医院培训课件：《持续质量改进方法-根本原因分析（RCA）》

持续质量改进方法

---根本原因分析（RCA）

目录为什么要做RCARCA的概述、方法和步骤如何在实际工作中运用RCARCA实践案例分析为什么要做RCA？护理安全三甲评审为什么要做RCA？MQI.2.4.2确实执行患者安全目标向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。三甲评审为什么要做RCA？MQI.2.4.3

将患者安全有关事件与案例作有效分析(根本原因分析)，为教育与培训提供资源；在分析与制定对策时，同时有制度与程序的修订。三甲评审为什么要做RCA？RCA的目的明确发生了什么事件为什么会发展到这个地步如何预防类似事件再次发生为什么要做RCA？RCA的核心价值是什么？分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错与责任找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果是要产出可行的「行动计划」营造安全文化的过程之一为什么要做RCA？进行RCA有什么好处？改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点。借由组织间经验分享，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料，以构建完整的资料库。为什么要做RCA？

医院评审RCAPDCA医院评审通过RCA实现PDCARCA的概述、方法和步骤JCI中RCA定义

是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。RCA的概述、方法和步骤理论基础——瑞士乳酪理论

代表环节代表潜在失误RCA的概述、方法和步骤理论基础——瑞士乳酪理论

事件工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备异常安全屏障质量管理医疗环节错误发生模式潜在失误情景因素诱发失误RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。2024/9/24伤害审视开始该行为是否为蓄意？是否为故意要造成不好的结果送奖惩委员会、考虑停职、调职或进行职业健康评估YESYES是否有健康上的问题或药物滥用的情形考虑调整职务、进行职业健康评估或离职YES行为是否偏离安全规范或标准操作流程是否有其他人员在类似情况下犯同样的错误NONONO行为是否偏离安全规范或标准操作流程是否有证据显示采取了危险行为考虑加强训练、改善督导程度或适当调整职务在教育训练或督导上是否有任何缺失是否有补救措施或可避免发生的状况考虑送奖惩委员会、停职、适当调整职务或进行职业健康评估YESNONONONOYESNO系统问题YESYESYES不安全事件决策树能力审视外部审视情景审视是否存在已知的疾病RCA的概述、方法和步骤四大步骤组成团队调查事件确认问题1找出直接原因2确认根本原因3制定并执行改进计划4RCA的概述、方法和步骤

九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，护士在慌忙中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。

这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。

但按照根本原因分析法，即使有第三者检查，也可能因为个人责任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气体错误的方法，是医院管理上的问题。案例1：RCA的概述、方法和步骤案例1：

清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。2024/9/24应用范围造成严重后果的不安全事件系统问题的事件或有特殊学习价值的事件SAC风险评估为三级或四级但发生频率较高的事件系统性错误警讯事件如何在实际工作中运用RCA2024/9/24如何在实际工作中运用RCA—严重度矩阵结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上233442024/9/24临床结果严重重度中度轻度轻微非疾病因素死亡，或有以下状况：1.手术部位或病人身份错误；2.院内自杀；3.器物或物料留置体内需手术移除；4.血管内气栓塞致死或导致严重后遗症；5.输血相关之溶血反应；6.药物错误致死；7.产妇致死或因生产所致之严重后遗症；8.新生儿遗失或抱错婴儿；9.现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情況：1.因医疗意外事件造成住院時间延长2.因医疗意外事件需后续之手术处理病人因非疾病因素导致医疗照护增加，包括以下情況：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护如何在实际工作中运用RCA—患者结果2024/9/24如何在实际工作中运用RCA严重度评估准则【SAC】-结果表格-2医院结果

严重重度中度轻度轻微

员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1.只需紧急处置，无其他后遗症或影响未造成任何伤害探视陪客1、探视陪客死亡2、三名以上探视陪客住院两名陪客住院二名陪客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估无需额外医疗处置不需任何评估或处置

服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室停止作业，门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响2024/9/24如何在实际工作中运用RCA严重度评估准则【SAC】-结果表格-3

医院结果

严重重度中度轻度轻微

财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万以上财务损失在万元以下无财务损失

环境1、有毒物质外泄导致中毒事件火警需撤离1、有毒物质外泄但未发生中毒事件2、火警需外部支援1、非毒性物质外泄，需外部协助2.火警初期即已控制非毒性物质外泄，不需外部协助

2024/9/24如何在实际工作中运用RCA

第一阶段进行RCA前的准备

步骤一：组建RCA小组，最好不超过10人，成员选择：◆相关流程的一线工作人员◆慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人◆组长：具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的领导者◆协调员：推动RCA的主要负责人◆有决策权的人◆必要时可以包括机构外的人2024/9/24

第一阶段进行RCA前的准备

步骤二：事件描述◆以简单的一句话来叙述此事件◆帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦◆重点放在发生的事情或造成的结果◆好的定义是要呈现“做错了什么事”及“造成的结果”，而不是直接放在“为什么会发生”。A病人因为输注与血型不符的血制品而产生严重的溶血现象而死亡2024/9/24

第一阶段进行RCA前的准备

2024/9/24步骤三：事件相关资料信息收集◆作为之后分析的证据。事件相关信息最好能尽快收集，以免重要的细节随着时间流逝而淡忘。◆信息收集包括与事件相关人员会谈的记录、病历记录、检查报告、与病人治疗护理相关的其他记录等，此外，患者使用过的器械材料或物品等也一并收集。◆最好有一份查检表来逐项核对，以免遗漏。◆回顾相关文献与研究。

第二阶段找出近端原因步骤四：以更细致具体的方式叙述事情发生的始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。由此，划出时间线及流程图，来确认事件发生的先后顺序，协助小组成员将重点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。（时间序列法）2024/9/24

第二阶段找出近端原因2024/9/24步骤五：列出可能造成事件的患者诊疗护理程序，对比执行过程是否符合规范，医院也许有与此相关的操作规范，需评估：◆当时执行的步骤与设计或规定一致吗？◆当时执行的步骤与平时做的一致吗？藉此明确操作程序是否有问题

（问题树）

第二阶段找出近端原因2024/9/24步骤六：列出时间的近端原因◆人为因素◆技术因素◆设备因素◆可控制及不可控制的外在环境因素◆有无其他因素直接影响结果（鱼骨图）

第二阶段找出近端原因步骤七：再收集资料以佐证近端原因◆可由收集资料中相关的指标了解近段原因的过去趋势及现况，这些指标可作为未来评价改善行动实施后的成效。◆由资料中找出的指标，需具备：稳定性，可测量性，可靠性，体现对过程或结果的测量。2024/9/24

第二阶段找出近端原因2024/9/24◆指标种类分为两大类：1、警讯事件类指标：是指需要更进一步调查的个别事件或较少发生的现象。此类指标较常用于风险管理，以确保每个事件有及时的调查，以避免未来再发生。2、整合资料类指标：用于发生频率高的时间，如跌倒发生率

第二阶段找出近端原因2024/9/24步骤八：针对近端原因做即时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已经找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理及反应，减少事件造成的影响。例如：某自杀的病人并未被列入“自杀的高危人群”，此时机构应立即检讨目前的评估工具是否符合现况执行的标准，另外，也可开始给护理人员上有关评估及预防病人自杀的在职教育训练。

第三阶段确认根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类◆人力资源系统：包括资质确认、人员训练、工作能力评估、监督、人力资源配置标准等◆环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试和维护维修及紧急或失误时的反应系统◆组织领导及沟通系统：组织的态度与文化、不良事件的沟通模式、控制管理系统与政策2024/9/24

第三阶段确认根本原因2024/9/24步骤十、从系统原因中筛选出根本原因◆筛选标准：可以通过询问下列问题，辨别出是否为根本原因还是近端原因：当原因不存在时，此问题还会发生吗？若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子再次发生吗？原因纠正或排除后，类似事件还会发生吗？不会-为根本原因，会-为直接原因

第三阶段确认根本原因2024/9/24确认根本原因的秘诀◆能清楚看出与错误的“因果关系”◆尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述◆人为因素应可以再进一步追溯原因◆流程的差异也可以再进一步追溯原因◆流程执行的失败，可进一步探讨是否原来的设计造成的结果

第四阶段设计及执行改善行动计划步骤11：找出降低风险的策略◆从回顾有关降低风险和预防错误的文献中着手◆LucianLeape提出并证实飞行安全设计的特点运用在医疗照护环境中是有效的：1、系统设计多道关卡以降低失误发生2、标准化的工作内容和流程3、发展并加强对专业人员的训练、核查和资格确认等4、建立维护安全的常设机构，负责管理“迹近错失”与非惩罚性的报告系统。2024/9/24

第四阶段设计及执行改善行动计划2024/9/24步骤12、产生改善行动◆设计改善行动的成员包括原RCA小组成员，也可以纳入相关方面的专家◆拟定的解决方式经常是需要跨部门、多学科完成的

第四阶段设计及执行改善行动计划2024/9/24步骤13：评估所提议的改善计划，评估标准如下：◆改善措施在医院内推行成功的可能性◆与医院宗旨的相容性◆风险◆是否衍生其他问题◆医院各部门员工的接受程度◆执行过程中的障碍◆成本◆成果的可测量性

第四阶段设计及执行改善行动计划步骤14：设计改善行动，可以用5W1H来思考：◆What？◆why？◆When？◆Who？◆Where？◆How？2024/9/24

第四阶段设计及执行改善行动计划2024/9/24步骤15、确保改善行动的可接受性◆改善过程中，管理者愈重视员工的参与、有效沟通和教育，愈能减少员工的抗拒，使其正视改进的必要性，改善行动成功的概率就愈大。

第四阶段设计及执行改善行动计划2024/9/24步骤16：改善计划的执行Plan：拟定计划Do：执行计划Check：收集资料并分析结果，以确定改善计划达到预期目标，并检讨后续改进行动方案Action：采取行动，若计划效果不理想，则分析原因并修订计划，再重复一次PDCA循环，若成功，则可纳入标准作业流程案例概述

34岁女性，医院老病人，因躁狂症多次住院。某天早上因为药物过量由急诊科收住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直待在病房中。13：30甲护士给药时，发现病人案例分析RCA实践案例分析可