业务学习-主动脉夹层的护理

主动脉夹层的护理

左颈总升主动脉降主动脉正常主动脉解剖无名动脉肾动脉主动脉夹层的概述发病机制及分型

主动脉夹层的治疗临床表现及辅助检查主要内容主动脉夹层的护理主动脉夹层的概述 主动脉夹层（aorticdissectionAD）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸。AD最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层2中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂3内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位主动脉夹层的易患因素高血压主动脉粥样硬化text1内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄text3主动脉中层病变text2妊娠主动脉炎创伤text4text1主动脉夹层的病理主动脉夹层早期中层囊性坏死处→局灶性破坏、出血→形成血肿→逐渐将中层撕开→向内、外及两侧延伸→局灶性夹层血肿。内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。主动脉夹层的分型--11、DeBakey分型：是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型

DeBakeyI型

DeBakeyII型

DeBakeyIII型DeBakeyI型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。DeBakeyII型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。DeBakeyIII型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。

A型：凡升主动脉受累者为A型（包括I型和II型）又称近端型主动脉夹层的分型--2Stanford分型B型：未累及升主动脉者为B型（相当于DeBakeyIII型）又称远端型主动脉夹层的临床表现1、疼痛首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ

2、休克及血压异常患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现3、心血管系统主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。主动脉夹层的临床表现4、神经系统主动脉夹层沿无名动脉或颈总动脉向上扩展休克头晕、神智模糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失病理反射（+）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等脑或脊髓急性供血不足主动脉夹层的临床表现5、压迫症状压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。辅助检查2.食管超声心动图3.CT4.MRI

5、血管内超声1.主动脉造影主动脉夹层的治疗原则1、内科保守治疗：减慢心率、镇静止痛、控制血压较理想的药物为β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物控制高血压的药物

硝普钠镇静剂通便药对症、支持治疗主动脉夹层的治疗原则2.外科手术治疗根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：介入手术治疗：使用主动脉覆膜支架植入封闭撕裂口，主要针对DeBakeyⅢ型。

具体方法（一）

在局麻下，切开右侧腹股沟，逐层分离暴露股动脉，穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，沿导丝送入猪尾巴导管进行主动脉造影，根据图像进行精确测量，选择合适尺寸的覆膜支架置入，再次行主动脉造影确认支架放置到位，撤出导管。缝合股动脉穿刺口，最后逐层缝合皮肤，动脉压迫器压迫止血。具体方法二

在局麻下，以Seldinger技术穿刺股动脉，插入5F动脉鞘，沿导丝送入猪尾巴导管进行主动脉造影，在监视屏上根据图像进行精确测量，选择合适尺寸的覆膜支架置入，再次行主动脉造影确认支架放置到位，撤出导管，动脉压迫器压迫止血。胸主动脉夹层动脉瘤术后：裂口被支架封闭，假腔闭塞，最终疤痕化术前护理1.心理护理：耐心解答患者及家属的疑问，树立其战胜疾病的信心，配合治疗。2.告病重或病危，给予吸氧及心电监护：重点监测血压。避免不良因素刺激患者情绪导致血压升高。3.降压药治疗的护理：常用的降压药有利喜定、硝酸甘油、硝普钠等。术前护理4.防止动脉瘤破裂。（1）制动：绝对卧床休息避免猛烈转身、腰腹过屈、碰撞、深蹲等不当体位；护送患者做必要的检查，注意避免多次搬动患者；避免增大胸腔压力的活动，如剧烈运动、过度深呼吸、剧烈咳嗽、屏气排便等。（2）饮食宜清淡易消化，富含维生素。（3）紧急处理：若患者出现疼痛加剧、面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏加快等症状，应高度怀疑主动脉夹层动脉瘤破裂，做好术前准备。术中护理1.护士安慰患者，减轻恐惧的心理。2.心电监护，每5分钟测一次血压。（右侧血压）。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血。3.建立至少2条静脉通道。术前静脉注射赛格恩一支。4.密切观察神志、面色、呼吸；支架推送中配合术者控制性降压，使收缩压在110mmHg以下再释放支架。支架释放完毕，及时调整降压药的滴速。术后护理1.生命体征观察：吸氧；心电监护24～48h；术后继续使用降压药控制血压，维持血压正常水平，逐渐停药，改用口服降压药。2.体位及活动：平卧，可适当抬高头部，减轻腹部的张力；穿刺侧肢体平伸制动24h，做好肢体制动期间病人的护理。术后当天床上足背屈伸运动。如果股动脉没有切开视伤口的愈合情况决定可否下床；股动脉切开者术后伤口拆线后方可下床活动。术后护理3.穿刺一侧肢体的护理：穿刺处的伤口用纱布覆盖，动脉压迫器压迫至少6个小时，观察切开穿刺部位有无渗血、出血、有无血肿形成。保持伤口敷料清洁干燥。观察穿刺侧肢体远端血液循环情况，经常触摸穿刺一侧肢体的足背动脉搏动和皮肤的温度。股动脉切开者术后10到14天伤口拆线。4.预防感染：术后应用抗生素4~6天，再改用口服抗生素1周。5.生活护理：多饮水多吃新鲜的瓜果蔬菜，增加粗纤维食物的摄入，保持大便通畅，防止排便用力导致血压骤升引起夹层动脉瘤破裂。6.并发症的观察及护理：（1）心肌梗死和急性左心衰：术后观察患者有无疼痛及疼痛部位和性质、心电图改变及实验室检查。（2）瘫痪：观察双下肢颜色、温度和肌张力。（3）肾功能衰竭：由于血管内支架有可能阻塞肾动脉开口或脱落的附壁血栓引起肾动脉栓塞，观察记录24小时尿量，及时复查肾功能。（4）栓塞：是覆膜支架的主要并发症，观察伤口有无渗血，周围有无瘀斑、血肿、足背动脉搏动是否良好，如果足背动脉搏动突然减弱，可能有下肢动脉栓塞；如发现肢体肿胀，但足背动脉搏动良好，考虑可能有静脉栓塞。5）覆膜支架置入术后综合症（三高二低）：即体温升高、白细胞计数升高、C反应蛋白升高，同时血小板和红细胞降低。该综合症的发生考虑与植入的异物反应