窒息复苏课件

窒息复苏1新生儿

窒息和复苏窒息复苏1新生儿窒息和复苏新生儿窒息是围产医学的重要课题。在我国，窒息是围产儿死亡和致残的重要原因,约占围产儿死亡的20~30%。近年来随着新法复苏的推广，死亡率明显下降，但还存在很多问题，发展很不平衡，新法复苏的工作还应进一步开展。窒息复苏1一

定义新生儿窒息至今尚无确切的定义。主要表现为呼吸障碍所引起的一系列改变，一般可分以下3个阶段进行分析。窒息复苏1产前窒息因各种原因使母儿血流之间的气体交换发生障碍。导致胎儿急性缺氧、高碳酸血症、代谢性和混合性酸中毒，中枢神经系统、呼吸循环系统受抑制。表现为胎动减少、胎心率异常、羊水胎粪污染等征象，称为产前窒息(antipartumasphyxia)。窒息复苏1产程中窒息在正常分娩过程中，由于子宫的阵阵收缩，子宫-胎盘血流间的气体交换受阻，绝大部分胎儿均能承受，不致产生病理后果。如存在某些高危因素或异常情况，使母儿之间的气体交换受阻和（或）使胎儿的代偿能力降低，使缺氧酸中毒的负荷超过了胎儿的耐受限度，出现病理状态，称为产程中窒息（intrapartumasphyxia）。窒息复苏1新生儿窒息产前窒息和产程中窒息的胎儿娩出后，表现：呼吸微弱、不规则或无呼吸。心动过缓或心脏停搏。发绀或苍白。肌张力松弛。对刺激的反应和反射减弱或消失。脐动脉血气显示低氧血症、高碳酸血症、代谢性和混合性酸中毒。称新生儿窒息。窒息复苏1二窒息的病因和机制产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系。1产前的高危因素窒息复苏1表1

与窒息有关系的高危因素母体因素

分娩因素

胎儿因素1高龄初产产钳、吸引器分娩早产2妊高症、子痫、先兆子痫臀位分娩，其他异常先露过期产3心、肺、肾疾患内倒转术双胎或多胎4高血压剖宫产术酸中毒5哮喘产程延长（第一产程>24小时，第二产程>2小时）胎心频率或节律异常6糖尿病急产胎动减少7贫血宫缩异常羊水胎粪污染窒息复苏1表1与窒息有关系的高危因素母体因素

分娩因素

胎儿因素8血型不合使用催产素羊水过多、过少9癫痫脐带问题（脱垂、绕颈、扭结、受压、过短）宫内生长迟缓10胎盘问题（前置、早剥）头盆不称胎儿过大11胎膜早破母亲低血压胎儿水肿12死胎、死产或既往新生儿死亡史麻醉胎儿严重贫血13妊娠>42周胎儿失血窒息复苏1以上各种高危因素如何引起窒息：1）脐带血流受阻，如脱垂、绕颈、扭结、受压等。2）胎盘气体交换障碍：如胎盘早剥、前置、功能不全等。3）胎盘的母体侧血流灌注不足：如母亲低血压、产前大出血、妊高症、高血压、宫缩异常、使用催产素等。2窒息的发生机制窒息复苏14）母体血循环充氧不足：如心肺疾患、哮喘、严重贫血等5）胎儿侧携氧能力不足：如胎儿贫血、失血、水肿、严重心动过缓等。以上原因致胎儿缺氧，中枢抑制，出生时发生呼吸障碍及其引起的一系列改变。2窒息的发生机制窒息复苏1三

病理生理见图呼吸暂停的概念窒息复苏1窒息复苏1原发性呼吸暂停胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸。窒息复苏1

继发性呼吸暂停如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停。在此阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降。新生儿对外界刺激无反应。此时，必须给高浓度氧的正压人工通气。窒息复苏1出生时无法鉴别原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停，应按继发性呼吸暂停处理，以免延误治疗。窒息复苏1窒息时肺的改变胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，见下图。窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1胎儿期1由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体充填。2肺小动脉关闭，流经肺的血很少。3血液由肺动脉

动脉导管

主动脉。窒息复苏1出生时1空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2~3倍。2肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。3原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内，动脉导管关闭。窒息复苏1窒息时无呼吸，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换

缺氧、酸中毒。1呼吸暂停窒息复苏1窒息时呼吸力弱早产儿、宫内窘迫儿、母亲用药或麻醉的新生儿呼吸浅表、力弱，呼吸暂停刚恢复时呼吸也弱，肺液不能清除，不能进行有效呼吸,致缺氧。窒息复苏1窒息时窒息时血氧

酸中毒，使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液。故应给100%氧正压人工通气，严重者给NaHCO3纠正酸中毒。2肺灌注减少窒息复苏1四.对Apgar

评分的估价新生儿窒息Apgar评分

体征0分

1分

2分心跳次数/分0<100>100呼吸无呼吸浅表哭声弱呼吸佳哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红四肢紫全身红窒息复苏1Apgar评分包括新生儿的5项观察项目1分钟评分可判断有无窒息及其轻重

0~3分为重度

4~7分为轻度

8~10分为正常5分钟评分有助于评价婴儿恢复情况和复苏的效果。如5分钟仍未正常，应每隔5分钟再评一次。窒息复苏1Apgar评分自1953年倡用以来，现仍是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。James强调为了评分客观准确，应由非接生者，最好由新生儿科医生或麻醉师进行评定。窒息复苏1但是Apgar评分也有它的不足之处，近年来不断有人提出质疑。例如正常早产儿由于肌张力和对刺激的反应较差，其Apgar评分可能低于正常。中枢神经系统疾病、母亲分娩前使用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分。窒息复苏1因此，不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息。近年来国际上普遍强调对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据。目前认为，Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。两者结合可增加其准确性。窒息复苏1Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果。Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因为评分是1分钟后进行，但病人不能等1分钟后再复苏。窒息复苏1五.指导复苏的三项指标1、呼吸2、心率3、皮肤粘膜颜色窒息复苏1六.新法复苏方案A(Aairway)

建立通畅的气道B(Breath)

诱发呼吸C(Circulation)

维持循环D(Drug)

药物治疗窒息复苏1七.复苏步骤操作评价决策窒息复苏1八复苏的准备（一）分娩前和分娩时的高危因素对产妇的判断窒息复苏1母糖尿病妊娠高血压慢性高血压Rh因子过敏史死产史妊娠中、晚期出血母亲感染羊水过多、过少过期妊娠多胎胎儿大小与胎龄不符母亲用药、麻醉及吸毒等分娩前窒息复苏1分娩时选择性或急诊剖宫产胎先露异常早产胎膜早破>24小时羊水有恶臭急产产程延长(>24小时、第二产程>2小时)胎心异常全麻药物(分娩4小时用麻醉剂)羊水胎粪污染脐带脱垂胎盘早剥前置胎盘等窒息复苏1药品肾上腺素1：10000（每支3ml或10ml）纳洛酮0.4mg/ml(每支2ml)扩容剂NS5%NaHCO3

人血白蛋白窒息复苏1九.复苏的最初步骤将新生儿置于辐射热源保暖区内，迅速擦干身上的羊水（数秒内完成）。（一）

防止热量散失窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1仰卧体位、头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高2~2.5cm，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。（二）

建立通畅的呼吸道窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1

先吸口腔后吸鼻腔，因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内。如羊水被胎粪污染，且羊水为稠厚颗粒状，必须在胎头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物。分娩后要气管插管、吸净下呼吸道的残余胎粪。（三）

吸净口鼻粘液窒息复苏1窒息复苏1拍打和轻弹足底磨擦背部（四）

触觉刺激正确方法窒息复苏1错误方法挤压胸部拍打背部将大腿压向腹部扩张肛门扩约肌等窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1九.评价新生儿及继续复苏步骤窒息复苏1十.复苏技术呼吸正常心率>100次/分但有紫绀（中心性），应给80%以上的高浓度氧新生儿转红后逐步降低氧浓度至撤氧适应证(一)常压给氧

窒息复苏1管道口至鼻孔距离与给氧浓度有关距离氧浓度0.25cm80%2.5cm60%5.0cm40%氧流量5升/分鼻管吸氧窒息复苏1鼻管给氧窒息复苏1氧流量5升/分轻置面罩氧浓度40%扣紧面罩氧浓度60%~80%

面罩吸氧窒息复苏1窒息复苏1（二）气囊面罩正压通气

纠正缺氧，改善有氧代谢，促使体内堆积的乳酸、丙酮酸进入三羧循环，改善能量供应并纠正代谢性酸中毒；又可排出二氧化碳，纠正呼吸性酸中毒；还可逆转肺血管对缺氧、酸中毒的加压反应，舒张肺血管床，减轻肺动脉高压和持续胎儿循环，是现代复苏技术的中心环节。故大部分患儿只需A、B两个步骤即可复苏。正压通气充氧的作用窒息复苏1氧浓度近年来研究复苏时用空气（21%氧）与100%氧对器官和组织的供氧是否有差别。Rostwelf等在动物模型中发现复苏时用21%氧与100%氧体内各主要器官血流灌注及组织供氧是相仿的。但仍需进一步验证及临床研究。美国新生儿复苏教材仍推荐应用纯氧。窒息复苏1适应证患儿生后无呼吸或有呼吸但心率低于100次/分。窒息复苏1

气囊种类1目前常用者为自动充气气囊。2麻醉气囊不常用。

窒息复苏1面罩种类有边沿垫无边沿垫形状圆形解剖形状窒息复苏1正确使用刚好盖住口鼻，盖不住眼睛太大，盖住眼睛太小，盖不住口鼻窒息复苏1使用气囊面罩正压通气后如胸廓不起伏，应检查是否面罩密闭不好复苏囊是否漏气气道是否通畅（患儿位置，分泌物堵塞）窒息复苏1（三）胸外按摩增加心输出量、主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和心肌的血流供应。胸外按摩的作用窒息复苏1适应证100%浓度正压给氧30秒，心率仍<60次/分，或60~80次/分无增加趋势者。窒息复苏1手法双拇指法

双手握住患儿胸部，拇指置于胸骨上(乳头连线下方1cm)，其余手指托住患儿背后。食中指法用一手的中指加食指或无名指，用指尖压迫胸骨着力于下1/3。目前认为双拇指法的效果优于食中指法。压下深度1.5~2.0cm。窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1与正压呼吸配合，按摩3次，捏球1次，不能同时按摩及捏球。两人配合按3：1的比例进行。按摩的频率已由原先的每分钟100~120次改为每分钟90次，减少频率是为了让每一次通气有适当长的吸气时间和有效的通气充氧。窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1窒息复苏1（四）气管插管

1气囊面罩加压给氧无效，胸廓不起伏。2病情需要长时间正压呼吸。3气管内分泌物多，如污染胎粪的粘稠羊水，需插管吸引。4疑有膈疝，不用面罩而用气管插管，可防止空气进入胃肠道，妨碍肺扩张。适应证窒息复苏1（五）

药物最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。窒息复苏11肾上腺素为α、β1

、β2受体兴奋剂β1受体作用增加心率和心肌收缩力，β2受体作用舒张动脉血管，但剂量增大时，α受体作用占优势。复苏循环主要利用其α作用，使周围血管收缩，体循环压力回升，从而增加脑和心肌的血流灌注。作用窒息复苏11肾上腺素如加压给氧，心脏按摩后心率仍<60次/分，或60~80次/分无上升趋势用肾上腺素1:10000（1:10000稀释10倍）0.1~0.3ml/kg静脉注入或气管内滴入。必要时可重复使用。近年在成人和儿童复苏中倾向使用大剂量，但对新生儿有使血压过度升高招致室管膜下和脑室内出血的危险，故原剂量不变。用法窒息复苏1２

NaHCO3自1992年后已不主张常规应用如在完成A、B、C三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒用肾上腺素后心率回升不理想或不能稳定在100次/分以上或出现心脏停搏在重复应用肾上腺素后可加用5%碳酸氢钠2~4ml/kg，缓慢静脉注射（<2ml/kg•min）以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性如注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，对早产儿尤应注意。窒息复苏13

纳洛酮

仅用于正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后仍出现严重的呼吸抑制，并且其母在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂引起的新生儿呼吸抑制。从本质上来看，此属于被动药物中毒，不是真正的围产期窒息。此药