外科学腹外疝备课笔记

PAGEPAGE2外科学一授课备课笔记内容备注外科学授课科目：外科学授课内容：腹外疝授课对象：病理101、儿科10（1-2）、五官10（1-2）（杏）授课时数：3学时授课教师：臧宏授课时间：2013-03-051-3节题目板书第一节概述疝的定义：任何脏器或组织离开原来的位置，通过人体内的正常或不正常的薄弱点、缺损、孔隙进入另一部位。腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下。两大基本病因：1腹壁的强度减低：先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人常见与老年人。2腹内压升高：生理：如：妊娠、啼哭临床类型：①易复性疝：能自由进出②难复性疝：粘连、巨大疝、滑动性疝③嵌顿疝：疝内容物被卡住，不能还纳④绞窄疝：嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍⑤特殊类型疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿易复性、难复性；嵌顿性、绞窄性都是一种疾病的不同的病理过程还有一些特殊类型的腹外疝：Richter（肠管壁）腹外疝、Littre疝、逆行性嵌顿疝（Maydl疝）。第二节腹股沟疝腹股沟区解剖概要（一）腹股沟区是腹前壁最薄弱的环节（二）腹股沟管的解剖腹股沟管是位于下腹壁组织间的裂隙，男性有精索，女性有子宫圆韧带从该管内通过，其走向是，由外向内，由上向下，由深向浅走行，其长度约4~5cm。腹股沟管由内口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁构成（三）直疝三角（Hesselbach’s）三角由腹直肌外侧缘，腹股沟韧带，腹壁下动脉构成的三角形，因此处腹肌未充分覆盖，腹横筋膜较别处薄，故为腹壁最薄弱处斜疝：腹壁下动脉外侧、可进入阴囊、易嵌顿直疝：腹壁下动脉内侧、不进入阴囊、不易嵌顿如何区分直、斜疝：①内环压迫试验②透光试验（四）发病机制：先天性斜疝：睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊后天性斜疝及直疝：与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关（五）临床表现和诊断：根据不同类型临床表现各不相同1、易复性疝：腹股沟处可复性包块，下腹轻微不适（坠胀）无其他症状，血象，生化无特异难复性疝：包块回复较难，但仍可回复局部坠胀感较明显或有轻微2、消化道症状，消化不良、便秘、血象生化无特殊变化3、嵌顿性：腹壁皮下包块突然增大，不能回纳，伴局部痛，腹痛，较明显消化道症状，如不及时处理将转为绞窄性疝。4、绞窄性疝多伴有肠坏死、穿孔，临床出现明显腹膜炎症状，患者可出现发热，血象血生化均有改变。5、腹股沟直疝：多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿。腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断：（六）鉴别诊断1、睾丸鞘膜积液隐睾2、交通性睾丸鞘膜积液3、精索鞘膜积液4、隐睾5、急性肠梗阻（七）治疗①非手术治疗，适用于半岁以内婴幼儿或1岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者；嵌顿在３一４h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征；年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者②手术治疗——前提，腹内压增高因素已消除，高位结扎——只适用幼儿；高位结扎+疝修补术适用于成人一切疝③疝囊高位结扎疝修补术前壁修补——Ferguson法后壁修补——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型术现为无张力疝修补术所替代经腹腔镜疝修补术3、嵌顿性疝和绞窄性疝原的处理原则：原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术，如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合。凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。第三节股疝定义：疝囊经股环，股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝。多见于中年以上的妇女，多次妊娠者。腹内压增高为主因。占3％－5%。股管解剖概要股管是一个狭长的漏洞形间隙，长约1-1.5cm，内含脂肪疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口：上口称股环，直径约1.25cm，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝，大隐静脉经此注入股静脉。病理解剖腹压增高股环股管卵圆窝，股疝容易嵌顿、绞窄。临床表现（1）、易复性股疝：症状轻，易疏忽，尤其肥胖者。疝块通常不大，常在卵圆窝处有一半球形的突起。（2）、发生嵌顿时容易急性机械性肠梗阻，甚至掩盖局部症状，所以遇到急性机械性肠梗阻时应检查腹股沟疝和股疝。鉴别诊断1、腹股沟斜疝2、脂肪瘤3、肿大的淋巴结4、大隐静脉结节样膨大5、髂腰肌结核性脓肿治疗诊断明确后应及时手术治疗，多用Mcvay’s法。如因手术需要切断腹股沟韧带，修补时应及时修补。第四节其他腹外疝切口疝脐疝白线疝总结并提出问题：腹股沟疝有那些宜患因素？怎样区分