医学理论课件 营养支持

营养支持的临床应用柴文昭发展简史肠内营养发展简史12世纪：应用银质插管用于食管麻痹的病人18世纪：外套鳗皮的软鲸骨作为喂养管1910：首次进行十二指肠喂养1918：空肠喂养1942：通过胃造口放置空肠喂养管1959：《TherapeuticNutritionWithTubeFeeding》管饲技术1963：双腔导管—食道吸引＋胃内营养1967：荧光屏下快速十二指肠置管1972：8F细的空肠管长期喂养1973：针导管术作空肠造口1980：经皮内窥镜胃造口术肠外营养发展简史1923：发现致热源，提高了输液的安全性1939：首次静脉输入酪蛋白水解液1940：下腔静脉输注高渗葡萄糖1959：提出最佳非蛋白热量（Kcal）和氮（g）的比值为150：11961：大豆油脂肪乳研制成功1967：提出“静脉高营养”概念90年代：代谢支持和代谢调理营养状态评定主观评定体重变化；食欲；胃肠道吸收功能；既往情况客观评定静态：人体测量性指标动态：氮平衡、氨基酸谱营养状态的评估——人体测量体重：体重（BW）是营养评定最简单，直接而又可靠的指标。体重变化=（平时体重-实际体重）/平时体重×100%

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────理想体重80-90%60-80%

<60%体重指数:BMI=体重kg/身高2(m2)正常指数：18<=BMI<25，营养不良分级：I级：17.0-18.4；II级：16.0-16.9；III级：<16

三头肌皮褶厚度(TSF)

标准90%标准 80%标准 70%标准 60%标准男性 12.5mm 11.3mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm女性 16.5mm 14.9mm 13.2mm 11.6mm 9.9mm营养不良轻度中度重度

上臂肌围（AMC）=上臂围（AC）-TSF

标准90%标准80%标准70%标准60%标准男性25.3cm22.8mm20.2cm17.7cm15.2cm女性23.2cm20.9mm18.6cm16.2cm13.9cm营养不良轻度中度重度营养状态的评估——实验室检查

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────白蛋白（g/L）35

28～34

21～27

＜21转铁蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴细胞总数

＞20001200-2000

900-1200＜900血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值半衰期营养不良白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L营养状态的评估——实验室检查

氮平衡

＝氮摄入－氮排出＝{膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）——（尿中尿素氮+3）}/6.25g

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────氮平衡测试

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

营养不良分类能量缺乏：体重/身高低；脂肪储存减少；肌肉组织萎缩；血浆蛋白正常蛋白质缺乏：内脏蛋白丢失；脂肪储存正常；低蛋白血症；水肿

蛋白质能量缺乏：体重下降；虚弱；低蛋白血症；水肿微量营养素缺乏：

0-10%安全期10-15%进入危险期如需继续治疗，应开始营养支持 20-25%危险期应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡马上开始营养支持体重丢失营养风险筛查2002年德国ESPEN大会：营养风险概念：营养风险筛查（nutritionalriskscreeningNRS）首次营养监测最终筛查首次营养监测BMI<20.5？患者在过去3个月有体重下降吗？患者在过去的1周有摄食减少吗？患者有严重疾病吗？如果任何一个回答为“是”，进行最终筛查最终筛查：营养状态受损评分0分：正常营养状态1分：3个月内体重丢失〉5%，或食物摄入比正常需要量低25-50%2分：一般情况差或2月内体重丢失〉5%，或食物摄入比正常需要量低50-75%3分：BMI〈18.5且一般情况差，或1月内体重丢失〉5%，或前1周食物摄入比正常需要量低75-100%年龄：超过70岁总分+1最终筛查：疾病严重程度评分0分：正常营养需要量1分：需要量轻度提高，口服：慢性疾病因并发症住院，虚弱但不需卧床2分：蛋白质需要量增加，通过支持可以恢复，需要卧床，如腹部大手术3分：蛋白质丢失不能逆转，但可通过支持减少负氮平衡。危重病人：机械通气最终筛查：NRS总分计算方法疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分总分≥3分：存在营养风险，制定营养治疗计划总分<3分每周复查营养风险肠外营养支持肠外营养的定义肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养的目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。能量需求的确定

（1kcal=1Cal=1000cal,1cal=4.18J）Harrison-Benedict公式(年龄\身高\体重\性别)计算机体基础能量消耗BEE（较中国正常成人高出10％）BEE(kcal/d)=66.473+13.751*W+5.003*H-6.775*A(男)BEE(kcal/d)=655.095+9.563*W+1.849*H-4.675*A(女)REE=BEEx应激因数(30-35Cal/day/kg)临床状态

应激因数饥饿0.75-1.0常态，非应激1.0-1.2选择性外科手术后1.2-1.35中度应激1.35-1.5重度应激1.5-1.75烧伤1.5-2.0

能量的来源应主要由糖类与脂肪供给，糖:脂:蛋白质供能比例大致是60%:30%:10%（糖脂比：1.5-2:1）能量来源：碳水化合物功能提供能量节省蛋白质碳水化合物提供能量4大卡/克碳水化合物糖原贮存是相当有限的，总重约500g，其中200g是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌肉糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此24小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。葡萄糖的利用葡萄糖的氧化首先经磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸进入线粒体氧化脱羧转变为乙酰辅酶A，再经三羧酸循环彻底氧化成二氧化碳和水并释放能量。丙酮酸在缺氧条件下可还原成乳酸，以后仍可氧化再生被彻底氧化利用。葡萄糖最普遍使用的能量来源通常提供全部热量的40％－80％对应激状态病人和糖尿病病人输注时,加用外源性胰岛素与氨基酸一起输入体内后有保留氮的效应最终葡萄糖浓度>10%的必须经由中央静脉进行输注

碳水化合物糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏

单输大量葡萄糖高血糖症肝脏脂肪浸润呼吸应激代谢应激必需脂肪酸缺乏营养不良单能源系统的问题能量来源：脂肪功能提供能量，避免过高的糖负荷节省蛋白质用于合成细胞膜、激素脂肪脂肪乳剂的分类甘油三酯的碳原子数 14~24碳—— 长链甘油三酯(LCT) 6~12碳—— 中链甘油三酯(MCT) 2~4碳—— 短链甘油三酯有无双键及双键数目 饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸：ω-3,6,7,9脂肪酸长链脂肪乳剂12~18个碳原子的长链甘油三酯大豆油、红花油制成卵磷脂为乳化剂少量甘油调节渗透压60%脂肪酸为必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）体内过程静脉输入脂肪乳剂，在血液中分解成甘油三酯，经脂蛋白脂酶水解成甘油、游离脂肪酸（FFA）和其他甘油酯。长链脂肪酸（LCFA）的代谢供能需线粒体膜上的生物氧化酶系统（肉毒碱）参与。长链甘油三酯的清除在肝脏的网状内皮系统中进行。能量

LCT肉毒碱

线粒体

氧化

CO2H2O

LCT体内代谢过程

葡萄糖

代谢更符合生理减少肝脏脂肪浸润减少呼吸应激减少代谢应激防治必需脂肪酸缺乏脂肪乳营养不良双能源(葡萄糖+脂肪乳)系统脂肪乳剂的临床应用

提供热量的集中来源（9kcal/g)渗透效应小，可经外周静脉输注，并可降低输注溶液的渗透压供给人体自身不能合成的必需脂肪酸与氨基酸合用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降脂肪代谢后的呼吸商（0.7），低于碳水化合物1.0和蛋白质0.8。可减轻呼吸负担。脂肪乳剂中的磷脂成分是肺泡表面活性物质的合成底物，故有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。长链脂肪乳的不足

LCT体内代谢必需肉毒碱参与（肝功能差者肉毒碱不足）体内利用率相对较低.体内消除较慢长期和大剂量使用可能会引起组织脂肪浸润、高脂血症、免疫系统损害和影响网状内皮系统长链脂肪酸(LCT)与中链脂肪酸(MCT)脂肪（化学名：甘油三酸酯）

CH2—O—CO—R1

CH—O—CO—R2

CH2—

O—CO—R3

R1,R2,R3

分别代表不同的脂肪酸烃基LCT中R1,R2,R3为C14-C24

饱和与不饱和的脂肪酸烃基。MCT中R1,R2,R3为C6-C12

饱和的脂肪酸烃基。能量

MCT线粒体氧化

CO2

H2O

酮体

MCT体内代谢过程中链甘油三酸酯（MCT）的特点优先快速被脂蛋白脂酶水解水解速度与血白蛋白、载脂蛋白α浓度无关较少依赖肉毒碱，可直接进入细胞线粒体氧化氮平衡的改善与酮体和胰岛素水平的增加有关对自然杀伤细胞（NK细胞）和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）的影响少，维持机体正常的免疫功能使用本品后对肝脏体积和密度影响较少，有助异常肝功能的恢复。MCT应用优势容易氧化，较少沉积在脂肪组织中进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带；提高了供能效率。体内代谢更快：容易被脂蛋白脂酶和肝内的脂酶所水解更容易被组织摄取：与长链脂肪酸相比，和血浆白蛋白的结合较弱，可以直接溶于血浆。中/长链脂肪乳（MCT/LCT）中

的脂肪酸组成

中/长链脂肪乳剂将MCT与LCT物理混合

MCT:LCT=1:1MCT-提取自椰子油LCT-提取自大豆油MCT-主要能量来源LCT-提供必需脂肪酸的需要为什么需要MCT/LCT?—扬长避短LCT代谢需要依赖于肉毒碱转运，氧化代谢速度慢；长期应用LCT会蓄积于网状内皮细胞；肝、脾内有脂肪色素沉着；LCT对机体免疫功能也有抑制作用；MCT可以有效改善应用脂肪乳剂的安全性和有效性，但是不能提供必需脂肪酸MCT/LCT乳剂在肺功能不全的应用LCT乳剂前列腺素的产生肺血管通透性增加抑制肝RES损害肺功能MCT/LCT乳剂前列腺素生成减少较少沉积于肺肺功能无影响结构脂肪乳剂由结合于同一甘油骨架上的不同脂肪酸组成，特别有利于危重病人的蛋白质合成而不影响肝肺功能和机体的防御功能。纯MCT和LCT的结构脂肪乳剂MCT、鱼油、LCT酯化产生的结构脂肪SCFA与LCT酯化的结构脂肪短链脂肪酸制剂尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段SCFA由结肠内碳水化合物和非纤维多糖经细菌发酵产生；含乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐(60:25:15)。主要经由结肠的粘膜细胞代谢对大小肠粘膜具有营养作用；刺激结肠上皮增殖；促进结肠吻合口愈合主要用于预防肠道粘膜萎缩n-3,n-6脂肪酸制剂属聚不饱和脂肪酸(PUFA)，可直接掺入细胞膜的磷脂成分中，改变细胞间相互作用及其释放调节物质的能力n-3(α-亚麻酸)具有促进免疫功能，减弱急慢性炎症反应；外源性物质为鱼油n-6(亚油酸)可代谢产生与休克、感染及器官衰竭有关的炎症介质（前列腺素、白三烯、血小板活化因子）总结脂肪乳剂是一种水包油性质的乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。脂肪乳剂的能量密度高，以小容量提供高热量。临床应用脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量，维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。蛋白质功能：构建和修复组织酶，激素蛋白质营养不良会导致：免疫功能下降伤口愈合能力差肌力下降呼吸心脏蛋白质需求的确定蛋白质与能量按比例供给热氮比（非蛋白热量：氮）

热氮比为150~180kcal:1g100~150kcal:1g

1g氮=6.25克蛋白质

一般住院病人蛋白质需要量：1.2g/kg/d

应激病人蛋白质需要量：1.2-1.5g/kg/d或更高热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。氨基酸氨基酸是蛋白质的“基本组成单位”，是氮的唯一来源。非必需氨基酸对机体的重要性并不低于必需氨基酸。氨基酸制剂要有合适的配比比例。谷氨酰胺、精氨酸氨基酸进展水解蛋白：含有短肽，过敏反应和肝毒性不平衡氨基酸：只含有必须和半必须氨基酸平衡氨基酸：目前广泛应用疾病专用氨基酸：根据不同疾病的代谢特点进行配比必须同糖一起输入，避免“燃烧浪费电解质需求

电解质

每日需求量钠60-150

mEq氯化物60-150mEq钾80-240

mEq钙10-15mEq镁8-25mEq磷酸盐10-25mM醋酸盐80-120mEq

维生素和微量元素需求维生素水溶性维生素；过量的水溶性维生素从尿液排出脂溶性维生素；过量摄入有潜在毒性只需要很少的量；但是对于健康是必需的，在所有代谢过程中都是必需的微量元素只需要很少的量，催化很多种酶的代谢，保持酸碱平衡和渗透压。AllInOne的临床应用1983年提出：全营养混合液（totalnutritionadmixtureTNA）将一天所需的各种营养成分混合配置在静脉输液袋内匀速输注一次性无菌条件下完成，减少污染提高营养支持效果，提高氮的利用减少并发症：高血糖；高血脂；气栓等简化护士操作，便于管理使用“全合一”的好处

1.各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地代谢利用。减少血栓性静脉炎的发生率。2.溶液的稳定性好。便于配制规范化，标准化。3.无需空气进入袋内，降低气栓发生，减少营养液的污染机会，避免败血症的发生率。4.全营养液的总渗透压接近2个渗透压比，可经周围静脉输入。

肠外营养输注途径外周静脉导管（PPN）短期肠外营养（<2周），营养液渗透压低于1200mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症中心静脉导管（CV）肠外营养超过2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L经外周静脉至中心静脉置管(PICC)周围静脉PN疗法

可提供热卡1400～2000

kcal/d适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(1～2周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受600～700mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎

中心静脉PN疗法提供热卡高达3000～4000kcal/d。满足其一日的生理需要。经中心静脉插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗。输注的碳水化合物为10%～50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%肠外营养的并发症导管相关的并发症空气栓塞静脉血栓形成气胸、血胸等导管相关性感染代谢性并发症高血糖或低血糖脂代谢异常、肝功能异常电解质紊乱

PN适应症无法从胃肠道正常摄食代谢旺盛：如烧伤、创伤和严重感染等。胃肠道需休息或吸收不良：特殊病例：如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、早期肝硬变（后二者应使用专为肝、肾功能不良病人设计的氨基酸配方）等。如手术后或其它原因使病人处于消耗状态（指热量及氨基酸营养不良）已超过10天，而短期内尚无恢复口服营养的可能，原则上也属于适应证。不建议应用PN

轻度应激／创伤而营养不良且胃肠功能在10天以内能恢复的病人：＜2O%的烧伤；轻型急性胰腺炎；轻度软组织损伤等估计TPN应用不超过5天。手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的思考最初20年开展非常广泛，并有过度趋势。循证医学的引入：重新审视相关问题评价指标：减少感染有关的并发症的发生率减少住院日改善患者的生存质量减少死亡率基本原则“在那些不愿意或不能摄入健康饮食但消化系统完整的患者中，可以进行肠内营养”“不加选择的对围手术期病人进行肠外营养是不合理的”争论仍在继续肠内营养Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养肠道功能的重新认识80年代以前：营养的消化和吸收；肠道激素的分泌80年代以后：重要的免疫器官，有全身60%的淋巴细胞；参与全身炎症反应过程；具有屏障功能肠道的屏障功能粘膜屏障免疫屏障生物屏障屏障功能障碍肠道内毒素、细菌易位淋巴、门脉系统全身炎症反应MODS肠内营养的优点更符合生理，避免了肠外营养的并发症促进肠道粘膜的完整性，减少细菌移位和毒素吸收地位越来越重要减少、避免肠道菌群失调价格便宜肠内营养禁忌证：小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良EN路径选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠经鼻空肠 胃造口 空肠造口临床营养支持路途的选择肠内营养制剂类型(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收。肠内营养的并发症消化系统并发症腹胀、腹泻、肠道梗阻呼吸系统并发症返流、勿吸、肺部感染代谢性并发症血糖异常、水电解质紊乱临床应用中的问题途径选择剂型、速度、温度、剂量腹部体征的监测创伤或感染时机体代谢的改变与机体对禁食的代谢反应不同高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比能量消耗增加，胰岛素抵抗，葡萄糖利用降低，外源性葡萄糖的节氮作用不明显蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻能量需求可增加100%～200%。危重病人的特殊性营养评价血清前白蛋白、氮平衡、体重营养支持支持模式TPN——EN低热卡摄入特殊营养底物的作用强化胰岛素治疗特殊营养底物核苷酸——是RNA和DNA合成的前体物质，在维持正常免疫功能中起重要作用生长激素和胰岛素样生长因子——促进生长、促进蛋白质的合成、促进脂肪的分解氧化、支持肠粘膜和保护肠屏障、促进外源性营养底物的利用精氨酸——具有刺激多种激素分泌的活性、促进蛋白质合成、改善氮平衡必需不饱和脂肪酸——抗炎、抗肿瘤谷氨酰胺膳食纤维精氨酸碱性氨基酸，定为半必须氨基酸参与所有蛋白质的合成参与肌酸的合成促进ADP转化为ATP促进血氨转化成尿素排出体外一氧化氮的唯一底物，参与炎症反应过程增加NK细胞和巨嗜细胞的活性谷氨酰胺一种条件必须氨基酸，占细胞外液游离氨基酸的25％，骨骼肌中占65％蛋白合成的前体物质，多种物质代谢的中介物质氨生成的重要底物，参与体内酸碱平衡的调节小肠粘膜的主要能源物质，快速增殖细胞的主要能源物质减少促炎介质、增加抗炎介质生成能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口