1临床医学概论绪论

临床医学概论浙江中医药大学第二临床医学院黄续临床医学概论浙江中医药大学第二临床医学院黄续绪论生命科学是探究生命现象的本质，及其发生、发展规律的科学，其研究对象是生物界。人类只是生物界的一份子，但却是重要的一份子．临床医学（ClinicalMedicine)是研究诊断和治疗的学科群，属于应用科学。而医学的研究对象是人类，因此医学是生命科学的重要组成部分（基础医学、应用医学、医学工程技术、理论医学）[医学模式的转变]１９７７年EngelGL在著名的《科学》杂志发表了“需要一个新的医学模式——生物医学模式面临挑战”的文章。首先提出了“医学模式”的新概念。神灵医学模式-原始人对客观世界的认识有限自然哲学医学模式-人们认识自然，产生朴素的辩证唯物主义的医学观念机械论医学模式-15世纪工业革命运动用机械原理来解释人的生理现象生物医学模式-18世纪下-生物科学体系的形成

1.奠定了医学实验研究的基础

2.促进了对人体生理活动及疾病的研究

3.推动了特异性诊断与疗法的发展缺点:忽视人的社会属性;忽视了社会群体的预防保健生物-心理-社会医学模式-

医学的社会化1.为医学发展指出了更明确的方向；

2.它深刻地揭示了医学的本质和发展规律；

3.提示了医疗保健事业改革的必然性；

a.对预防医学的影响:心理、社会、行为预防；

b.对临床医学的影响:注意解决病人身、心、社会三方面的健康；

c.对卫生服务的影响:治疗-预防、技术-社会院内-院外、生理-心理二、健康与疾病1.世界卫生组织定义：健康是身体上、精神上和社会适应上完好状态。2.健康标准：①精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；②善于休息，睡眠良好、身体应变能力强，能适应各种环境的变化；③对一般感冒和传染病有一定抵抗力；④体重适当，体态匀称，头、臂、臀动作协调灵活；⑤眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎；⑥牙齿无缺损，无龋齿、疼痛，牙龈颜色正常无出血；⑦头发光洁，无头屑、无脱发；⑧肌肉、脏器功能结果良好，皮肤富弹性，走路轻松。世界卫生组织提出了人类新的健康标准：

1、“五快”(肌体健康)

2、“三良好”(精神健康)来衡量。

“三良好”

一、良好的个性人格。情绪稳定，性格温和；意志坚强，感情丰富；胸怀坦荡，豁达乐观。二、良好的处世能力。观察问题客观、现实，具有较好的自控能力，能适应复杂的社会环境。三、良好的人际关系。助人为乐，与人为善，对人际关系充满热情。社会心理的健康标准①适应能力：“适者生存”是生物进化的普遍规律。②耐受力：即对精神刺激或心理压力的承受力或抗御能力的统称。③控制力：指自我控制和调节的能力。④意识水平：意识水平的高低可以从不同方面来量度，一般以注意力水平为客观指标⑤社会交往能力：社会交往是人类社会存在与发展的必要条件，也是人类心理活动产生、维持和发展的必要条件。⑥康复力：指蒙受精神打击和刺激后心理创伤的复原能力。⑦愉快胜于痛苦的道德感：它是信心、勇敢、乐观进取、坚忍不拔等许多优良心理品质形成的坚实基础。一个心理健康的人总能超越道德痛苦而使道德愉快常居主导地位。道德愉快能够拯救道德痛苦的心灵而保持健康的心态。亚健康状态概念：世界卫生组织认为：健康是一种身体、精神和交往上的完美状态，而不只是身体无病。根据这一定义，人群中真正健康（第一状态）和患病者（第二状态）不足2/3，有1/3以上的人群处在健康和患病之间的过度状态，世界卫生组织称其为“第三状态”，“第三状态”状态处理得当，则身体可向健康转化；反之，则患病。

亚健康：介于健康与疾病之间的一种生理功能低下的状态”。实际上就是我们常说的“慢性疲劳综合征”

疾病概念：疾病是机体在一定病因的损害性作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。三、临床诊断与治疗1、临床诊断的基本形式与方法⑴临床诊断的基本形式：①病因诊断②病理解剖学诊断③病理生理学诊断④综合诊断⑤临时诊断⑵临床诊断的方法：依赖于采集病史、体格检查和必要的辅助检查2、治疗方法：⑴依据治疗目的：①根治性治疗②支持治疗③对症治疗④康复治疗⑤诊断性治疗⑥预防性治疗⑦姑息治疗⑵依据治疗手段：①药物治疗②手术治疗③介入治疗④内镜治疗⑤激光治疗⑥热疗法第一章诊断学总论诊断（diagnosis）是指通过病情学及其检查手段以判断疾病的本质与名称。诊断学（diagnostics）诊断学的定义：运用基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。桥梁学科基础学科临床学科是打开临床医学大门的一把钥匙。一、诊断学内容一、诊断学内容：病史采集（historytaking）：即问诊症状：主观（病人自诉）体格检查（physicalexamination）体征：客观（医生发现）实验室检查（laboratoryexamination）辅助检查（assistantexamination）1、病史采集（historytaking）是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。2、症状和体征（symptomandsign）症状是患者病后对生理功能异常的自身体验和感觉。是病史的重要组成部分。研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。常见症状发热：是致热源或其他原因导致体温调节功能障碍，超出体温正常范围。【发生机制】1、致热源性发热：外源性、内源性致热源2、非致热源性发热：体温调节中枢受损、产热过多、散热减少[病因和分类]1、感染性发热：占发热病因的50-60%2、非感染性发热【临床表现】检查方法：腋温-36~37℃、口温-36.3~37.2℃

肛温-36.5~37.7℃①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃

③高热39.1~41℃④超高热≥41.1℃临床意义:热型-将不同的体温记录在体温单上,各点连接形成的体温曲线的不同形态.1.稽留热2.驰张热3.间歇热

4.波浪热5.回归热6.不规则热疼痛(Pain)分类1、皮肤痛

2、内脏痛

3、牵涉痛

本节分三部分：头痛、胸痛、腹痛一、头痛(Headache)定义：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。（三）临床表现头痛的表现，常常根据病因不同而特点不同

1．发病情况：急性起病并有发热者常为感染疾病所致。急剧的头痛、长期的反复发作头痛或搏动性头痛、慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状。2．头痛部位：了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。3．头痛的程度与性质：头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。4．头痛出现的时间与持续时间

5．加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛等加剧；丛集性头痛在直立时可缓解。二、胸痛胸痛(chestpain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。个体差异性大，胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不平行。（一）病因1．胸壁疾病：皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、非化服性胁软骨炎、肋间神经炎、骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2．心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。3．呼吸系统疾病：自发性气胸、肺炎、急性气管、支气管炎、肺癌等4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。三、腹痛临床极其常见，多由腹部脏器疾病引起，但是要注意腹腔外疾病及全身性疾病。腹痛是常见病应注意以下几个方面：1.腹痛部位2.疼痛性质3.向何处放射4.疼痛严重程度5.腹痛时伴有症状6.发病诱因腹痛的检查：望、听、叩、触内容：胃肠型、肠鸣音、压痛、反跳痛、叩击痛、包块、腹膜刺激征内脏痛(脏层腹膜的自主Ｎ传导）对针刺、切割、烧灼不敏感对扩张、膨胀、痉挛、化学物致痛敏感内脏痛定位不准内脏痛常伴有恶心呕吐躯体痛（壁层腹膜相应段脊神经支配）痛感定位准常伴有肌紧张、反跳痛化学刺激物强度不同：胃胆胰液-肠液-血液牵涉痛-感应性痛（内脏传入Ｎ、躯体脊神经纤维参与）（一）病因外科急腹症大致可归纳为五种病理类型：

1.炎症性病变：如急性胃肠炎、急性胰腺炎、腹膜炎、等

2.脏器穿孔：胃肠穿孔引起

3.空腔脏器梗阻或破裂：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、泌尿系结石梗阻、肠扭转、肠绞窄、卵巢扭转、肝脾破裂，异位妊娠破裂腹内出血等

4.腹内脏器血循环障碍性疾病：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成

5.全身性疾病所致的腹痛：如肺炎、心绞痛、心肌梗塞、腹型过敏性紫癫、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒等。

此外：注意老年人、儿童、妇女的特殊情况（二）发生机制1．内脏性腹痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状2．躯体性腹痛特点是：①定位准确,可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。3．牵涉痛：具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎的游走性疼痛。呼吸困难概念病人缺氧、呼吸费力、频率、深度与节律的异常，可出现鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸等夜间阵发性呼吸困难：临床意义：左心衰竭、严重二尖瓣狭窄、肺部疾患、哮喘等。回心血量↑

肺瘀血↑肺顺应性↓肺活量↓呼吸困难左右心室排血量失衡肺瘀血↑神经系统应激性↓肾上腺素分泌↓（一）病因—、呼吸系统疾病：①由于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。②可见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气管痉挛等③由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能而产生。可见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张等二、心脏疾病：由心脏功能不全而引起，称为心原性呼吸困难。其特点为劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻。左心功能不全所致的呼吸困难较为严重。三、代谢性酸疾病：在代谢性酸中毒(尿毒症、糖尿病酮中毒)时，血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，致呼吸深而规则，可伴有鼾声，四、中毒性代谢产物的作用，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。吗啡类、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。五、其他疾病：血液、颅脑疾患、癔病等（二）临床表现1.肺源性呼吸困难：由呼吸器官本身病变所致的呼吸困难，如喉部病变、气管内的异物、肿瘤、支气管哮喘、支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺不张、肺梗死、自发性气胸、大量胸腔积液等。表现为三种类型：①呼气性呼吸困难：特点是呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，腹肌参与呼气动作，常见于支气管哮喘。②吸气性呼吸困难：特点是吸气显著困难，延长而费力，常伴有胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时的明显下陷(医学术语叫做三凹征)及喉鸣，常见于呼吸道阻塞，如喉气管内异物、肿瘤等。③混合性呼吸困难：是吸气、呼气均费力，因此呼吸频率增加，以增加气体交换量。常见于重症肺炎、大面积肺不张、心力衰竭等。吸气性呼吸困难三凹征：伴有胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时的明显下陷2.心源性呼吸困难：是器质性心脏病、心包疾病引起的，如充血性心力衰竭、心包积液。急性左心功能不全时，称夜间阵发性呼吸困难。发作时患者常在睡眠中突然感觉气闷或气急而惊醒，被迫坐起。重症者可有气喘、哮鸣音、紫绀、双肺湿罗音、心率加快、咯粉红色泡沫样痰。

3.中毒性呼吸困难：我们通常所理解的中毒只是化学毒物中毒(一氧化碳中毒、氰化物中毒)和药物中毒(巴比妥类、吗啡类)。除此之外还有我们体内代谢产生的一些废物，不能及时排出体外而产生的中毒，如酸中毒(糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等)。

4.血源性呼吸困难：体内血容量不足，红细胞携带氧量降低，不能满足体内氧的需求，只能增加呼吸次数以求弥补。如重症贫血、大出血或休克。

5.神经精神性呼吸困难：如重症脑部疾病、癔症等。咯血的概念咯出从肺或气管、支气管系统出来的血或带血的分泌物称为——咯血检查方法：病人在局烈咳嗽有血液从口腔咳出，呈泡沫状鲜红色，常混有痰液。可伴有面色苍白、冷汗、脉搏加快咯血（hemoptysis）

是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者

喉定义

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性

酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别咯血量多少分类1.血痰、痰中带血2.少量咯血：100ml以下3.中量咯血：100-500ml4.大量：500ml以上或一次咯血100-500ml量；临床意义：1.血管壁的侵袭、损伤破裂、溃疡坏死2.血管通透性↑（中毒、感染或血管拴塞）3.止、凝血机能障碍4.肺血管内压力↑（二尖瓣狭窄、肺动脉高压）呕血的概念定义：

呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。病因1.食管疾病：2.胃及十二指肠疾病：3.肝、胆道疾病：4.胰腺疾病：5.血液疾病：6.急性传染病：7.其他：如尿毒症等。综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。临床表现

1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。

2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。

3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

4.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。一、黄疸概念黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液黄染的现象。如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。

血中正常胆红素值1.71-17.1umol/L。胆红素在17.1-34.2umol/L，为隐性黄疸，临床不易觉察；超过34.2umol/L，为显性黄疸。黄疸既是症状又是体征。

三、分类⒈按病因分类：①溶血性黄疸②肝细胞性黄疸③胆汁淤积性黄疸④先天性非溶血性黄疸⒉按胆红素性质分类：①非结合胆红素增高为主性黄疸②结合胆红素增高为主性黄疸

⒊按解剖部位分类：①肝前性黄疸②肝性黄疸③肝后性黄疸

血清胆红素(umol/L)尿液检查结合型非结合型结合型／总胆红素尿胆原胆红素正常人0～6.81.7～10.220%正常

(－)溶血性轻度↑明显↑﹤20%明显↑(－)肝细胞性中度↑中度↑﹥35%中度↑(＋)胆汁淤积性明显↑轻度↑﹥60%

↓强(＋)附：三种黄疸实验室检查的区别意识障碍概念意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。一、病因1．重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌病等。2．颅脑非感染性疾病①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：脑肿瘤、脑胀肿③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等④癫痫。三、临床表现1．嗜睡(sommolence)是最轻的意识障碍。2．意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。4．昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分三阶段。(1)轻度昏迷(2)中度昏迷(3)深度昏迷5、谵妄(delirium)

是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。一、问诊的重要性1、是获取病史资料的重要手段：病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。2、是获取疾病诊断依据的渠道：常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。3、问诊可为进一步检查提供线索和依据三、问诊的内容1、一般项目（generaldate）2、主诉（chiefcomplaints）3、现病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系统回顾（reviewsystems）6、个人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月经史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory第二节基本检查法是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。3、体格检查（physicalexamination）体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断的方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。体温、脉搏、呼吸、血压的检查方法及临床意义；浅表淋巴结的检查方法及其肿大的临床意义；发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、皮肤、体位、步态的检查方法及其异常的临床意义；一般检查内容体温Bodytemperature测量方法及正常范围：发热：低热（37.3-38℃）中度发热（38.1-39℃）高热（39.1-41℃）超高热（>41℃）；低体温：

生理波动24小时内不超过1℃口测法：36.3-37.2℃结果较准确，不能用于婴幼儿和神志不清者肛测法：36.5-37.7℃结果稳定，多用于婴幼儿和神志不清者腋测法：36-37℃简便、安全，不易发生交叉感染，受影响因素大呼吸：频率及节律16-18次/分（新生儿44次/分）体温升高1度呼吸增加4次脉搏：

频率及节律60-100次/分（呼吸脉搏比1:4）血压：理想80-120mmHg,高血压90-140mmHg收缩压及舒张压示意图体格检查主要部位头颈部胸部腹部四肢、脊柱神经系统生殖泌尿系统4、实验室检查（laboratoryexamination）是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。5、辅助检查（assistantexamination）

心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种成像技术诊断操作技术等（超声、放射、放射性核素），这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用

心电图

是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极P-R段房室传导时间QRS波群心室除极S-T段与T波心室复极的缓慢期与快速期三、心电图导联体系标准十二导联系统肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ

加压单极肢体导联：avR

avL

avF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6

心电图导联线