《中医内科学》教案

《中医内科学》教案

疟疾

概念

♦感受疟邪

♦正邪交争

♦寒战壮热、头痛、汗出、休作有时

♦多发夏秋季

历代认识

♦殷商甲骨文“疟”字记载

♦《素问》对病因病机、症状、针灸治法

♦《神农本草经》常山治虐

♦《金匮要略》蜀漆治疟、补充“疟母”

♦白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母

♦《肘后备急方》“瘴疟”最先青蒿治疟

历代认识

♦《诸病源侯论》“间日疟”“劳疟”

♦《千金要方》马鞭草治疟

♦《三因极一病证方论》“疫疟”特点

♦《脉因证治》传染概念

♦《证治准绳》易感性、免疫力及南北地域的差异。

♦《景岳全书》感受疟邪

现代医学范围一疟疾

证候特征

♦症状：寒战壮热、头痛、汗出、休作有时

♦典型发作过程，通常持续5〜8小时左右

♦发作特点：周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作

♦季节：多发于夏秋季

分类

♦因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂

♦正疟一通常情况下疟疾

♦温疟一素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。

♦寒疟一素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。

♦瘴疟一南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、

神昏澹语者。

♦劳疟一疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。

♦疟母一疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。

病因病机

♦先寒后热、寒热相当一正疟

♦阳热偏盛、寒少热多一温疟

♦阳虚寒盛、寒多热少一寒疟

♦寒热偏颇、神昏澹语一瘴疟

♦传染流行、病及一方一疫疟

诊断要点

♦典型症状：寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。

♦居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。

♦实验室检查：血涂片找疟原虫

鉴别诊断

♦其他寒热往来表现的疾病

♦发作定时否

♦有无季节性、地区性特点

♦有无其它各病证的症状存在

辨证论治

辨证要点

♦辨瘴疟与一般疟疾

♦辨寒热

♦辨正气

瘴疟与一般疟疾鉴别

疟疾与其他病证的鉴别

治疗原则一祛邪截疟

♦和解表里

♦清热保津

♦温阳达邪

♦清心开窍

♦化浊开窍

♦补益气血

临床分型

♦正疟一寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红

苔薄白或黄腻，脉弦。

♦温疟一寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、国渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄,

脉弦数。

♦寒疟一寒多热少、口不渴、胸脱痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。

♦热瘴一寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮

冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏澹语。舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

♦冷瘴一寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。

♦劳疟一倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳则复发疟疾、寒

热时作、舌质淡、脉细无力。

♦疟母一久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀

斑，脉细涩

分型证治

治法方药

♦正疟一祛邪截疟、和解表里一柴胡截疟饮

温疟一清热解表、和解祛邪一白虎加桂枝汤

寒疟一和解表里、温阳达邪一柴胡桂枝干姜汤

热瘴一解毒除瘴、清热保津一青蒿素合清瘴汤

冷瘴一解毒除瘴、芳化湿浊一青蒿素合不换金正气散

劳疟一益气养血、扶正祛邪一何人饮

疟母一软坚散结、祛瘀化痰一鳖甲煎丸

转归预后

♦一般疟疾预后良好

♦劳疟易反复发作，病情缠绵。

♦疟母治疗时间较长

♦瘴疟预后差，易死亡。

预防调摄

♦防止感受疟邪，尤其夏秋季节。

♦消灭蚊虫，避免叮咬。

♦疟疾发作后注意擦干汗液。

♦营养饮食，避免过劳。

病例讨论

・刘某某、男、63岁、干部。主诉：发作性发热2年多，两年来，每隔3〜7天左右

即发高烧一次，每次发烧约持续3〜4天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用

过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约20天发

烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。发热之前先发冷，有时

呕吐。曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。多种化验检查、超

声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。

・现有发热，感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、

可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。

・望闻切诊：瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、

时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。

辨证论治

♦疟疾

♦病机：表里不和、营卫失调、病久内热

♦病位：邪在少阳半表半里

♦治法：和解少阳，清热达邪

柴胡25黄苓12党参15炙甘草3生石膏30（先煎）、赤白芍各12

桂枝6

生姜3大枣4个陈皮9茯苓12牛膝9

方义

♦主药一柴胡和解少阳半表半里之邪热。

♦辅药一黄苓一清泻少阳火热

♦生石膏一清泄气分泄热

♦佐药一桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。

♦扶正一党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气

♦使药一赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝

肺病证

概念

1.外感或内伤等因素影响下,造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证.

2.多以气机升降失常为主

3.常见病证：咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痛、肺癌

4.常见证候

常见证侯

1.肺气亏虚一肺气不足+卫气不固+一般气虚证补益肺气

2.阴津亏耗一阴虚内热+耗灼肺津+一般阴虚证清肺润燥或滋阴润肺

3.寒邪犯肺一寒邪束肺、肺气失宣+风寒表证

a）宣肺散寒或温化痰饮

4.邪热乘肺一邪热犯肺，肺失清肃+风热表证

a）疏风清热或清肺化痰

5.痰浊阻肺一兼痰湿和饮邪伏肺证

a）燥湿化痰或泻肺逐饮

肺与其他脏腑的关系

♦肝、脾、肾

♦肺虚及脾：纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、

苔白、脉濡弱。

♦肺肾阴虚：咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促，

骨蒸潮热、盗汗额红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。

♦肝火犯肺：胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄

黄、脉弦数。

治疗要点

1.肺主气,实证宜辛苦,虚证宜酸收.

2.肺为娇脏,清虚而处高处,选方多宜轻清.

3.直接治肺法一宣、肃、清、泻、敛、温、润、补

4.间接治肺法一肝、脾、肾、大肠

调摄护理

1.注意气候变化

2.注意饮食习惯

3.戒烟酒

4.哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。

5.咯血避免精神紧张。

6.加强锻炼、增强体质。

咳嗽

概念

1.病因一六淫外邪侵袭肺系

a）脏腑功能失调，内伤于肺

2.病机一肺气不清，失于宣肃

3.咳嗽咯痰为主要表现

4.有声无痰为咳、有痰无声为嗽

历代认识

1.《内经》对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论述。

2.隋代《诸病源候论》十咳

3.明代张景岳分外感、内伤咳嗽

病因病机

1.外感六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。

2.内伤肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。

•脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦

易生火化痰迫肺为咳。

•肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。

•肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴

•肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺

•肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。

事病位在肺，与肝脾肾有关

梯病机多表现为虚实、寒热的转化

证候特征

*主症：咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的

色质味）

*各类证候表现（外感、内伤）

•风寒

•风热

•风燥

•痰热

•痰湿

•肝气犯肺

•肺阴亏耗

诊断要点

1.症状：咳嗽为主

2.分清外感、内伤

3.体征：听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。

4.检查：急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。

5.X线胸片正常或肺纹理增粗。

外感与内伤咳嗽鉴别

咳嗽证与其他病证鉴别

1.哮病

2.喘证

3.肺胀

4.肺痍

5.肺癌

辨证论治

辨证要点

1.辨外感、内伤

2.辨虚实

3.辨标本缓急

辨证论治

•外感咳嗽

•风寒袭肺一咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢

体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

•风热犯肺一咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴

鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

•风燥伤肺一喉痒干咳，连声作呛，咽痛、咽干，唇鼻干燥，无痰或少痰粘连成丝，

难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉

浮数或小数。

*内伤咳嗽

痰湿蕴肺一咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻

或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脱痞、食少、便澹，舌苔

白腻，脉浮滑。

•痰热郁肺一咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁

胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。

•肝火犯肺一上气咳逆阵作，咳时，面赤，咽干，口苦，常感痰滞咽喉而咳之不出，

胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。

•肺阴亏耗一干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颊红，盗汗口干、舌质

红少苔，脉细数。

治疗原则

1.分清外感、内伤

2.分清虚实、主次

3.注意整体治疗（治肝、脾、肾）

4.外感忌敛涩留邪，当因势利导

5.内伤防宣散伤正，重调护正气

6.不能单存见咳止咳

分型证治

治法方药

1.风寒袭肺一疏风散寒、宣肺止咳一三拗汤合止嗽散加减

2.风热犯肺一疏风清热、肃肺止咳一桑菊饮加减

3.风燥伤肺一疏风清肺、润燥止咳一桑杏汤加减

4.痰湿蕴肺一燥湿化痰，理气止咳一二陈汤合三子养亲汤加减

5.痰热郁肺一清热肃肺、豁痰止咳一清金化痰汤加减

6.肝火犯肺一清肝泻肺、化痰止咳一黛蛤散合黄苓泻白散加减

7.肺阴亏耗一滋阴润肺、化痰止咳一沙参麦冬汤

转归预后

1.与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。

2.外感迁延、误治、反复易转为内伤。

3.病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。

4.痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。

预防与调摄

1.提高机体卫外功能

2.及时诊治感冒

3.必要时服用玉屏风散

病例分析

♦韩某某、3日前并发高热，下午体温仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛，

口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。

♦病机、病位、病性、治法、方药

♦风热咳嗽

♦疏表清热宣肺

♦鲜芦根18炙白前5炒香豉10鲜茅根18炙前胡5炒山桅

6桑白皮5苦杏仁6炒芥穗5冬桑叶6苦桔梗5酒条

苓10冬瓜子18炙甘草3

病例分析

•陈某某，女72岁，反复胸闷痛、心悸、气促5年，再发伴咳嗽咯痰4天，4天前因

受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动

则加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。

查体：血压165/90mmHg,面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音，

心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，无杂音。腹部（一），双下肢轻度凹陷

性浮肿。舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻，脉弦数。心电图示左室肥厚，心肌缺血。

♦病机、病位、表里、病性、治法、方药

哮病

概念

1.病因：宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触

2.病机：痰阻气道、肺失宣降、气道挛急

3.症状：发作性的痰鸣气喘

（发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。）

历代认识

1.《内经》“喘鸣”、“驹弱”

2.《金匮要略》“上气”典型症状、治法方药、归属于“伏饮”

3.《诸病源候论》“呷嗽”

4.元代朱丹溪首次命名“哮喘”病机专主于痰

5.明代虞搏明确区别哮与喘

现代医学范围

1.支气管哮喘

2.喘支性支气管炎

3.其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘

病因病机

1.外邪侵袭

2.饮食不当

3.体虚病后

♦病理因素以“痰”为主

♦诱因常为：气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度

证候特征

1.发作时典型症状

2.发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。

3.先兆症状

4.发作可持续数分钟、几小时、或更长。

5.哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。

诊断要点

1.典型症状：发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口

唇紫绢。

2.黄4特点：呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当，情志失调，劳累等因素

诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽胸闷等先兆。

3.病史：过敏史或家族史。

4.体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。

5.检查：血嗜酸性粒细胞可增高，痰涂片可见嗜酸细胞。胸部X线检查一般无特殊

改变，久病可见肺气肿。

辨证要点

1.辨发作期、缓解期

2.辨虚实

3.辨标本缓急、分清主次

4.辨寒热

5.辨哮病重症

哮病重症

♦凡急暴起病，持续不解，甚至出现喘脱、喘闭之危候，应高度重视。

♦哮病发作、哮鸣喘憋、张口抬肩、难以平卧、并见大汗淋漓、四肢不温者，需

防阳脱。

♦并见汗出粘手、颜面潮红、口渴舌红、需防阴竭。

♦痰多难咯、气短无力、声低息微者，需防痰浊蒙窍而厥。

♦胸闷窒，面青紫，息微欲停而昏厥，更为危候。

哮病与喘证鉴别

1.哮指声响言，为喉中有痰鸣音，是一种反复发作的疾病。

2.喘证指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

3.一般哮必兼喘，喘未必兼哮。

哮病发作的病理特点

1.发作时的病理环节：痰阻气闭，以邪实为主，故以呼吸困难，自觉呼出为快。

2.据病因、体质的不同，有寒哮、热哮之分，亦有痰热内郁、风寒外束者、即寒

包火证。

3.寒痰内郁化热，亦可由寒哮转为热哮。

治疗原则

♦急则治标、缓则治标

♦“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”

证型

发作期

♦寒哮一温肺散寒、化痰平喘一射干麻黄汤

♦热哮一清热宣肺、化痰定喘一定喘汤

缓解期

♦肺虚一补肺固表一玉屏风散

♦脾虚一健脾化痰一六君子汤

♦肾虚一补肾摄纳一金匮肾气丸或七味都气丸

转归预后

1.反复发作，迁延难愈。

2.持续状态或大发作时应紧急抢救。

3.祛除宿痰，预防发作。

4.保持情绪、避免接触刺激性气体及易过敏物质。

5.避免诱发哮喘的药物。

6.饮食清淡、戒烟酒。

7.锻炼身体、预防感冒。

病例分析

♦喘息经常发作已三年，秋冬较重。发作时咳喘、新悸、咯痰不利，呼吸有痰鸣

音，胸部胀满而闷，不能平卧，影响睡眠。仅一年来病情加剧，经医院诊断为支气

管哮喘。舌苔稍腻，六脉均滑。

♦痰湿壅阻

♦降气、定喘、止嗽、化痰

♦炙苏子6莱瓶子6枇杷叶6炙紫薄6白芥子3半夏10炙麻黄1.5

射干5炙甘草3细辛1.5五味子5云茯苓10炙前胡5炙白前5陈皮5

季茄子6（大红枣5枚去核同布包）

喘证

概念

1.病因：感受外邪、情志失调、痰浊内蕴、或久病气虚

2.病机：肺气上逆、失于宣降或肾失摄纳

3.主症：呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等，严重可致喘脱。

历代认识

1.《内经》症状特征、病位在肺、病因有外感、内伤，病机有虚实之分，可涉及

他脏。

2.《金匮要略》“上气”

3.《丹溪心法》病因为六淫、七情、饮食、体质虚弱

4.《景岳全书》喘证的辨证纲领“虚实”

5.《临证指南医案》“在肺为实，在肾为虚”

6.《类政治裁》“喘有外感者治肺、由内伤者治肾”

现代医学范畴

1.肺部感染

2.肺炎

3.肺气肿

4.心源性哮喘

5.肺结核

6.矽肺

7.瘠病

证候特征

1.共有症状：呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等。有轻重之分。

2.急发者、缓发者

3.喘脱：喘促持续不已、可见肢冷汗出、体温、血压骤降、心悸、面青唇紫等。

病因病机

1.外邪犯肺

2.痰浊内蕴

3.情志失调

4.久病劳欲

♦发病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关

♦实喘在肺，虚喘当责之于肺与肾。病久可及于心。

诊断要点

1.主要症状

2.病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痛、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。

3.体征：两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。

4.检查：血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。

鉴别诊断

1.气短

少气、呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。

2.哮病

辨证论治

辨证要点

1.辨病位（脏腑）

2.辨寒热虚实

治疗原则

1.实喘治肺，宜祛邪利气。应区别寒热痰气的不同。

i.温宣、清肃、祛痰、降气

2.虚喘治肺肾，以肾为主。治以培补摄纳。

3.虚实夹杂、下虚上实者当分清主次，权衡标本。

4.积极治疗原发病。

分型证治

1.肝气犯肺一发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛、心悸，每遇情志刺激而

诱发，平素常多忧思抑郁，苔薄、脉弦。

2.风寒闭肺一喘息、呼吸气促、胸部胀闷、咳嗽、痰多稀薄色白、兼见头痛、鼻

塞、无汗、恶寒、口不渴、舌苔薄白而滑、脉浮紧。

3.痰浊阻肺一喘而胸满闷窒、咳痰多粘腻色白、咯吐不利、兼有呕恶纳呆、口粘

不渴、苔厚腻色白、脉滑。

4.水凌心肺一喘咳气逆、难以平卧、咳痰稀白、心悸、面目肢体浮肿、尿量少、

怯寒肢冷、面唇青紫、舌胖黯、苔白滑、脉沉细。

5.痰热遏肺一喘咳气涌、胸部胀痛、痰多粘稠色黄、伴胸中烦热、身热、面红、

尿赤、便秘、苔黄、脉滑数。

6.肾气虚一喘促日久、气息短促、呼多吸少、动则喘甚、气不得续、小便常因咳

甚而失禁、或尿后余沥、面青肢冷、舌淡苔薄、脉微细。

7.肺气虚一喘促短气、气怯声低、喉有鼾声、咳声低弱、痰吐稀薄、自汗畏风、

极易感冒，舌淡红、脉弱。

8.喘脱一喘促剧烈、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧，动则加剧，心悸、烦躁不

安、面青唇紫、大汗淋漓、脉浮大无根。

分型证治

・实喘

•风寒闭肺一散寒宣肺一麻黄汤

・痰热遏肺一清泄痰热一桑白皮汤

・痰浊阻肺一化痰降逆一二陈汤合三子养亲汤

•水凌心肺一温阳利水、泻涌平喘一真武汤合季节大枣泻肺汤

•肝气犯肺一开郁降气一五磨子饮

警虚喘

•肺气虚一补肺益气一补肺汤和玉屏风散

・肾气虚一补肾纳气一金匮肾气丸合参蛤散

•喘脱一扶阳固脱、镇摄肾气一参附汤合黑锡散

转归预后

1.寒热转化、虚实错杂。

2.虚喘致心肾阳衰、肺气欲绝的喘脱证。

3.反复发作过程中，常见“上实下虚证”

预防调摄

1.调畅情志

2.清淡饮食

3.戒烟酒

4.加强锻炼

5.预防感冒

病例分析

♦张某某，男，63岁，喘息己8年，今年发作稍频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能

自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，肢端发凉。经诊断为慢性支气管

炎、肺气肿，舌由薄苔，脉虚细。

♦虚喘

♦肾不纳气

♦强心益肺纳肾气

♦人参（另炖）3克陈皮5黑锡丹（大枣5枚去核同布包）麦冬10杏仁6茯

苓10茯神10五味子5炙甘草3北沙参10

♦陈某某，女,72岁，反复气促10年，再发伴咳嗽咯痰1周，咯痰呈白色泡沫样，

气促，动则加剧，夜间无法平卧，腰酸、尿量减少、全身浮肿。舌苔白厚、脉沉滑。

♦肺肾两虚

♦虚实夹杂

♦纳肾气、利水道、化痰降逆

♦炙白前6车前草10旋复花5（代赭石10克同布包）炙紫荒6旱莲草10

北细辛1赤茯苓12冬葵子12五味子2赤小豆12冬瓜子12

大腹皮6大腹子6炒远志10孽茄子（大红枣5枚去核同包）5

白杏仁6

炙草梢3

第一节心悸

一、概念

虚-气血阴阳亏虚心失所养心悸

实-痰饮瘀血阻滞心脉不畅

心悸，是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，包括惊悸和怔仲。

惊悸一因惊而悸者谓之惊悸，时作时止，不发时如常人，病情较轻。

怔忡一无所触动而悸者谓之怔仲，发作无时，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。

二、历史渊源

1.《内经》病因、脉象

2.《素问.三部九候论》脉律不齐

3.《伤寒论》、《金匮要略》病证名、脉象、病因、治则

4.《济生方》病名、病因病机

5.《丹溪心法》心悸当“责之于虚与痰”

6.《素问.平人气象论》心悸时严重脉律失常与预后的关系

7.《医学正传》惊悸、怔忡区别

8.《景岳全书》怔忡-阴虚劳损、治疗、护理

三、现代医学范围

心律失常、心功不全、神经官能症

四、病因病机(见指导67页)

五、症候特征

六、诊断要点

1,主症心慌不安，心跳剧烈，不能自主，初期呈阵发性，可因惊恐、恼怒思

虑而诱发

后期可持续不止。

2.兼症可伴胸闷，心烦，少寐多汗，头晕，气短，乏力等。中老年人可伴有

心胸疼痛

甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

3,脉象可见数、疾、促、结、代、迟等脉象变化。

4.其他心电图、动态心电图、希氏束电图、食道心房调搏等可见早搏、逸搏、

室性及室上性心动过速、心房颤动、扑动、传导阻滞等变化有助于明确诊断。

六、辩证论治

1.辨证要点

(1)分清虚实：

虚：气、血、阴、阳亏虚，损及脏腑，单一较轻，多脏较重。

实：痰饮、瘀血、火邪，一邪为轻，多邪合并较重。

虚实夹杂时应辨孰轻孰重。

(2)辨惊悸、怔忡(见指导69页表3-2)

(3)辨脉象变化：辨清脉率过速、过缓及脉律不整型心悸，辨明阳盛、阴盛脉象及

重病

久病的危逆脉象。

(4)结合辨病辨证。

2.分型证治

(1)心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响。

苔薄白，

脉细小数或细弦。治宜镇惊定志，养心安神。安神定志丸加味。

(2)心脾两虚：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便

澹，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。治宜补血养心，益气安神。归脾汤加味。

(3)阴虚火旺：心悸易惊，心烦失眠，烦热盗汗，思虑劳心尤甚。舌红少津，苔

少或无，脉细数。治宜滋阴清火，养心安神。方以黄连阿胶汤加味。

(4)心阳不振：心悸不安，动则更甚，形寒肢冷，面色苍白。舌淡苔白，脉虚弱，

或沉细无力。治宜温补心阳，安神定惊。选方桂枝甘草龙骨牡砺汤加味。

(5)水饮凌心：心悸，胸闷痞满，淘不欲饮，小便短少或下肢浮肿。形寒肢冷，

舌淡苔滑，

脉弦滑或沉细而滑。治宜振奋心阳，化气行水。宜苓桂术甘汤加味。

(6)心血瘀阻：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫喑或

有瘀斑，脉涩或结或代。治宜活血化疲，理气通络。桃仁红花煎加减。

(7)痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，恶梦纷纭，口干苦，舌红

苔黄腻，脉弦滑。治宜清熟化痰，宁心安神。方选黄连温胆汤。

(见指导表3-1心悸辨证论治简表)

七、难点

(一)心悸心气不足与心阳不振之异同点

共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由老年脏器虚衰，或因久病不复，或

因过汗，过下损伤气血而成。

共同症状：心悸，气短，自汗，活动或劳累加重。

不同点：前者兼见面色吮白，体倦乏力，舌淡胖，治宜益气养心安神，方用养

心汤；

后者兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白，舌质淡或紫暗，治宜温补

心阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤

(二)心悸心阴不足与心血不足之异同点

共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由于阴血化生之源不足，或继发于失

血之后

可由于过度劳神，致营血亏虚，阴精暗耗所致。

共同症状：心悸、心烦、易惊、失眠健忘

不同点：前者兼见低热、盗汗、五心烦热、口干、舌红少津，治宜滋阴降火，

宁心安神，

方用定心汤或天王补心丹

后者兼见眩晕、面色少华、唇舌色淡，治宜补养心血，安神定志方用

归脾汤。（三）心悸阴虚火旺与痰火扰心之异同点

共同点：心悸、易惊、口干、失眠、多梦。

不同点：前者兼有五心烦热、盗汗、耳鸣、腰酸、舌红少津，苔少或无，脉象

细数，治宜滋号宜滋阴清热，养心安神，用黄连阿胶扬；后者兼有胸闷烦躁，大

便秘结.小便短赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑，治宜清热化痪，宁心安神，用黄连温

胆汤。

（四）惊悸与怔忡鉴别（见表3-2）

第二节胸痹心痛

一、概念

正气亏虚——►心脉痹阻不畅-----►膻中或左胸部发作性憋

闷疼痛

寒、痰、气、瘀

胸痹心痛是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，轻者偶

发、短暂

症状轻微，重者疼痛剧烈。

二、历史渊源

1.《内经》最早“胸痹”病名，心痹和肺痹，一般症状、病因及真心痛的记载

2.《五十二病方》最早“心痛”病名

3.《金匮要略》“胸痹缓急”，瓜篓基白半夏汤、瓜篓萩白白酒汤及人参汤

4.《世医得效方》苏和香丸

5.《证治准绳》失笑散及大量红花、降香

6.《医林改错》血府逐瘀汤

三、现代医学范围

冠心病心绞痛

四、证候特征

1.年龄＞40岁、中老年、男性

2.部位-典型：胸骨后或作胸部

不典型：颈部、下颌、左肩背、左臂尺侧、牙齿、中上腹

3.性质-典型：闷痛

不典型：灼痛、绞痛、刺痛、隐痛、不适感、紧缩感

4.诱因-过激、过饱、过劳、寒冷

部分夜间或休息时

5.持续时间-数秒〜15分钟

30分钟以上真心痛？

6.伴随症-面苍、汗出、肢冷、心悸、晕厥

7.发作次数

8.缓解方式

9.舌脉-舌淡红、淡胖、暗红或舌瘀点瘀斑

苔薄白、白腻、白滑、苔剥

脉沉紧、沉细迟、细缓、结、代、促、滑

五、诊断要点

1.主症左胸部或胸骨后突发憋闷而痛(绞痛、隐痛、刺痛)，常可向左肩背及

前臂等部

位放射，可兼心悸。

2.发病特点反复发作，发病突然，持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经

休息或服

药后可迅速缓解。

3.好发年龄与诱因多在40岁以上。常因情绪变化，气候寒冷，多饮暴食，

劳累过度

而诱发。亦可无明显诱因或安静时发病。

4.心电图休息或运动心电图呈明显心肌缺血表现。

五、鉴别诊断

1.胃痛一上腹部、局部有压痛、胀痛为主、持续时间长。

合并纳呆、恶心、呕吐等消化系症状

B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查

注意与心梗初期鉴别

2.胸痛一疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧

合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸系症状

胸部X线

3.胁痛一右胁部疼痛为主，肋缘下有压痛

合并厌油、黄疸、发热等症

胃肠胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶等检查

六、辨证论治

1.辨证要点

(1)辨疼痛发生部位：局限于胸膺部位：多为气滞或血瘀。

向他处放射者：正虚邪甚。

心痛彻背、背痛彻心：寒凝或阳气暴脱。

(2)辨疼痛性质：闷痛：善太息，憋气，脉弦者多为气滞

者多为痰浊；劳累而作，兼见气短乏力者多为心气不

足。

灼痛：兼见烦躁气粗，舌红苔黄或黄腻，为热邪犯心或痰火扰

心所致；五心烦躁，盗汗，舌红少津为心阴不足，心

火内炽。

绞痛：遇寒而发，畏寒肢冷为寒凝心脉，四肢厥冷，冷汗如油，

脉细欲脱为阳气暴脱。

刺痛：刺痛位置固定，夜间多发，舌暗紫为血瘀。

隐痛：动则多发口干，舌淡红而少苔，脉见细数为气阴两虚。

(3)辨疼痛程度：

持续£小时最数日：重危病。

一般偶发者轻，频发者重，服药或休息后缓解者轻，难以缓解者重。

2.分型论治

(1)寒凝心脉：猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，

背痛彻心，受寒加重，苔薄白，脉弦紧或促。治宜祛寒活血，宣痹通阳。用当归四

逆汤。

(2)气滞心胸；胸闷，隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时容易发作或加重，常

兼脱闷、善太息、暧气。苔薄或薄腻，脉细弦，治宜疏调气机，和血舒脉。选方柴

胡疏肝散。

(3)痰浊闭阻：胸闷重而心痛轻微，体胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，口

粘，咳吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治宜通阳泄浊，豁痰开结。方以括篓瘫白半

夏汤加味。•

(4)瘀血痹阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处。甚则心痛彻背，背痛彻心,

舌质暗

红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脉弦涩或结、代、促。治宜活血化瘀，通络止痛。

用血府逐瘀汤。

(5)心气不足：胸闷隐痛，心悸气短，动则益甚，心中悸动，神疲乏力，面色胱

白，易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治宜补养

心气，鼓动心脉。方用保元汤合甘麦大枣汤。

(6)心阴亏损：胸闷时痛，或灼痛，或闷痛，心悸怔仲，五心灼热，烦热盗汗，

口干，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治宜滋阴清热，活血养心。

用天王补心丹。

(7)心阳不振：脚闷时痛，心悸气短，动则更甚，神倦怯寒，面色皖白，四肢不

温，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治宜补益阳气，温振心阳。方用参附汤合桂

枝甘草汤。

表3-5胸痹心痛辨证论治简表

证型症状舌脉治法方药1

寒凝心脉猝然心痛如绞，形寒，甚则苔薄白，脉沉祛寒活血，宣痹当归四逆汤

手足不温，冷汗自出+心悸紧或促通阳

气短，多因遇寒发作或加重

气滞心胸心胸满闷，痛无定处，时欲苔薄或薄腻，疏调气机，和血柴胡疏肝散

太息，遇情志不遂时容易诱脉细弦舒脉

发或加重，或有脱胀闷，得

暧气或矢气则舒

痰浊闭阻胸闷重而心痛轻，肥胖，痰苔白腻或白通阴泄浊、豁痰瓜篓瘫白半夏汤加味

多气短，遇阴雨天而易发作滑，脉滑开结

或加重，伴乏力、南大、便

滤、恶心、呕吐痰

瘀血痹阻疼痛剧烈如刺，痛有定处，舌暗红或紫活血化淤、通脉血府逐瘀汤

日久不愈，可因暴怒而加重暗，有瘀斑，止痛

舌下瘀筋，苔

薄，脉弦涩或

结、代、促

心气不足阵阵隐痛，胸闷气短，动则舌质淡红，舌补养心气，鼓动保元汤和甘麦大枣汤

益甚，倦怠乏力，神疲，面体胖有齿痕，心脉

白易出汗苔薄白，脉虚

细缓或结代

心阴亏损疼痛时作，或灼痛，或闷痛，舌红少津，苦滋阴清热，活血天王补心丹

心悸怔忡，五心烦热，口干薄或剥，脉细养心

盗汗，颜面潮热数或结代

心阳不振心悸而痛，胸闷气短,自汗,舌质淡胖，苔补益阳气，温振参附汤合桂枝甘草汤

动则更甚，神倦体寒，面色白或腻，脉沉心阳

魄白.四肢欠温或肿胀细迟

难点

（-）中老年人发生胸痹心痛的机理

由于中老年人肾气渐衰，可表现为肾阳虚衰或肾阴亏虚。肾阳虚衰则不能鼓动

五脏之

阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；肾阴亏虚，

则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润，或心火偏旺，灼津成

痰，痰浊痹阻心脉，发为

胸痹心痛。

（二）胸痹心痛与真心痛的区别与联系

1.区别

表3・6胸痹心痛与真心痛的区别

疼痛程度持续时间缓解情况兼证心电图心肌酶谱

胸痹心痛较轻微短暂，数秒至休息或服硝气短乏力，自汗缺血性ST-T段正常

15分钟酸甘油片后心变化

可迅速缓解

真心痛剧烈伴压缩持续时间长休息或服硝面色苍白，汗出心肌梗死图异常

感可达30分钟酸甘油片后肢冷，唇甲青紫

以上难以缓解

2.联系

胸痹心痛失治误治瘀血、痰浊闭塞心脉真心痛

（三）胸痹心痛辨证时掌握虚实、区别标本对临床的指导意义

胸痹心痛的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。故辨证时必须分清虚实、标

本。发作

期以标实为主，常见有寒疑心脉，气滞心胸，瘀血痹阻，瘀蚀闭阻，缓解期以本虚

为主，表现为心气不足，心阴亏损，，心阳不振。由于临床表现上往往是虚实夹杂、

本虚标实诸象并现，故治疗中必须权衡标实本虚的轻重缓急，以决定是治本为主，

还是治标为主，同时要注意到，发作期虽表现为标实，往往潜藏着本虚；缓解期表

现为本虚为主，但常常兼见实邪：治疗上，标急的可单治其标，不甚急的，可重在

治标，兼顾其本。本虚是以虚证为主，虚实夹杂，故治本仍当不忘祛邪。

（四）胸痹心痛实证常见亚型的治疗

1.寒凝心脉阴寒极盛，胸痹心痛重证，予乌头赤脂丸温通。耗伤阴气，阳虚

感寒证，

配合参附以温阳益气。

1气滞心胸兼有脾胃气滞，逍遥散疏肝理脾、和胃、活血。兼有气滞湿阻，

丹参饮理

气活血化湿。气郁化火，丹桅逍遥散疏肝清热、气滞血瘀，合用失笑散理气活血。

气滞阴

虚，佛手、香椽、金铃子、玫瑰花、绿萼梅、合欢花理气而不伤阴。

3.痰浊闭阻痰热用黄连温胆汤加郁金宣热化痰理气活血，阴虚痰火用黄连温

胆汤加

生地、麦冬、沙参清热化痰，养阴生津。风痰阻络用涤痰汤加味清热化痰熄风。痰

瘀交阻用

桃红四物汤合括耍姿臼半夏汤化痰和血通络。

4.瘀血痹阻气滞血瘀加用沉香、檀香、草芨等辛香理气，活血化瘀。寒凝阳

虚血瘀加

用细辛、桂枝、高良姜，温通散寒或加人人参、附子温阳益气。气虚血瘀用人参养

营汤合桃红四物汤加减，益气活血。

（五）胸痹心痛虚证常见亚型治疗

1.心气不足兼见气滞血瘀、痰蚀，配以理气、活血、化痰，以不伤心气为度,

酌情调整补气药量。气血两虚用养心汤，益气养血安神。气阴两虚用生脉散合归脾

汤，益气养阴安神。

2.心阴亏损阴虚火旺合用酸枣仁汤或黄连阿胶汤滋阴清热安神。阴阳气血失

和用

炙甘草汤，调和阴阳，通畅心脉。心肾阴虚用左归饮滋补心肾。

3.心阳不足心肾阳虚台用肾气丸温补心肾。阳虚水泛合用真武汤温阳利水

欲脱用四逆加人参修或参附龙牡汤温阳益气固脱。

（六）胸痹心痛失治、误泊所导致的常见不良转归

1.真心痛瘀血痹阻心脉。

2.喘促、水肿心肾阳虚，水饮内停，凌心射肺。

3.心悸心阳阻遏，心气不足，鼓动无力。

4.晕厥或卒死水饮凌心，鼓动无力，清窍失养或阳气暴脱。

第三节眩晕

~•、概念

虚（气血、肾精）

风、火、痰、瘀清窍失养头晕（晕）眼花（眩）

二、历史渊源

1.《素问.至真要大论》肝“诸风掉眩皆属于肝”

2.《灵枢.海论》（二）诊断要点

主要表现为头晕眼花，轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃不稳感，闭目即止：重

则如坐车船，视物旋转，甚则跌倒。可兼有耳鸣，恶心呕吐，面色苍白，汗出肢冷

等。呈发作性，发作间歇期长短不一。

（三）辨证论治

1.辨证要点

(1)辨脏腑：

(2)辨虚实：眩晕虽以虚证居多，但挟痰挟火者亦不少见。

病程：新病多实，久病多虚。

体质：体壮者多实，体弱者多虚。

兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。

兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦

(3)辫标本：本：肝肾阴虚，气血不足。

标：风、火、痰、瘀。

2分型证治

(1)风阳上扰：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇烦劳或恼怒加重，少寐多梦，肢麻震颤

黄，脉弦细数。治宜平肝潜阳，滋养肝肾。方用天麻钩藤饮。

(2)肝火上炎：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔

黄腻，脉弦数。治宜清肝泻火，清利湿热。用龙胆泻肝汤。

(3)痰浊上蒙：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。

治宜燥湿祛痰，健脾和胃。方用半夏白术天麻插。

(4)气血亏虚：头晕目眩，动则加剧，劳累即发，面色眺白，心悸少寐，纳差乏

力，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补养气血，健运脾胃。用归脾汤。

(5)肝肾阴虚：眩晕久发不已，耳鸣，失眠健忘，目干涩，腰酸膝软，心烦口干,

神疲乏力，舌红苔薄，脉弦细。治宜滋养肝肾，养阴填精。用左归丸。

(6)瘀血阻窍：眩晕头痛，健忘失眠，心悸，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或

瘀斑

涩或细涩。治宜祛瘀生新，遥窍活络。方用通窍活血汤。

难点

(一)眩晕辨证治疗中需要注意调肝，强调补虚

调肝：眩晕的发生与肝脏失调的关系密切，尤其是肝之阴虚阳亢，极易导致本

病的发

生，所以，在对本病进行辨证治疗时，应密切注意有无肝之病证，或养肝，或平肝,

随证

主治o

补虚：眩晕病理变化大多表现为本虚标实，属虚者多，属实者少。故在治疗时，

需强调补虚。除气血亏虚及肝肾阴虚两证需要补虚外，肝阳上亢、痰浊上蒙及瘀阻

窍络证亦不可忽视对于补虚的应用，或滋补肝肾或益气健脾等。

(-)眩晕发作与缓解期表现的一般规律

急性发作期多表现为肝阳上亢，肝火上炎

惠、肝肾阴虚及瘀阻窍络的虚证或瘀证。

｛三｝眩晕转化为中风的病机及先兆表现

痰浊上蒙的实证。缓解期多表现为气血亏

病机：肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经

络而致中

先兆表现：眩晕兼见头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤。

第四节中风病

本病的主要病因病机为积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、痰浊内生、五志所伤、情

志过极。

其病机概而论之有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、

湿痰）、气（气

逆）、血（血瘀）六端，且在一定条件下相互影响，相互作用。其基本病机为气血逆乱，

上犯于

脑。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性多为奉虚标实，上盛下虚。

（二）诊断要点

（1）以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦半身不遂，口舌歪斜，舌强蹇或不语，

偏身麻

木为主症。

（2）多急性起病。

（3）发病多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。

⑷好发年龄以40岁以上为多见。

（5）脑脊液检查、眼底检查、颅脑叮、MRI等检查，有助于诊断。

临床应按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。

中风病的急性期是指发病后2周以内，恢复期是发病2周或1个月（中脏腑类最长急

性

期）至6个月以内，后遗症期系发病6个月以上者。

（三）辨证论治

1.辨证要点辨证论治时应首先了解有无先兆表现，明辨病性与病情轻重

及闭证、脱证。并根据急性期、恢复期及后遗症期而分ZrJ采取不同的治疗原则。

2.分型论治

病势顺逆

（1）风痰瘀血，痹阻脉络：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，

舌质暗淡，

舌苔薄臼或白腻，脉弦滑。治宜活血化瘀，化痰通络。方用化痰通络汤。临证时应

分辨内

风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风，化痰通络，活血化瘀等药物的使用。•

（2）肝阳暴亢、风火上扰：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强盲蹇或不语，

眩晕头痛，

面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝

泻火通络。

方用天麻钩藤饮。

（3）痰热腑实、风痰上扰：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，

腹胀便秘，

头晕目眩，痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治

宜化痰通

腑。方用星萎承气汤。

{4）气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，气短乏力

色桃白，舌暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细缓或细弦。治宜益气活血，扶正祛邪。

方用补阳还

五汤。

(5)阴虚风动：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，烦躁失眠，

眩晕耳鸣，

手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治宜滋养肝肾，潜阳

熄风。方用

镇肝熄风汤。

(6)痰热内闭清窍：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痪鸣，项背身热，

躁扰不宁，

肢体拘急，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。泊

宜清热化痰，

醒神开窍。方用羚羊角汤，可配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。阳闭证可参考此证类治

疗。

(7)痰湿蒙塞心神：发病神昏，半身不遂，肢体瘫软，四肢逆冷，痰涎壅盛，

舌质暗淡，舌

苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰，醒神开窍。方用涤痰汤，可配合灌服或鼻

饲苏合香

丸。阴闭证可参考此证类治疗。

(8)元气败脱，神明散乱：突然神昏或昏愤，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，二便失

禁，舌质紫

表.3-8中风病辨证论治简表

'|症'状

1证型1舌脉

1治法1方药1

1________11

111

1_______________1

111

11风痰瘀血1半身不遂，口舌歪斜，舌强言1舌质暗淡，舌苔

薄白或白腻,1活血化瘀，1化痰通络汤1

11痹阻脉络1蹇或不语，偏身麻木，头晕目1脉弦滑

1化痰通络11

111眩1

1(11

11

1111

1_|1_______________1

11肝阳暴亢1半身不遂，偏身麻木，舌强言1舌红或红绛，舌

苔薄黄，脉弦1平肝泻火通1天麻钩藤饮1

II风火上扰I蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕|有力

I络II

III头痛，面红目赤，口苦咽干，|

I心烦易怒，尿赤便干

中

II痰热腑实I半身不遂，口舌歪斜，言语蹇I舌质暗红或淡红,

苔黄或黄I化痰通腑I星篓承气汤I

I经I风痰上扰I涩、不语，偏身麻木，腹胀便I腻，脉弦滑或偏

瘫侧，脉弦滑III

I络II秘，头晕目眩，咯痰或痰多I而大

1111

111

11气虚血瘀1半身不遂，口舌歪斜，言语蹇1舌暗淡，苔薄白

或白腻，脉沉1益气活血，1补阳还五汤1

111涩或不语，偏身麻木，面色胱1细，细缓或细弦

1扶正祛邪11

111白，气短乏力，口角流涎，自1

11

11

111汗心悸，便澹1

111

11_______________11

1111

_________________1__________________1_______________1

1

11阴虚风动1半身不遂，口舌歪斜，舌强，言1舌质红绛或暗红,

少苔或无1滋养肝肾，1镇肝熄风汤1

111语蹇涩或不语，偏身麻木，烦1苔，脉细弦数

1潜阳熄风11

111躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热1

111

1111

IIII痰热内闭清窍I起病骤急，神昏或昏愦，半身I舌质红绛，舌苔

黄腻或干腻,1.清热化痰，1羚羊角汤配1

111阳11不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘1脉弦滑数

1醒神开窍1合灌服或鼻1

11闭1闭11急，项背身热，躁扰不宁，甚1

11饲安宫牛黄1

1中1111则手足厥冷，频繁抽搐1

11丸1

111—-1________|___________________1_________

-

-证痰湿蒙塞心神发病神昏，半身不遂，肢体松舌质暗淡，苔白

-IIIII

-,脉沉滑或I温阳化痰，I涤痰汤配合I

-

-脏II阴I

-

-

I懈，瘫软不温，甚则四肢逆I沉缓

I醒神开窍I灌服或鼻饲

I腑II闭II冷，面白唇暗，痰涎壅盛I

I苏合香丸I

II脱I元气败脱,神I突然神昏或昏愦，肢体瘫软，I舌痿，舌质紫暗,

苔白腻，脉I益气回阳固I参附汤I

III明散乱I手撒肢冷汗多，重则周身湿I沉缓，沉微

I脱II

II证II冷，二便失禁，舌痿I

3,证候特征

第五节失眠

(二；)诊断要点

失眠主要表现为睡眠时间、深度的不足及不能消除疲劳，恢复体力与精力，轻

者入睡困

难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。常伴神疲乏力，头

晕头痛，心悸

健忘及心神不宁等。

(三)辩证论治

1.辨证要点临床辨证主要从脏腑虚实入手

并可酌加安神定志之品。

2.分型论治

治疗重在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳

(1)心火炽盛：心烦不寐，躁扰不安，小便短赤，口舌生疮；舌尖红，苔薄黄，

脉数有力或

细数。治宜清泻心火，安神宁心。方用朱砂安神丸。

(2)肝郁化火：不寐多梦，急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘漫赤，

舌红苔黄.脉弹

弦数。泊宜清肝泻火，镇心安神。方用龙胆泻肝汤。

(3)痰热内扰：心烦不寐，胸闷泛恶，哩气，头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，

脉滑数。治宜

清化痰热，和中安神。方用温胆汤。

⑷阴虚火旺：心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，腰酸足软，遗精健忘，五心烦热,

舌红少

苔，脉细数。治宜滋阴降火，清心安神。方用六味地黄丸合黄连阿胶汤。

(5)心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，面色少

华，舌淡苔

薄，脉细无力。治宜补益心脾，养心安神。方用归脾汤。

(6)心胆气虚；心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，气短自汗，倦怠乏

力

弦细。治宜益气镇惊，安神定志。方用安神定志丸合酸枣仁汤。

第六节痴呆

二)诊断要点

(1)以记忆近事及远事能力减弱，定时、定向、认知、计算能力减退，智能障碍等为

主症。

2)性情孤僻，表情淡漠，自私固执，易于激动或暴怒，抽象思维能力下降及道德伦

理缺

不知羞耻等性格特征改变。

(3)起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。

(4)神经心理学检查，颅脑Cr、MW检查等有助于诊断。

(三)辨证论治

1.辨证要点本病乃本虚标实之证，本虚者不外乎精神、气血、阴阳等正气的衰少，

标

实者不外乎气、火、痰、瘀等病理产物的堆积，辨证当从虚实或脏腑失调为纲领。

治疗原则为

虚者补之，实者泻之，以解郁散结，补虚益损为其治疗大法。

2,分型论治

(1)髓海不足：记忆力和计算力明显减退，头晕耳鸣，懈情思卧，齿枯发焦，腰

酸骨软，舌

瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治宜补肾益髓，填精养神。方用七福饮加减。

(2)睥肾两虚：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，伴腰膝酸软，食少

纳呆

泄泻，气短懒言，舌质淡白，舌体胖大，苜白或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双

尺尤甚。

补肾,脾，益气生精。方用还少丹。

(3)痰浊蒙窍：表情呆钝，智力衰退，喃喃自语，或终日无语，不思钦食，口多涎沫,

头重

如裹，舌质淡，苔白腻，脉细滑，治以健脾化浊，豁痰开窍。方用洗心汤。

(4)瘀血内阻：表情迟钝，言语不利，善忘；易惊恐，肌肤甲错，双目晦暗

点、瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀，开窍醒脑。方用通窍活血汤。

表3-15痴呆辨证论治简表

舌质暗或有瘀

111

证型1症状1舌

1情则1主方1

11

1