抗心律失常药

抗心律失常药

心律失常是心脏舒缩活动节律的异常。缓慢型：心动过缓，传导阻滞等用阿托品或异丙肾上腺素治疗。快速型：室上性：窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动室性：室性早搏、室性心动过速第一节正常心肌电生理

自律细胞：工作细胞：心房肌、心室肌细胞窦房结、蒲肯野细胞窦房结-房室结-房室束-左右束支-蒲肯野纤维网-心室细胞

心肌细胞动作电位快反应非自律性细胞慢反应自律性细胞ERP与APD的关系（1）ERP延长，若APD延长则ERP延长。（2）“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短，但APD缩短更显著，即ERP/APD比值增加。膜反应性

膜反应性指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系膜反应曲线正常奎尼丁第二节抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类

一、心律失常的形成

1、冲动形成异常（1）自律性增高：①4相自发除极速度加快②最大舒张电位变小③阈电位下移123最大舒张电位阈电位后除极:一个动作电位中继0相除极后所发生的除极。（2）后除极和触发活动早后除极：

发生在完全复极之前的2或3相中，主要由Ca2+内流增多所引起；迟后除极：

发生在完全复极之后的4相中，是细胞内Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起。折返激动2、冲动传导异常

④相邻细胞ERP不均一性产生折返的条件：①解剖或生理学环形通路；②单向传导阻滞；③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外；二、抗心律失常药的作用机制

1、降低自律性：通过增加最大舒张电位，或减慢4相自动除极速率，或上移阈电位等。2、减少后除极与触发活动：减少早后除极：加速复极（缩短APD），上移阈电位水平，增加最大舒张电位；减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）。3、改变膜反应性（传导）（1）增强膜反应性：加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。（2）降低膜反应性：减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。4、延长不应期：防止折返的发生（1）延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP。（2）缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。（3）使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。三、抗心律失常药的分类四类

I类药：钠通道阻滞药IA类中度阻钠：奎尼丁、普鲁卡因胺IB类轻度阻钠：利多卡因、苯妥英钠。IC类重度阻钠：普罗帕酮。II类药：受体阻断药：普萘洛尔III类药：延长动作电位时程药：胺碘酮IV类药：钙通道阻滞药：维拉帕米其他类药：腺苷。第三节常用抗心律失常药

一、I类药—钠通道阻滞药（一）IA类药中度阻钠内流

奎尼丁(quinidine)为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体体内过程：口服后吸收良好，心肌中药物浓度为血浆的10倍。药理作用：抑制心肌细胞膜上Na+通道。1、降低自律性，减少4相Na+内流，抑制心房肌异位起搏点。2、减慢传导，抑制O相Na+内流，使单向传导阻滞变化双向传导阻滞。3、延长有效不应期，减慢3相K+外流和2相Ca2+内流，减少折返。4、其他：抗M胆碱受体、阻断α受体。血压下降，反射性引起心动过速。奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、ERP、APD影响的模式图临床应用：广谱1．预防和转复心律（房颤、房扑、室上性和室性心动过速）2．治疗频发性室上性和室性早博不良反应安全范围小，不良反应多1、金鸡纳反应：表现消化系统症状和神经系统症状。恶心、呕吐、耳鸣、头昏2、心血管方面反应：低血压，传导阻滞及心动过缓或停搏、尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥可致意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）。普鲁卡因胺(procainamide)特点：为广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似，无α受体阻断及抗胆碱作用主用于室性心律失常（早搏、心动过速等）快速静脉给药用于危急病例。长期口服不良反应多，现已少用。

（二）IB类药物轻度阻钠药动学：口服吸收良好，但肝首关消除明显静脉给药，药效维持20min左右。利多卡因(lidocaine)药理作用：轻度抑制Na+内流，促进K+外流。1、降低自律性：选择性降低浦肯野纤维自律性。2、相对延长ERP，消除折返。3、改变病区传导：在心肌缺血时，抑制Na+内流，传导明显减慢，变单向传导阻滞为双向传导阻滞。临床应用：只用于室性心律失常，比较安全。心肌梗死急性期防室颤不良反应：较轻1、神经系统反应，如头晕、嗜睡、大量时致惊厥等。2、心血管反应，大剂量致心脏抑制、血压下降等。苯妥英钠(phenytoinsodium)特点:1、作用、用途、不良反与利多卡因相似，低K+时，加速传导2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动。3、其它：抗癫痫、治疗外周神经痛美西律(mexiletine)、妥卡尼(tocainide)特点：作用、用途均与利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范围窄，不首选。

普罗帕酮（propafenone,心律平）广谱特点：1、抑制Na+内流，能降低自律性，减慢传导，延长ERP和APD。还阻断β受体和阻滞Ca2+通道。2、用于室上性及室性心律失常：早搏、心动过速。3、心血管反应严重，可致心律失常：如窦房结功能障碍，传导阻滞，加重心衰等。（三）IC类：由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心动过速。二、II类—β受体阻断药普萘洛尔（propranolol,心得安）药理作用1．降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）降低儿茶酚胺所致晚后除极2．传导：治疗量：无作用；高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定作用）3．ERP：房室结（延长）浦肯野纤维（治疗量↓APD和ERP，高浓度则延长）临床应用(室上性为主)1．窦性心动过速如运动、情绪激动、甲亢，β受体亢进所致2．室上性心律失常如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等3．心肌梗死：减少心律失常发生，缩小梗死范围美托洛尔(metoprolol)特点：选择性β1受体阻断药，收缩周围血管和支气管的作用不明显。三、III类—延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone,乙胺碘呋酮）广谱、安全、有效、持久。结构与甲状腺素相似。药理作用：抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道，轻度阻断α、β受体1、降低自律性：窦房结、浦肯野纤维（抑制Na+、K+通道，阻断β有关）2、减慢传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）心室>心房作用。3、延长APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道，对抗T3、T4与受体结合有关）4、松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。（非竞争性阻断α、β受体）临床应用：广谱：各种室上性及室性心律失常均有很好疗效。不良反应：与剂量、给药时间成正比。1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP下降2、长期用角膜微粒沉淀：停药可恢复，面部色素沉着，严重而又罕见为肺间质纤维化改变。3、消化道：恶心、呕吐、肝功能异4、影响甲状腺功能对碘过敏不用，久用应检查甲状腺功能，测T3、T4血浓度。四、IV类—钙通道阻滞药主用于室上性心动过速。常用维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)维拉帕米(verapamil)药理作用：阻断Ca2+通道1、降低自律性，抑制慢反应细胞，4相舒张期除极速率↓：窦房结、房室结。2、减慢传导，抑制动作电位0相最大上升速率和振幅：窦房结、房室结。3、延长APD和ERP，消除折返。（延长３相末段Ca2+通道恢复开放时间）4、扩张冠状动脉及外周血管，减轻心脏负荷、耗氧↓。

临床应用：1、iv治疗阵发性室上性心动过速，首选。2、减慢房颤、房扑心室率。3、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒→室性早博。不良反应：静注过快可引起心动过缓，传导阻滞，血压下降等。五、其他类药腺苷(adenosine)1、腺苷激活腺苷受体→激活与G蛋白偶联的K+通道；K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。2、cAMP↑，不应期延长，传导减慢，抑制早后、晚后除极。3、扩张血管，抑制缺血区Ca2+内流，增加能量产生。4、用于阵发性室上性心动过速。（含尖端扭转性心速）。第四节快速型心律失常的药物选用

（一）窦性心动过速：β-阻断药，也可用维拉帕米。（二）心房纤颤，心房扑动1、转为窦性心律用：奎尼丁（先用强心苷）或与β受体阻断药合用。2、预防复发：单用胺碘酮。3、控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或β-R阻断药。（三）室性早搏：首选β-R阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。（四）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮。（五）室性早搏；首选普鲁卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起