医院培训课件：《压疮相关知识培训》

压疮相关知识培训

压疮诊疗规范一、定义压疮（压力性损伤）:是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。二、好发部位：仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟处。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋骨、膝关节内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。

坐位时：好发于坐骨结节处。三、高危患者：重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“高风险患者报告表”并跟踪监护。

四、诊断压疮分期：（一）瘀血红润期：又称为1期压疮。皮肤完整，受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

（二）炎性浸润期：又称2期压疮。部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉及瘀伤，有疼痛感，也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水泡。（三）浅度溃疡期：又称3期压疮。全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。可有腐肉表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加剧。

（四）坏死溃疡期：又称4期压疮。全层皮肤组织缺失，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。（五）不可分期：全层皮肤组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉和（或）焦痂。（六）深部组织损伤：皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充力性水泡。是由于压力和（或）剪切力所致皮下软组织受损所致。

四、诊断压疮分期：五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。（一）全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和全身抗感染治疗等。（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。1.瘀血红润期：去除致病原因，保护局部皮肤，促进局部血液循环，防止压疮继续发展。2.炎性浸润期：保护皮肤，加强创面水泡内渗液的保护和处理，预防感染。3.浅度溃疡期及坏死溃疡期：清洁创面，清除坏死组织，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。4.坏死溃疡期：选择抗生素进行抗感染治疗，并清除坏死组织，包括筋膜，肌肉、肌腱、韧带、软骨或有死骨者需要手术切除死骨，有窦道或前行的部位需要通畅引流，创面有新鲜肉芽生长后，病情允许时给予植皮或者皮瓣转移。5.不可分期压疮和深部组织损伤期压疮根据清创后的创面的分期情况给予相应的处理。压疮护理规范

一、压疮的预防

（一）患者入院、术前和术后等时段，护士均应对患者皮肤情况进行评估。

（二）对长期卧床、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清等压疮高危患者，由责任护士用Braden评估表进行压疮发生危险度评估，首次评估应在入院后或病情发生变化后2小时内完成。

（三）护士应及时与患者或家属沟通，告知患者皮肤情况，并教会患者、家属正确预防压疮的方法。对有压疮发生风险的患者，请患者或家属在沟通记录上签名。

（四）根据Braden评分结果采用相应的预防措施（详见附件《压疮防治监控记录表一》)。Braden评分<12分者及危重症患者需使用减压床垫，每班检查皮肤情况。

（五）做好患者皮肤护理，保持皮肤清洁，补充营养和水分。

（六）避免按摩骨突表面；Braden评分<18分者坐位时间不得超过2小时。

（七）对无知觉的吸氧患者，应避免将吸氧管挂在耳后；对需要面罩吸氧或使用无创呼吸机的患者，应每班检查面部皮肤受压情况，必要时局部应先使用减压敷料，再安放面罩。

（八）手术时间持续2小时或以上的患者，应在压疮易发部位使用减压装置。

（九）防范措施落实到位。

一、压疮的预防防范措施：1.床单位清洁干燥平整。2.高危患者，一般每2h翻身一次，必要时每30分钟翻身一次，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。3.患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处。4.根据病情给与患者使用气垫床。5.长期卧床患者，可采取30°斜侧卧位；平卧需抬高床头时，一般不高于30°。6.长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。7.所有措施和结果均应做好记录。

二、压疮护理（一）发生压疮24小时内（节假日顺延）上报护理部。（二）每班进行压疮危险度评估。（三）每次换药时，用PUSH表进行伤口评估。（四）遵照本院《压疮防治监控记录表二》的要求进行压疮护理。（五）及时与患者及其家属沟通，告知压疮进展情况、已采取或拟采取的护理措施以及需要患者或家属配合的事宜。（六）必要时请医院伤口、造口护理组成员会诊，协助压疮护理。（七）所有处理及其结果均应做好记录。

三、压疮监控

（一）实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录。（二）Braden评分<14分的患者，护士应及时报告护士长，护士长应对患者进行再评估，并检查护士采取的预防措施是否得当后签名。（三）对难免压疮或压疮高度危险（Braden评分<12分）患者，科室应在首次评估后24小时内通过相关途径上报护理部。（四）医院伤口护理小组成员在接到护理部会诊通知或科内会诊申请后24小时内应查看患者。（五）对有发生压疮危险的患者，护士应根据《压疮防治监控记录表二》的要求进行追踪护理。（五）每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述。（六）科内及护理部每月对高风险、院外及科内发生压疮有统计，每季度有总结分析。（七）护理部每月下科室检查，对疑难问题组织护理专家会诊，并有记录。

四、健康教育（一）告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施。（二）指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）。（三）指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食。良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；对已发压疮患者和不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

四、健康教育（四）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（五）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。（六）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。

（七）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（八）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心。

（九）向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

四、健康教育压疮风险评估与报告制度及管理办法【一】

压疮评估（一）评估流程：患者入院时、手术或者病情变化时→进行Braden压疮危险因素评估表评分→压疮危险患者（评分≤18分）“防压疮”标识牌挂于床尾→在护士站白板上标注高、中、低危患者的床号→采取预防措施。（二）评估方法：按照Braden危险因素量化评估表评估：评分在15－18分，提示轻度危险，每周全面评估一次；评分在13－14分，提示中度危险，每3天全面评估一次；评分在10－12分，提示高度危险，每天全面评估一次；评分在9分以下，提示极度危险，每班全面评估一次。评分≤18分应建立压疮风险因素监控实施记录表，患者病情发生变化时随时评估。【二】

难免压疮的界定（一）基本条件：强迫体位如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折合并生命体征不稳定等病情严重医嘱严格限制翻身。（二）同时并存条件：高龄(≥70岁),清蛋白<30g/L,大小便失禁，高度水肿，极度消瘦等。（三）“基本条件”中任意1项或1项以上和“同时并存条件”中任意2项或2项以上可申报难免压疮。【三】

压疮上报与督导

（一）压疮风险评估≤14分者告知护士长，护士长做好防范指导。（二）对符合以下条件的患者，在24小时内填写“压疮报告表”“压疮高风险报告表”上报护理部备案并登记。上报条件：院外带入压疮；风险因素评估≤12分者；院内新发压疮。（三）护理部接到报告后24小时之内到病区督导，必要时组织伤口护理小组成员和护理质量与安全管理委员会成员进行会诊。出院后病区将压疮报告表交护理部分析、保存。（一）院外压疮管理患者入院带入压疮，采取积极的处理措施，护理部质控人员定期督导并结合治疗护理结果，在当月的护理质量评价中给予以下加分奖励：1.1期压疮痊愈，每例奖励科室20元，最多不超过100元。2.2期压疮痊愈，每例奖励50元，最多不超过500元。3.3期、4期压疮痊愈，每例奖励500元，本项不设最高分。4.住院期间未愈或1周内出院或死亡者