危重症患者护理流程

危重症患者护理流程将患者安置于抢救室或离护士站较近的病房。将患者安置于抢救室或离护士站较近的病房。保持病房内空气新鲜、安静，室温20～22℃，湿度50﹪～60﹪一、患者安置一、患者安置由由N2级以上责任护士分管。护士长、责任组长做好三级查房，每日对危重患者护理措施落实情况进行跟踪检查，提出存在问题，进行改进，并记录。二、护理查房二、护理查房严密观察病情变化：包括神志、肌力、面色、生命体征、皮肤、症状和体征、管道及引流液等的观察。出现病情变化，及时通知医生处理。严密观察生命体征，同时做好观察处理记录。机械通气的患者每半小时或1小时检查呼吸机参数并记录，包括温湿化系统。责任护士认真评估患者病情和护理问题，熟悉危重症患者的十知道、制定护理计划、落实护理措施，为患者提供整体护理。分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗。严密观察病情变化：包括神志、肌力、面色、生命体征、皮肤、症状和体征、管道及引流液等的观察。出现病情变化，及时通知医生处理。严密观察生命体征，同时做好观察处理记录。机械通气的患者每半小时或1小时检查呼吸机参数并记录，包括温湿化系统。责任护士认真评估患者病情和护理问题，熟悉危重症患者的十知道、制定护理计划、落实护理措施，为患者提供整体护理。分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗。严格执行床边交接班，保证抢救药品、物品齐全在位，功能完好。三、护理评估四、护理制度执行五、严密观察病情变化（一）11、判断危重病情的症状：危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓濒死症状：瞳孔散大或不等大、濒死呼吸、血压低或测不出、室性自主心律处理原则：先救命后治病——确保病人的ABC遵守危、重、轻的原则严密观察及时救治22、生命体征的监测意识——丧失及清楚的程度瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸——频率、节律、幅度脉搏——频率、节律、强弱血压——高或低、平均压、脉压差体温：体温过高：烦躁、谵妄、幻觉、惊厥体温过低：寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）降温时——平稳、严防骤降五、严密观察病情五、严密观察病情变化（二）33、密切观察循环功能休克指数＝心率与收缩压(mmHg)的比值，有助于判断休克的程度。休克指数值正常为0.5,表示血容量正常；指数≈1为轻度休克，血容量丧失20％－30％；指数>1～2为休克；血容量丧失30％－50％心肌耗氧=心率×收缩压的积，正常值＜12000；平均血压：舒张压+1/3脉压差，正常值：60-100mmHg；中心静脉压（CVP）：正常值：5-12cmH2O，＜5cmH2O，提示右心充盈不佳，血容量不足；>15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全，负荷过大；44、呼吸功能监测肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内吸入气量能达到肺泡进行气体交换的有效通气量。肺泡通气量和血流比：比值大——灌注不足（无效通气）比值小——通气不足（无效灌注）脉搏血氧饱和指数：正常值96~100%动脉血气分析paO2（动脉血氧分压）正常值：90~100mmHg

SaO2（动脉血氧饱和度）

正常值：96~100%

paCO2（动脉血二氧化碳分压）

正常值：35~45mmHg，平均40mmHg

pH（动脉血酸碱度）正常值：7.35~7.45，平均7.40呼吸衰竭：低氧血症Ⅰ型：PaO2＜60mmHg,伴有低氧血症的高碳酸血症Ⅱ型：PaCO2>50mmHg；PaO2＜60mmHg。五、严密观察病情五、严密观察病情变化（三）55、脑功能监测——颅内压监测临床多用症状观察法：瞳孔观察、脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等神志清楚有咳嗽反射的患者，应定时叩背排痰。对于痰多不易咳出者遵医嘱予雾化吸入和吸痰，保持呼吸道通畅。每次吸痰持续时间不超过15神志清楚有咳嗽反射的患者，应定时叩背排痰。对于痰多不易咳出者遵医嘱予雾化吸入和吸痰，保持呼吸道通畅。每次吸痰持续时间不超过15秒。昏迷病人取侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呼吸道堵塞。六、保持呼吸道通畅11、口腔护理：给予口腔护理每日2次，保持口腔清洁，预防并发症。七、基础护理落实七、基础护理落实到位（一）3、体位护理：根据病情采取合适体位，使患者舒适，肢体处于功能位，必要时予以肢体功能锻炼。2、眼睛护理：对于眼睑不能闭合者应注意保护，定时滴眼药水和涂眼药膏。可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥和角膜溃疡。44、皮肤护理：保持床单位整洁，保持全身皮肤清洁无异味。臀部皮肤每次大小便后温水洗净擦干，必要时使用皮肤保护粉。昏迷患者无禁忌症时每2小时翻身拍背，给予气垫床，每班做好皮肤交接和记录，预防压疮的发生。55、营养护理：协助患者进食，不能进食者遵医嘱给予鼻饲或胃肠外营养。6、二便护理：6、二便护理：保持大小便通畅。三天未解大便及时报告医生给予处理。留置尿管者每日消毒尿道口2次，记录尿量。鼓励患者多饮水。七、基础护理落实到位（二）77、管道护理：注意保持各种引流管的固定通畅、安全放置，防脱落、扭曲、堵塞。观察引流物性状、量等。严格执行无菌技术操作，按要求更换引流袋。发现异常及时报告医生。88、输液管理：保持静脉通路通畅。按医嘱给药，保证治疗及时准确。使用高渗药物时注意观察输液部位局部情况，发现渗漏立即更换穿刺部位，局部用95%酒精或50%硫酸镁湿敷。11、评估危重症患者跌倒、坠床、压疮危险因素，做好预防护理措施，做好告知和相关记录，严格交接班。2、对于谵妄、躁动和意识障碍的患者要注意安全，采用保护性措施。并做好告知，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌及口唇咬伤。3、危重症患者外出检查时必须由护士和医生陪同，做好安全防护和抢救措施，严密观察病情，防止意外发生。八、安全护理八、安全护理九、护理记录根据病情和医嘱处理做好护理实时记录。