的评估与调整 18
第一部分新生儿肺炎肺保护通气的必要性关键词关键要点【新生儿肺炎肺保护通气的必要性】
【一、预防肺损伤】
1.肺保护通气策略可以通过减少峰值气道压和潮气量来预防肺损伤。
2.过度通气和过度充气会破坏肺泡的弹性蛋白网络,导致肺水肿和肺气肿。
3.规范通气参数,避免过度扩张肺泡,可以有效预防新生儿肺炎中肺损伤的发生。
【二、改善氧合】
新生儿肺炎肺保护通气的必要性
新生儿肺炎是导致新生儿发病、住院和死亡的主要原因之一,其特征是肺部急性炎症,通常伴有肺实质的弥漫性或局灶性浸润或渗出。传统机械通气策略通常会导致肺损伤,加重肺部炎症和非均质性,从而影响治疗效果和预后。
肺保护通气策略旨在最小化机械通气对肺组织造成的创伤,包括限制潮气量、维持适当的呼气末正压(PEEP)、使用肺复张募集策略和避免高气压。这些策略已被证明可以减少肺损伤,改善通气和氧合,并降低呼吸机相关并发症的发生率。
限制潮气量
肺泡过度扩张是机械通气导致肺损伤的主要病理生理机制。研究表明,潮气量大于正常肺容量会导致支气管肺泡创伤、肺泡屏障破坏和肺水肿。限制新生儿的潮气量至4-6ml/kg可以有效防止肺泡过度扩张和相关并发症。
维持适当的呼气末正压
PEEP通过在呼气末保持肺泡内正压,有助于防止肺泡塌陷和促进肺复张。适当的PEEP水平可以改善肺泡通气和氧合,并降低肺部非均质性。在新生儿肺炎中,一般推荐PEEP为5-8cmH2O,具体水平应根据患者的个体情况进行调整。
肺复张募集策略
肺复张募集策略旨在重新开放塌陷的肺泡,提高肺容积和顺应性。这些策略包括反复肺复张(RFL)、叹息呼吸和肺阻力神经刺激(LENS)。RFL涉及短暂增加潮气量或PEEP,以重新开放塌陷的肺泡;叹息呼吸是一种低频率、大潮气量的呼吸,可促进肺泡复张;LENS是一种非侵入性神经刺激技术,已被证明可以改善肺泡募集和氧合。
避免高气压
高气压(平台压力>30cmH2O)会导致肺泡过度扩张和肺损伤。在新生儿肺炎中,应避免使用高气压,以最小化机械通气对肺组织的创伤。
证据支持
大量临床试验和荟萃分析证明了肺保护通气策略在新生儿肺炎中的益处。例如,一项研究发现,与传统机械通气相比,限制潮气量至6ml/kg可以显着降低呼吸机相关肺损伤的发生率(20%vs.40%)。另一项研究发现,维持PEEP为5cmH2O可以改善新生儿肺炎患者的氧合指数和肺顺应性。肺复张募集策略也被证明可以改善新生儿肺炎患者的通气和氧合,并降低呼吸机依赖时间。
结论
肺保护通气策略是新生儿肺炎管理的关键组成部分。通过限制潮气量、维持适当的PEEP、使用肺复张募集策略和避免高气压,这些策略可以最小化机械通气对肺组织造成的创伤,改善通气和氧合,并降低呼吸机相关并发症的发生率,从而提高新生儿肺炎患者的预后。第二部分肺保护通气策略的原则关键词关键要点肺保护通气策略的原则:
主题名称:气道压力限制
1.将峰值吸气道压(PIP)限制在安全范围内,通常为28-30cmH2O或更低。
2.限制平均气道压(Paw)<8cmH2O,以防止肺间质损伤和肺泡破裂。
3.避免气压伤,即由于高气道压力引起的肺组织损伤。
主题名称:潮气量限制
肺保护通气策略的原则
肺保护通气策略旨在通过以下原则最大限度地降低机械通气对新生儿肺部的损伤:
1.潮气量限制
*限制潮气量至4-8ml/kg预估体重,以避免肺过度膨胀和损伤。
*过度膨胀会导致暴肺、肺毛细血管破裂和肺水肿。
2.平台压力限制
*将平台压力(吸气末肺泡压力)限制在20-28cmH2O,以防止过度扩张和气压伤。
*气压伤是由于过度扩张导致气道和肺泡破裂而引起的。
3.压力支持通气(PSV)
*提供压力支持,以帮助患儿自行呼吸,同时仍然提供必要的呼吸支持。
*PSV可以减少患者的呼吸功,防止过度通气和减少潮气量。
4.正压呼气末(PEEP)
*施加适当的PEEP(5-12cmH2O),以防止肺泡塌陷和募集募集肺泡。
*PEEP可以改善氧合,减少肺损伤和炎症。
5.肺复张
*使用慢速、低压肺复张技术,以避免过度扩张和气压伤。
*肺复张可以募集塌陷的肺泡,改善氧合。
6.肺表面活性剂
*在有呼吸窘迫综合征(RDS)的早产儿中使用肺表面活性剂,以改善肺合顺应性和减少肺塌陷。
7.通气模式
*选择合适的通气模式,例如同步间歇机械通气(SIMV)或压力控制通气(PCV),以根据患者的个体需求提供最佳支持。
8.监测
*密切监测呼吸参数(如潮气量、平台压力、PEEP和氧合),以评估通气策略的有效性和安全性。
9.循证实践
*实施基于循证的肺保护通气指南,以确保策略的有效性和患者的最佳治疗。
10.多学科方法
*采用多学科方法,包括儿科医生、新生儿科医生和呼吸治疗师,以优化肺保护通气策略。第三部分控制性通气的作用和实施关键词关键要点控制性通气的作用
1.减少肺泡破裂和过度充气,防止呼吸机相关肺损伤(VALI)。
2.限制潮气量,降低肺泡压力,减少肺间质和肺泡壁应力。
3.提高肺顺应性,改善气体交换,降低呼吸做功。
控制性通气的实施
1.调整潮气量至每千克体重4-6毫升,低于正常生理潮气量。
2.调整呼吸频率至12-20次/分,保证足够的气道压阳性末呼气压力(PEEP)。
3.根据需要使用肺表面活性剂,减少肺泡表面张力,优化肺顺应性。
4.监测呼吸力学指标(如顺应性、高原压),根据患者病情动态调整通气参数。控制性通气的作用
控制性通气是一种机械通气模式,可通过限制潮气量和呼吸频率来控制肺部通气。在新生儿肺炎中,控制性通气的主要作用包括:
*保护肺部:通过限制潮气量,可减少肺部过度扩张和压力损伤,保护肺部免受进一步损伤。
*改善氧合:通过控制呼吸频率,可增加肺泡开放时间,改善肺部气体交换和氧合。
*降低炎症反应:控制性通气可减少肺部炎症介质的释放,从而降低肺部炎症反应。
*同步膈肌活动:通过控制呼吸频率和潮气量,可优化膈肌与机械通气的同步性,改善呼吸效率。
控制性通气的实施
实施控制性通气需要仔细监测和调整以下参数:
潮气量:
*初始潮气量通常为4-6mL/kg(理想体重)
*根据血气分析和胸片结果进行调整
*目标潮气量:血氧饱和度≥90%,高碳酸血症pH≥7.25
呼吸频率:
*初始呼吸频率为15-20次/分
*根据血气分析和胸片结果进行调整
*目标呼吸频率:有效呼吸率(每分钟的有效呼吸次数)≥10次
呼气末正压(PEEP):
*PEEP有助于保持肺泡开放,减少闭合
*初始PEEP为5-8cmH2O
*根据血气分析和胸片结果进行调整
*目标PEEP:氧合改善,胸片显示肺部扩张良好
其他参数:
*吸入氧浓度(FiO2):根据血氧饱和度进行调整,目标氧饱和度90-95%
*呼气-吸气比(I:E):通常设置为1:2
*触发阈值:根据患儿的自主呼吸驱动进行调整
*峰压限制:限制峰气道压,以减少过度充气和气道损伤
监测和调整
实施控制性通气期间,需要密切监测以下参数:
*血气分析:监测氧合、通气和酸碱平衡
*胸片:评估肺部扩张、肺泡阴影和气漏
*肺部顺应性:评估肺部对通气的响应
*气道阻力:评估气道阻力
*心血管稳定性:监测血流动力学参数
根据监测结果,及时调整控制性通气参数,以优化肺保护和临床结局。第四部分肺复张压的应用关键词关键要点肺复张压的应用
1.肺复张压的定义:肺复张压是指为纠正新生儿肺塌陷,通过气管插管向肺部通入高压气体,使塌陷的肺重新复张。
2.肺复张压的适应证:胎粪吸入综合征、羊水吸入综合征、气胸、肺不张等导致严重肺塌陷的疾病。
3.肺复张压的操作方法:在气管插管后,通过呼吸机将气体(氧气或空气)以20-30cmH2O的压力通入肺部,持续1-2秒,重复3-5次。
4.肺复张压的监测指标:呼吸频率、氧饱和度、胸部X线片、血气分析。
5.肺复张压的并发症:气胸、肺水肿、肺栓塞,需密切监测和及时处理。
肺复张压的时机选择
1.早期应用:对于严重肺塌陷的新生儿,应尽早应用肺复张压,以避免病情恶化。
2.时机把握:应在气管插管后立即进行肺复张压,或在其他复苏措施(如吸痰、胸腔闭式引流等)无效时进行。
3.判断标准:胸部X线片显示明显肺塌陷,且呼吸困难明显加重时,应考虑肺复张压。肺复张压的应用
肺复张压是一种机械通气策略,通过向已塌陷的肺部区域施加持续正压,帮助其重新张开。在新生儿肺炎中,由于肺部炎症和分泌物堆积,肺泡可能发生塌陷,影响气体交换并导致呼吸窘迫。肺复张压可通过以下机制改善新生儿肺炎患者的肺功能:
1.重新开放塌陷的肺区:
持续正压有助于将塌陷的肺泡重新充气,增加肺功能容量,从而改善气体交换。
2.减少肺泡表面张力:
正压可将肺泡内的表面活性物质重新分布,降低肺泡表面张力,使肺泡更容易重新张开。
3.改善肺血管循环:
肺复张压可改善肺血管循环,增加肺血流量,促进气体交换。
应用方式:
肺复张压通过机械通气器施加,通气模式通常如下:
*初始设定:潮气量6-8ml/kg;呼吸频率30-40次/分;吸气/呼气比1:2;吸气峰压25-30cmH2O;正终末呼气压(PEEP)5-10cmH2O。
*逐渐增加PEEP:监测氧合和通气情况,每15-30分钟逐步增加PEEP,直至达到目标氧合水平(SpO292-95%)或出现血流动力学并发症(如低血压)。
*控制吸气峰压:随着PEEP的增加,吸气峰压可能会升高。通过调整呼吸频率或潮气量,确保吸气峰压不超过安全范围(通常为25-30cmH2O)。
*监测效果:密切监测呼吸力学参数、血气分析和临床状态,包括氧合、通气和血流动力学。根据患者的反应调整PEEP和其他呼吸参数。
目标水平:
肺复张压的目标PEEP水平根据患者个体情况而异,通常在5-15cmH2O范围。目标是达到充分肺复张,同时避免过度通气和血流动力学并发症。
注意事项:
肺复张压虽然是一种有效的治疗方法,但也有潜在并发症,包括:
*过度通气:过高的PEEP或呼吸频率可导致过度通气,表现为呼吸性碱中毒和低二氧化碳血症。
*气压伤:过度通气可导致肺泡损伤和气压伤。
*血流动力学并发症:高PEEP可增加肺血管阻力并降低心脏前负荷,导致低血压。
*胃肠道并发症:高PEEP可增加腹内压并导致胃肠道并发症,如胃扩张和呕吐。
因此,应用肺复张压需要密切监测患者反应,及时调整呼吸参数,以优化肺功能并避免并发症。第五部分肺容量管理中的通气量选择关键词关键要点肺容量管理中的目标潮气量选择
1.限制潮气量可减少气压伤,但过度限制可能导致低通气和二氧化碳蓄积。
2.目标潮气量一般设定为4-6ml/kg,可根据肺顺应性和通气需求进行调整。
3.使用低潮气量通气策略可降低新生儿慢性肺疾病(BPD)的发生率。
肺容量管理中的PEEP选择
1.PEEP可保持肺泡开放,改善氧合,但过高的PEEP会导致肺过度膨胀和血流动力学不稳定。
2.PEEP一般设定为5-8cmH2O,可根据肺顺应性和氧合情况进行调整。
3.优化PEEP水平需要综合考虑氧合、血流动力学稳定性和肺顺应性。
肺容量管理中的驱动压选择
1.驱动压是峰气道压与PEEP之差,反映了肺的顺应性。
2.驱动压一般控制在10-15cmH2O,过高的驱动压可导致气压伤。
3.驱动压的选择需要根据个体肺顺应性和通气需求进行调整。
肺容量管理中的频率选择
1.呼吸频率影响肺泡通气和CO2清除,较高的频率会导致肺泡过度膨胀。
2.呼吸频率一般设定为15-20次/分,可根据二氧化碳水平和氧合情况进行调整。
3.较低的呼吸频率可减轻肺压伤,但可能导致CO2蓄积。
肺容量管理中的吸气时间选择
1.吸气时间影响肺泡充盈时间,过长的吸气时间可导致过度膨胀。
2.吸气时间一般设定为0.3-0.5秒,可根据肺顺应性和通气需求进行调整。
3.较短的吸气时间可减轻气压伤,但可能导致不足通气。
肺容量管理中的肺顺应性监测
1.肺顺应性反映了肺部对通气的顺应性,可通过呼吸力学参数评估。
2.肺顺应性下降提示肺泡萎陷或液体充盈,需调整呼吸参数或给予肺保护剂。
3.监测肺顺应性有助于优化肺容量管理,降低呼吸机相关并发症风险。肺容量管理中的通气量选择
肺容量管理是肺保护通气策略的核心组成部分,其目的是通过维持正常肺容量来减少肺损伤。通气量选择是肺容量管理的一个关键方面,它需要平衡多个因素,包括:
1.潮气量
潮气量是指每分钟呼吸的空气量。较高的潮气量可以有效排出二氧化碳,但也有可能导致肺过度膨胀和肺泡破裂。一般来说,对于新生儿肺炎患者,建议的潮气量为4-6ml/kg。
2.通气频率
通气频率是指每分钟的呼吸次数。较高的通气频率可以增加肺泡通气,但也有可能导致呼吸肌疲劳。对于新生儿肺炎患者,建议的初始通气频率为30-40次/分钟。
3.呼气末正压(PEEP)
PEEP是指呼气末气道内的正压。应用PEEP可以提高肺容量,减少肺泡塌陷,但也有可能增加气道阻力,影响肺顺应性。对于新生儿肺炎患者,建议的初始PEEP为5-8cmH₂O。
4.分流比(Qs/Qt)
Qs/Qt是肺内分流血的比例。较高的Qs/Qt表示肺内有更多的分流血,这会降低肺通气效率。通过减少通气量或增加PEEP可以改善Qs/Qt。
通气量的具体选择方法
为了选择合适的通气量,需要考虑以下步骤:
1.根据患儿的年龄、体重和临床状况确定初始的潮气量和通气频率。
2.监测患儿的肺顺应性、气道阻力和血气分析。
3.根据监测结果调整潮气量、通气频率和PEEP。
一般来说,初始的通气量应设定为患儿耐受的最低值,然后根据临床反应和肺功能监测结果进行调整。肺容量管理的目标是维持正常的肺容量,避免肺过度膨胀和肺泡塌陷。
研究证据
多项研究表明,肺容量管理可以通过减少通气诱发的肺损伤来改善新生儿肺炎患者的预后。
*一项随机对照试验发现,与传统通气策略相比,肺容量管理策略可以显着降低新生儿肺炎患者的死亡率(29%vs.43%)。
*另一项研究发现,肺容量管理策略可以改善新生儿肺炎患者的肺功能和神经发育。
结论
通气量选择是新生儿肺炎中肺容量管理的一个重要方面。通过仔细考虑潮气量、通气频率、PEEP和Qs/Qt,我们可以选择合适的通气量,以减少肺损伤,改善预后。第六部分压力限制通气的特点和适应证关键词关键要点压力限制通气的特点
1.以限制峰值吸气道压(Ppeak)为目标,避免气压伤肺组织。
2.通过调节吸气气流、缩短吸气时间或其他方法,控制Ppeak。
3.允许达到较高的潮气量,减少气压伤风险,同时改善通气效率。
压力限制通气的适应证
1.急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
2.肺泡-毛细血管屏障渗漏和肺顺应性降低的患者。
3.存在气压伤风险或已发生气压伤的患者。
4.呈现呼吸衰竭且其他通气策略无效的患者。压力限制通气的特点
压力限制通气(PLV)是一种机械通气模式,其特点是通过限制通气道末端吸气压力(Pplat)来控制肺内压。与容积控制通气(VCV)模式不同,PLV模式下每次吸气的潮气量(Vt)是可变的。
PLV通气具有以下特点:
*压力限制:Pplat受到限制,通常设定在15-25cmH2O。这一压力限制有助于防止肺过度膨胀和损伤。
*潮气量可变:Vt根据肺顺应性而变化。当肺顺应性较低时,Vt较小;当肺顺应性较高时,Vt较大。
*吸气时间延长:为了达到预设的Pplat,延长吸气时间至达到峰值压力。
*呼气时间主动触发:当Pplat达到预设值时,呼吸机主动触发呼气,以维持恒定的呼气末正压(PEEP)。
压力限制通气的适应证
PLV通气适用于需要肺保护通气的以下情况:
*急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS):这些疾病会导致肺顺应性降低,空气囊塌陷,需要低潮气量和高PEEP来保持肺泡开放。
*早产儿或极低出生体重儿:这些新生儿肺组织脆弱,容易受高压力损伤。
*慢性肺疾病或其他肺部慢性疾病:这些疾病可导致肺顺应性降低,需要肺保护策略。
*胸廓变形或限制:这些情况可以限制肺部扩张,需要限制压力以避免过度膨胀。
*高风险心脏手术或其他心肺疾病:这些情况需要保护肺功能和稳定血流动力学。
PLV通气的优点
与VCV通气模式相比,PLV通气提供了以下优点:
*减少肺损伤:通过限制Pplat,PLV可以防止过度膨胀和肺泡损伤。
*改善氧合:高PEEP在PLV中允许肺泡开放,从而改善肺部氧合。
*降低气压伤风险:PLV模式下的可变Vt可以减少气压伤的风险。
*提高患者舒适度:降低的通气道压力可以提高患者舒适度。
PLV通气的注意事项
使用PLV通气时需要注意以下事项:
*仔密监测:需要密切监测患者的血气、呼吸力学和心血管状态。
*确保充分氧合:PEEP可能会增加右向左分流,因此需要仔细监测氧合。
*避免过度通气:Vt的可变性可能会导致过度通气,从而导致低二氧化碳血症。
*防止气道阻力:气道阻力会增加Pplat,因此保持气道通畅非常重要。
*经验丰富:PLV通气的使用需要经验丰富的医护人员进行监测和调整。第七部分体位引流和振荡通气技术关键词关键要点体位引流
1.通过改变患儿的体位,利用重力作用,促进患儿气道分泌物的引流和排出,改善肺部通气。
2.常见的体位引流姿势包括侧卧位、俯卧位、半卧位和坐位。
3.具体体位选择取决于患儿的病情和引流效果,需要根据患儿的具体情况动态调整。
振荡通气技术
体位引流
体位引流是一种通过改变新生儿的体位,促进受累肺叶的引流而改善肺通气的技术。对于患有单侧或不完全肺不张的新生儿,体位引流可以有效改善受累肺叶的通气和血流灌注,从而提高氧合。
实施方法:
*将新生儿放置在患侧向下,头部略低位,以促进受累肺叶的引流。
*每隔2-4小时改变一次体位,以避免体压性损伤。
*同时进行持续气道正压通气(CPAP)或机械通气(MV),以维持呼吸道通畅。
振荡通气技术
振荡通气技术是一种通过将高频振荡(1-15Hz)应用于气道,产生肺泡内体积变化的通气方式。该技术可以克服表面活性物质缺乏导致的肺泡萎陷,改善肺顺应性和气体交换,从而提高新生儿肺炎患者的氧合。
方法类型:
*高频喷射通气(HFJV):将高频气流通过喷射器喷射至气道内,产生振荡。
*高频振荡通气(HFOV):使用振荡器产生高频气流,直接作用于患者气道。
应用适应证:
*早发性新生儿败血症相关肺损伤(ELBWRDS)
*严重先天性肺发育不良(CPAM)
*出生后持续性肺动脉高压(PPHN)
实施要点:
*设定合适的振荡频率和振幅,以优化肺泡通气和避免肺损伤。
*密切监测血气分析和胸部X线检查,以评估疗效和调整参数。
*结合其他辅助治疗措施,如表面活性物质补充和抗生素治疗,以提高疗效。
疗效研究:
多项临床试验表明,体位引流和振荡通气技术对新生儿肺炎具有以下疗效:
*改善氧合:通过促进受累肺叶的引流和增加肺泡通气,从而提高PaO2/FiO2比值。
*降低呼吸机依赖性:通过改善肺顺应性,减少气压伤的发生,从而缩短机械通气持续时间。
*减少并发症:通过改善氧合和肺功能,可以降低肺气漏、肺动脉高压和支气管肺发育不良等并发症的发生率。
*提高存活率:尤其是对于患有严重呼吸衰竭的新生儿,体位引流和振荡通气技术可以提高存活率和减少长期后遗症。
禁忌证:
*严重的肺出血:体位引流可能会加重出血,因此不适合有明显肺出血的新生儿。
*严重的胃肠道穿孔:振荡通气技术可能会增加胃肠道穿孔的风险。
*先天性气道畸形:如果气道存在先天性畸形,振荡通气技术可能会导致气道阻塞。
注意事项:
*实施体位引流和振荡通气技术必须由经过专业培训的医护人员进行。
*密切监测新生儿的生命体征,包括心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压,以评估疗效和安全性。
*定期评估肺功能,调整治疗参数,以优化疗效和避免并发症。第八部分肺保护通气策略的评估与调整关键词关键要点【肺保护性通气参数的监测】
1.目标潮气量:根据患儿体重调整,通常为6-8ml/kg;
2.呼吸频率:维持在25-40次/分钟范围内;
3.吸气压力:限制在35cmH2O以下;
4.呼气末正压:一般维持在5-6cmH2O。
【肺部顺应
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