糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略课件

糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略211月14日世界糖尿病日糖尿病足坏疽的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。属于中医“消渴”、“脱疽”范畴是糖尿病的严重并发症，也是糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的一个主要原因患者将近2亿，约15％的糖尿病患者将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽（5-10年高发）糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2专科专病发展80年代后期开始糖尿病足坏疽临床研究1993年《中西医结合治疗重症糖尿病足坏疽》课题先后被评为国家级科研成果、中国“八五”科学技术成果1994年获天津市卫生局科技进步二等奖,1995年获天津市科技进步三等奖。于1998年我科定为天津市首批重点专科，2003年市糖尿病足重点专病基地验收合格糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2科研、获奖通脉散1997年《糖尿病足坏疽细菌学调查及中药外治的临床研究》2000年获天津市科技进步三等奖1999年《坏死性筋膜炎中西医结合治疗》获天津市科技进步三等奖

糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2国家、省市级课题2003.10糖尿病足辨证分型与病理学研究2004.10糖尿病足的病理、分子机制与中医辨证分型相关性研究2004.9生肌橡皮膏治疗糖尿病大鼠难治性溃疡的作用机制研究2003.12消疽口服液改善糖尿病足坏疽微血管病变临床研究2006.10减低组织糖毒性对糖尿病溃疡促愈作用及中药干预研究糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2临床分度法

轻度：①患足趾端坏死，足趾软组织感染，皮肤出现溃疡，无肌腱坏死及感染。②无全身感染中毒症状。中度：①患足足背及足跖部软组织坏死及感染，足趾坏死或出现趾骨骨髓炎。部分肌腱坏死、感染。②全身中毒症状较轻。重度：①患足足背及足跖部出现坏死及肌腱坏死感染，出现趾骨或跖骨、跗骨骨髓炎。②全身感染中毒症状明显。糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2中医辨证分型

气阴两虚型：治则:益气养阴、和营解毒消疽Ⅰ号方湿热毒盛型：治则:清热利湿、和营解毒消疽Ⅱ号方气血两虚型：治则:补益气血，和营解毒消疽Ⅲ号方

糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2细菌学调查致病菌特点：混合感染，兼性厌氧，协同致病，外源、内源性感染兼具需氧菌中以革兰阴性肠杆菌占主导地位，以铜绿为代表的假单孢菌有上升趋势厌氧菌中以毒性较强的有荚膜梭菌居首位，以往常见的类杆菌占第三位，有芽孢梭菌、杆菌也占相当比例真菌感染有上升趋势。糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2耐药性分析

革兰阴性需氧菌对β—内酰胺类抗生素已普遍耐药，复方制剂敏感率不足30%对头孢一代耐药95%，头孢三代耐药70%碳青酶烯类的亚胺培南耐药25.5%%，最低厌氧菌中对甲硝唑及氯洁霉素敏感率仅为5%，即耐药率已高达95%真菌耐药率较低糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略25年后致病菌变化革兰氏阴性杆菌59.4%，略有下降革兰氏阳性球菌21.1%，略有上升。40%对甲氧西林青霉素耐药真菌占19.6%，其中对大扶康耐药23.6%细菌感染及耐药性产生是我们应给予足够重视的问题细菌感染与中医辨证分型有一定相关性外用剂丹黄消炎液：清热解毒，消肿止痛糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2局部病灶的处理

清创缝合——病灶局限足趾，或干性坏疽清创不缝合——病灶未局限于肢端，侵及范围大，湿性或混合性坏性坏疽分次清疮，通畅引流对于坏死、感染肌腱的处理中药膏剂、掺剂分期外治点状植皮、中药外敷糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2中药外治机理的研究

国家自然科学基金课题《生肌象皮膏治疗糖尿病大鼠难治性溃疡的作用机制研究》病理形态学促进巨噬细胞的激活，减轻炎症反应刺激新生血管形成，促进早期肉芽形成晚期纤维细胞增多，胶原纤维形成淋巴细胞多，调动创面局部的免疫作用使血管通透性降低，促进血管化的形成糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2辨证分型与病理结构相关性

国家自然科学基金《糖尿病足辨证分型与病理学研究》及《糖尿病足辨证分型与分子生物学、病理相关性研究》从截肢标本取中、小血管，神经，肌肉标本，研究病理学和相关分子生物学指标与中医辨证分型的关系骨骼肌、神经的微血管表现为糖尿病微血管病变——无细胞性微血管骨骼肌中多种细胞是“葡萄糖毒性”作用的靶细胞糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2骨骼肌多种细胞的“葡萄糖毒性”共性：微血管表现基底膜增厚，血管腔变形、狭窄，内皮细胞结构不清功能不良，胞饮泡多，胞内细胞器少等表现气阴两虚型血管附近有巨噬细胞存在，提示炎性反应参与脉络热毒型组肌纤维大片降解，剩余结构不清，损伤更重，糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2神经的超微结构改变

共性：均有神经束膜下水肿，轴索内的微丝、微管排列紊乱；出现髓磷体，提示自由基释放，使氧化--抗氧化平衡失调气阴两虚和气血两虚型间质小血管狭窄，基底膜增厚，有髓神经和无髓神经都有损伤出现，雪旺细胞部分降解脉络热毒型小血管不易找到，雪旺细胞多表现为全部降解糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2胫后动脉的超微结构

共性：均有内膜损伤，胞质内多胞饮泡，内膜均表现为粥样硬化。中膜都出现钙化的斑块脉络热毒型：中膜层胶原纤维和弹力纤维增生明显，在平滑肌胞质内有许多吞噬泡存在，有的细胞可见到核附近存有吞噬泡融合而成的较大的块的低密度电子区域。说明脉络热毒型炎性反应更重糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2西医治疗与局限性药物：控制血糖、基础调理、改善脏器功能；抗炎、扩血管、祛聚、调脂检查：DSA、CTA、MRA、血管多普勒、ABI手术：腰交感神经阻断术、大网膜移植术、静脉动脉化、以及人工血管转流术、微创介入球囊扩张、支架置入术——适应症掌握但部分患者因为各种原因，无法通过手术或介入治疗等方法实现再血管化，经各种药物治疗后，仍反复出现肢端缺血及坏疽症状糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2中药配合自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢慢性缺血的研究

首家获得批准进行干细胞移植临床研究应用体会6--12月后的中远期疗效逐渐显现益气活血中药内服及输液，配合自体骨髓干细胞（单个核细胞）移植观察认为：其有诱导分化、促进血管新生、缓解疼痛、促进伤口愈合等积极作用糖尿病足坏疽的系统综合治疗策略2讨论对糖尿病足坏疽的形成和发展的认识不局限于消渴与脱疽的结合,而综合治疗的研究已超越某一两个专业范畴的界限我们中医临床工作者