老年病人麻醉的若干问题

老年病人麻醉(mázuì)的

若干问题南宁市心血管专科医院南宁市第三人民(rénmín)医院麻醉科吴锋耀共六十八页热烈祝贺2006年广西麻醉学术年会暨麻醉科医疗(yīliáo)质量控制工作会议胜利召开！

共六十八页诚挚邀请全区麻醉界专家、同仁到南宁市第三人民(rénmín)医院（南宁市心血管专科医院）指导工作！共六十八页

一、老年人的定义及相关概念：

二、老年人生理学特征

三、老年人的药效学变化

四、老年病人麻醉中药物(yàowù)的应用

五、老年病人麻醉方法的选择

六、老年病人麻醉监护

七、老年人围手术期病情的评估和准备

八、我院的麻醉工作六不准

九、结语内容简介：共六十八页一、老年人的定义(dìngyì)及相关概念：共六十八页1、国内通常(tōngcháng)以60岁以上者称为老年人。国际上以65岁以上者称为老年人。共六十八页2、从医学角度分析，在实际年龄(niánlíng)和生理年龄(niánlíng)之间并无必然的相关性。共六十八页3、对老年人的的评估，除参照实际年龄外，还要结合病史化验、特殊检查、体格检查等对其全身情况脏器功能进行评估。因为，对老年人造成威胁的并非年龄本身(běnshēn)，而是其并存的病症。共六十八页我国现在已经开始进入老年社会。关注(guānzhù)和关爱老年人为全社会所共识。随着医疗技术水平的提高、人们就医观念的改变，老年病人手术所占的比例逐年快速递增。据统计，65岁以上的老年人中，半数以上在死亡以前至少经受一次以上的手术治疗。共六十八页以我院为例，2001年以前60岁以上老年手术(shǒushù)患者每年不超过60例。2002以后每年超过100例。共六十八页其中2002年108例，2003年113例，2004年121例。2005年145例，2006年194例，呈逐年增加趋势(qūshì)。其中70岁以上的高龄患者占40%。最大为98岁。共六十八页二、老年人生理学特征(tèzhēng)共六十八页1、神经系统：老年人神经系统呈退行性变，储备(chǔbèi)功能降低。脑血流量及氧耗量显著下降，皮质进行性萎缩，脑内递质如乙酰胆碱、儿茶酚胺、5羟色胺、保留合成酶减少，中枢内受体数量减少，故对中枢神经抑制因素极敏感，麻醉药起效剂量减小，作用增强，且作用时间延长。共六十八页应用吸入麻醉药时，最低肺泡有效浓度(ＭＡＣ)显著降低，老年人周围神经有节段性脱髓鞘现象，末梢神经纤维和神经细胞突触减少，神经传导速度(sùdù)减慢，故施行神经阻滞时，局麻药用量应减少。老年人还可以由于植物神经功能障碍而引起心律、心率改变及体位性低血压等。共六十八页2、心血管系统：心肌收缩力减弱，心输出量减少，随着增龄，外周阻力每年增加(zēngjiā)1%，左室后负荷增加(zēngjiā)。收缩压升高，脉压差增大。副交感神经功能增强，心率减慢。由于老人自主神经兴奋性降低，对儿茶酚胺反应减弱及β-肾上腺素能受体阻断样改变，可导致心血管系统应激反应迟钝。共六十八页3、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)：呼吸储备和气体交换功能下降。70～80岁老年人肺活量减少40%，最大通气量减少60%，呼吸肌逐渐失去弹性，使胸壁顺应性降低，肺弹性回缩力也下降，肺活量每年减少20ml,功能性残气量(PRC)相应增加。有学者认为肺脏是老年人所有的器官中最娇嫩的器官之一。共六十八页4、泌尿系统：肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量平行下降。肾血流量减少、肾小球滤过率和肾浓缩(nónɡsuō)能力降低，对于部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和其他一些药物如肌松药等，清除时间延长，反复给药易产生蓄积现象。共六十八页5、肝胆系统：肝血流量减少40%～50%,与肝实质细胞的减少成正比，且随着年龄的增加，肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物治疗的影响而受损害，使麻醉(mázuì)过程中药物生物转化减慢，作用时间延长。共六十八页6、体液：老年人体液总量比青年人少，尤其是细胞(xìbāo)内液仅为体重的30%，常有一定的脱水，也容易出现水、电解质或酸碱平衡失调。共六十八页三、老年人的药效学变化(biànhuà)共六十八页1、药物清除(qīngchú)率降低：肾血流量减少，肾小球滤过率及肾小管运输功能降低。老年人的肝血流量减少和(或)肝微粒体酶的减少，使药物在肝内代谢降低，药物清除(qīngchú)半衰期延长，易致麻醉药在肝内代谢缓慢而出现毒性反应。共六十八页2、药物在体内分布增加：老年男性体内脂肪(zhīfáng)占体重的18%～36%，女性占33%～48%，较年轻人增多。共六十八页故在使用脂溶性药物时，药物在脂肪内分布增多(zēnɡduō)，血药浓度降低，体内停留时间延长，药物清除半衰期延长。共六十八页老年男性(nánxìng)体液占体重的52%，女性占42%,，较年轻人少，从而限制细胞外液的药物分布，非脂溶性药物如非去极化肌松药在体内消除时间延长。共六十八页老年人总蛋白量不变，但肝脏(gānzàng)合成白蛋白功能减退，血浆中白蛋白约减少20%，故药物与血浆白蛋白结合减少，血浆中游离药物浓度增加，增加了药物的生物活性。共六十八页3、麻醉药用量减少：老年人的中枢神经系统的受体功能减退，使疼痛敏感性减弱(jiǎnruò)，对疼痛药的需要量减少；麻醉药需要量减少但苏醒期延长，老年人的年龄与麻醉药需要量成反比。老年人的用药量一般为青壮年用药量的3/4~1/2。共六十八页四、老年病人麻醉中药物(yàowù)的应用共六十八页1、术前用药：为缓解术前的焦虑不安，可选用地西泮制剂，但剂量不宜过大。抗胆碱药在有些情况下并非必须。阿托品和东莨菪碱有时可产生不必要的中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统反应。共六十八页2、麻醉药物的选择：无证据表明(biǎomíng)某一种吸入麻醉药更适合老年患者时，可选择安氟醚或氟烷。阿片类药物代谢缓慢，应正确估计药量。共六十八页长效非去极化肌松药对老年患者(huànzhě)的作用虽有加强，但并非严重。共六十八页由于老年人骨骼肌萎缩，细胞外液减少，肾功能减退(jiǎntuì)，所以对于肌松药而言，首次给药剂量也应减少，以后根据末梢神经刺激器的反应追加药物；与长效肌松药相反，中效肌松药较少依赖肝脏或肾脏清除。共六十八页如阿曲库铵的代谢(dàixiè)不依赖肝脏和肾脏，所以其药物作用时间不受年龄的影响。共六十八页五、老年病人麻醉方法(fāngfǎ)的选择共六十八页老年病人麻醉(mázuì)方法的选择原则是：既要安全、有效、生理扰乱少，又要保证术中不痛，消除病人精神疑虑和术后保护性反射恢复迅速。共六十八页1、骶管、局麻、臂丛和神经阻滞等：在下腹部、会阴肛门(gāngmén)、四肢手术可考虑选用，复杂的手术则难以完成。共六十八页2、连续硬膜外腔阻滞：对老年人胸壁、腹腔(fùqiāng)手术有一定优点：共六十八页(1)阻滞范围呈阶段性，小量、分次注药，范围容易掌握。

(2)阻滞范围内肌肉松弛良好，镇痛效果确实可靠，手术(shǒushù)野暴露满意。共六十八页(3)生理扰乱少，同时可使阻滞(zǔzhì)范围内，解除血管痉挛、改善微循环功能，特别是肾脏血管扩张，改善肾血流，维护肾功能。共六十八页(4)对老年人呼吸扰乱较其它全麻少，麻醉后呼吸道合并症也较少。

(5)能早期恢复(huīfù)保护性反射，对病人康复有利，并减少护理时间。共六十八页

老年人硬膜外阻滞时所用局麻药液的浓度，剂量都应较常用量小，并加强了全面管理，细心观察和询问病人，及时处理，确保病人的安全。我院所采取的硬膜外微泵持续给药法在老年病人中的应用(yìngyòng)取得了较好的效果。共六十八页3、全身麻醉：虽然老年人选用意识丧失的全身麻醉不如选用能够保持清醒状态的麻醉方法为好。但在很多情况下仍然必须(bìxū)采用全身麻醉。共六十八页对老年病人施行全身麻醉，除遵守一般麻醉原则外，还应重视药物对循环、呼吸(hūxī)的影响，以及药物后效应的问题。共六十八页六、老年病人麻醉(mázuì)监护共六十八页1、

术中监护老年患者的代偿能力低下，术中有创监护所致并发症的机会增加。所以正确应用各种监护手段，及时发现潜在的危险因素十分重要。另外，术中尿量测定，可作为判断术中补液量是否充分的一种(yīzhǒnɡ)方法。共六十八页2、术后监护老年患者术后并发症的出现多与心、肺、肝、肾等脏器的功能异常有关(yǒuguān)，术后早期检测脉搏血氧饱和度可提示外周动脉血氧合状况，当患者有心肌缺血时，术后早期连续心电监测必不可少。共六十八页术后尽早(jìnzǎo)活动可减少下肢深部静脉血栓形成和肺部感染的危险，必要时给予适量抗凝药物。还应注意体液及电解质平衡问题。共六十八页七、老年人围手术期病情的评估(pínɡɡū)和准备共六十八页老年人的麻醉特点：急诊重症患者较多，术前合并症多（常合并高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等），术后并发症多（尤其是呼吸系统并发症、术后高血压、低血压、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)、脑血栓形成等）。共六十八页因此，老年人术前病情评估非常重要。术前病情评估的目的在于全面了解患者的病情，包括需手术治疗的疾病和其他合并症，各系统的功能状态、精神状态和营养状况，以及目前应用的药物等对围手术期可能(kěnéng)产生的影响。共六十八页制定出各项准备措施，以期充分治疗合并症，改善各系统功能(gōngnéng)，力求在预定麻醉和手术时使各脏器功能(gōngnéng)达到其及所能达到的最佳水平，从而预防麻醉和手术的并发症，缩小风险，提高麻醉手术成功率和安全度。共六十八页术前评估要特别注意老年人的心肺功能(gōngnéng)、肝肾功能(gōngnéng)、神经系统状况、内分泌及血液系统情况。共六十八页重点监测血压、心电图、肺功能(gōngnéng)，是否有中风史，糖尿病史等。共六十八页八、我院的麻醉工作(gōngzuò)六不准：共六十八页我个人(gèrén)认为，从某种角度来看，麻醉科医师就是手术室内的内科医师、ICU、CCU医师。共六十八页麻醉操作并非麻醉科医师的重点和难点，内科病人(bìngrén)的病情观察主要由护理人员来完成，而麻醉手术病人(bìngrén)的病情观察、判断和处理均要由麻醉科医师来独立完成，责任重大。共六十八页因此，每一例病人的麻醉对麻醉科医师都具有挑战性，而体外循环心内直视手术麻醉、颅脑手术麻醉、器官移植手术麻醉、小儿(xiǎoér)（新生儿）麻醉、老年人（高龄）麻醉等更具有挑战性。共六十八页我院为了提高临床麻醉的质量和安全(ānquán)，特制定了麻醉工作的六个不准：共六十八页1、术前没有看过病人不准(bùzhǔn)做麻醉，麻醉时不准(bùzhǔn)离开病人，不准(bùzhǔn)坐在座椅上观察病人；共六十八页2、麻醉机没有准备(zhǔnbèi)好不准做麻醉；

3、咽喉镜和气管导管没有准备(zhǔnbèi)好不准做麻醉；共六十八页4、吸引器没有准备好不准做麻醉(mázuì)；

5、监护仪器没有准备好不准做麻醉(mázuì)；共六十八页6、静脉没有开通、急救药品(yàopǐn)没有准备好不准做麻醉；共六十八页以上六不准规定，忽略任何一条都是麻醉安全隐患，都有可能导致麻醉意外(yìwài)的发生，威胁病人的生命。共六十八页九、结语共六十八页研究一种最适合于老年人的麻醉管理方法显然是一个复杂的课题。但如果我们熟悉了老年人衰老过程中的各种生理改变，术前充分估计麻醉和手术的危险因素(yīnsù)，认真评价机体的各重要系统和器官的储备和应激能力，有无其它疾病以及了解随年龄增长所致的药效学和药代学改变等因素(yīnsù)。共六十八页术前通过详细的病史询问、观察、体检、化验和各种特殊检查，来了解具体病人的衰老程度，容易招致麻醉手术损害的影响(yǐngxiǎng)因素，并通过术前治疗以降低这些因素的危险性。就有可能为老年病人提供更好的麻醉条件。共六十八页结论：术前正确评估(