心理危机安全协议书范本

心理危机安全协议书范本关键信息项：协议双方：甲方（提供心理支持服务方）：名称：____________________________法定代表人：____________________________地址：____________________________乙方（服务接受方）：姓名：____________________________身份证号：____________________________地址：____________________________协议目的：目的说明：____________________________适用范围：____________________________服务内容：服务项目：____________________________服务方式：____________________________服务时间：____________________________双方义务：甲方义务：____________________________乙方义务：____________________________危机响应程序：响应机制：____________________________联络方式：____________________________紧急处理步骤：____________________________保密条款：保密内容：____________________________保密期限：____________________________费用与支付：费用金额：____________________________支付方式：____________________________支付时间：____________________________违约责任：违约情形：____________________________处理措施：____________________________协议变更与终止：变更条款：____________________________终止条件：____________________________争议解决：争议解决方式：____________________________管辖法院：____________________________附加条款：附加规定：____________________________法律适用：____________________________心理危机安全协议书甲方（提供心理支持服务方）：名称：____________________________法定代表人：____________________________地址：____________________________乙方（服务接受方）：姓名：____________________________身份证号：____________________________地址：____________________________鉴于乙方需要心理危机支持服务，甲方同意提供相应的服务，双方达成如下协议：1.协议目的1.1目的说明本协议旨在为乙方在心理危机期间提供专业的心理支持和干预服务，以确保乙方的安全和健康。1.2适用范围本协议适用于甲方在乙方出现心理危机时提供的所有相关支持服务。2.服务内容2.1服务项目专业心理咨询危机干预情绪管理和支持2.2服务方式服务方式包括但不限于面对面咨询、电话咨询或视频咨询。2.3服务时间服务时间为____________________________，包括工作日和节假日的紧急服务。3.双方义务3.1甲方义务甲方应：提供专业、保密的心理支持服务。按照约定时间和方式提供服务。及时响应乙方的紧急请求。3.2乙方义务乙方应：按照甲方的建议和指导进行配合。及时提供必要的个人信息和背景资料。遵守甲方的安全指导和干预措施。4.危机响应程序4.1响应机制在乙方出现心理危机时，甲方应立即启动危机响应程序，确保乙方得到及时处理。4.2联络方式甲方的紧急联络方式为：电话：____________________________邮件：____________________________4.3紧急处理步骤紧急处理步骤包括：立即联系乙方确认情况。评估危机程度并提供初步干预。5.保密条款5.1保密内容甲方应对乙方提供的所有个人信息和心理数据保密，除非法律要求或乙方同意。5.2保密期限保密义务在服务结束后持续有效，保密期限为____________________________年。6.费用与支付6.1费用金额服务费用总金额为____________________________。6.2支付方式费用支付方式包括但不限于现金、银行转账或其他双方认可的方式。6.3支付时间费用应在服务开始前支付，具体时间为____________________________。7.违约责任7.1违约情形如一方未能履行本协议的任何条款，视为违约。违约情形包括但不限于未按时支付费用或未履行约定的服务。7.2处理措施违约方应承担包括但不限于赔偿损失、支付违约金等责任。具体处理措施应根据违约情节和协议附件中的详细规定执行。8.协议变更与终止8.1变更条款本协议的任何变更应以书面形式进行，并经双方确认后方可生效。变更内容包括但不限于服务内容、费用或服务时间。8.2终止条件双方协商一致乙方或甲方未能履行协议条款出现不可抗力因素9.争议解决9.1争议解决方式因本协议引起的争议应通过友好协商解决，协商不成时，可提交至____________________________进行仲裁。9.2管辖法院如仲裁不适用，争议应由____________________________法院管辖。10.附加条款10.1附加规定双方可根据实际需要增加附加条款，但附加条款不得与本协议的主要内容相抵触。附加条款应以书面形式确认。10.2法律适用本协议的解释和适用应遵循中华人民共和国的法律法规。11.其他条款11.1协议副本本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。11.2协议生效日期本协议自双方签署之日起生效，直至双方完成所有协议义务或协议终止。甲方签署：名称：____________________________法定代表人：____________________________签署日期：____________________________乙方