急性心力衰竭护理常规

急性心力衰竭护理常规一、疾病概述急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性心力衰竭可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，以急性左心衰竭较为常见。病情严重者可危及生命，需要及时有效的治疗和护理。二、病因及发病机制1.病因急性心肌损害：如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病等，可导致心肌收缩力急剧下降，引发急性心力衰竭。急性心脏负荷过重：压力负荷过重：如高血压急症、主动脉瓣狭窄等，使心脏后负荷突然增加，可导致急性心力衰竭。容量负荷过重：如急性瓣膜反流、输液过多过快等，使心脏前负荷突然增加，也可引发急性心力衰竭。心律失常：如快速性心房颤动、室性心动过速等，可使心脏泵血功能紊乱，导致急性心力衰竭。其他：如心脏压塞、肺栓塞等，也可引起急性心力衰竭。2.发病机制急性心肌损害或心脏负荷过重时，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，心排血量急剧减少，导致组织器官灌注不足。同时，心脏不能及时将静脉回流的血液充分排出，引起肺循环和/或体循环淤血。神经内分泌系统的激活在急性心力衰竭的发病中也起着重要作用。交感神经系统兴奋，释放儿茶酚胺，使心率加快、心肌收缩力增强，但同时也增加心肌耗氧量和心脏负担。肾素血管紧张素醛固酮系统激活，导致水钠潴留，加重心脏负荷。此外，内皮素、肿瘤坏死因子等细胞因子的释放也参与了急性心力衰竭的病理生理过程。三、临床表现1.急性左心衰竭症状：呼吸困难：是急性左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。患者可感到呼吸急促、胸闷、气短，严重时可出现窒息感。咳嗽、咳痰：常伴有咳嗽，咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。咳嗽是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致，粉红色泡沫痰是急性肺水肿的典型表现。乏力、疲倦：由于心排血量减少，组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦、头晕等症状。少尿及肾功能损害：心排血量减少可导致肾血流量减少，引起少尿。严重时可出现肾功能损害，表现为血肌酐、尿素氮升高。体征：肺部湿啰音：两肺可闻及广泛的湿啰音，常从肺底部开始，逐渐向上蔓延。湿啰音的多少与心力衰竭的严重程度相关。心脏体征：心脏扩大，心率加快，可闻及奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进等。2.急性右心衰竭症状：消化道症状：由于胃肠道淤血，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状。呼吸困难：单纯急性右心衰竭时呼吸困难较轻，但在全心衰竭时，右心衰竭可加重左心衰竭的呼吸困难。体征：颈静脉怒张：是急性右心衰竭的重要体征之一，可表现为颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉回流征阳性。肝脏肿大：肝脏淤血肿大，有压痛。长期慢性右心衰竭可导致心源性肝硬化，出现黄疸、腹水等。水肿：身体低垂部位出现对称性凹陷性水肿，如双下肢水肿。严重时可出现全身水肿。四、治疗要点1.一般治疗体位：患者应采取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。吸氧：立即给予高流量吸氧，流量为68L/min，可通过鼻导管或面罩给氧。湿化瓶中加入20%30%的乙醇溶液，以降低肺泡表面张力，改善通气。镇静：对于烦躁不安的患者，可给予吗啡等镇静药物，以减轻患者的焦虑和恐惧，同时也可减少心脏负担。但要注意呼吸抑制等不良反应。2.药物治疗快速利尿剂：如呋塞米、托拉塞米等，可迅速减少血容量，减轻心脏前负荷。静脉注射后数分钟即可起效。血管扩张剂：硝普钠：可同时扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷。需避光使用，根据血压调整剂量。硝酸甘油：主要扩张静脉，降低心脏前负荷。可舌下含服、静脉滴注等。正性肌力药物：洋地黄类药物：如西地兰等，可增强心肌收缩力，减慢心率。适用于伴有快速心房颤动的患者。但要注意中毒等不良反应。非洋地黄类正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，可短期应用于严重心力衰竭患者。氨茶碱：可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，同时还有一定的正性肌力和扩张血管作用。3.机械辅助治疗主动脉内球囊反搏（IABP）：可增加冠状动脉灌注，降低心脏后负荷，改善心功能。适用于心源性休克等严重患者。临时心脏起搏器：对于伴有缓慢心律失常的患者，可安装临时心脏起搏器，以维持心脏正常节律。五、实验室检查结果1.血常规：可了解患者是否有贫血、感染等情况。急性心力衰竭患者一般无明显特异性改变。2.血生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等。急性心力衰竭患者可出现肝肾功能损害，表现为血肌酐、尿素氮、转氨酶升高等。电解质紊乱常见低钾、低钠等。3.心肌酶学和心肌标志物：可帮助判断是否有急性心肌损害。如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭，心肌酶学和心肌标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等会升高。4.脑钠肽（BNP）：BNP是反映心力衰竭严重程度的重要指标。急性心力衰竭时，BNP水平明显升高。5.心电图：可了解患者是否有心肌缺血、心律失常等情况。急性心力衰竭患者心电图可出现多种异常改变，如STT改变、心律失常等。6.心脏超声：可评估心脏的结构和功能，是诊断急性心力衰竭的重要手段。可显示心脏扩大、心室壁运动减弱、瓣膜反流等。六、护理诊断1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。2.心输出量减少：与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关。3.活动无耐力：与心输出量减少、组织器官灌注不足有关。4.焦虑：与呼吸困难、病情严重等有关。5.潜在并发症：心源性休克、猝死、电解质紊乱等。七、护理措施1.病情观察密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。尤其是呼吸频率、深度和节律的变化，以及血压的波动情况。观察患者的意识状态、皮肤颜色、温度和湿度，判断组织器官灌注情况。观察患者的咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质和量。如出现粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿。准确记录出入水量，包括尿量、输液量、饮水量等，以评估患者的水钠潴留情况。观察药物的疗效和不良反应，如利尿剂可引起低钾血症，正性肌力药物可导致心律失常等。2.体位护理协助患者采取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。可在患者背后垫一软枕，以增加舒适感。定时协助患者更换体位，避免局部皮肤长期受压，预防压疮的发生。3.吸氧护理立即给予高流量吸氧，流量为68L/min，可通过鼻导管或面罩给氧。湿化瓶中加入20%30%的乙醇溶液，以降低肺泡表面张力，改善通气。保持吸氧管道通畅，避免扭曲、受压。定期更换吸氧装置，如鼻导管、湿化瓶等。观察患者的吸氧效果，如呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻等。根据患者的病情调整吸氧流量和浓度。4.用药护理严格按照医嘱给予药物，掌握药物的作用、用法、剂量、不良反应等。快速利尿剂：静脉注射时应注意速度不宜过快，避免引起低血压。观察患者的尿量变化，定期复查电解质，预防低钾、低钠等电解质紊乱。血管扩张剂：使用硝普钠等药物时，应避光使用，现配现用。根据血压调整滴速，避免血压过低。使用硝酸甘油时，应注意头痛等不良反应。正性肌力药物：洋地黄类药物应严格掌握剂量，避免中毒。观察患者的心率、心律变化，如有恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状，应立即停药并报告医生。非洋地黄类正性肌力药物应注意血压、心率等变化。氨茶碱：静脉注射时速度不宜过快，避免引起心律失常。观察患者的呼吸、心率变化，如有恶心、呕吐、心悸等不良反应，应及时处理。5.心理护理关心患者，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识和治疗方法，让患者了解自己的病情，增强战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受和想法，及时给予心理疏导。可让患者听音乐、看电视等，分散注意力，缓解紧张和恐惧情绪。6.饮食护理给予低盐、低脂、易消化的饮食，避免饱餐。限制钠盐摄入，每日不超过2g。适当控制液体摄入量，避免加重心脏负担。根据患者的尿量和体重调整入水量。多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便，以免加重心脏负担。八、案例分析现病史：患者，男性，65岁。患者有冠心病病史10年，高血压病史5年。患者于今日上午在活动后突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰。患者自觉胸闷、气短，心慌不适。家人立即将患者送往医院。患者既往无其他病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，面色苍白，口唇发绀。双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规无明显异常。血生化检查：肝肾功能轻度损害，电解质正常。心肌酶学和心肌标志物正常。脑钠肽（BNP）明显升高。心电图示：STT改变，窦性心动过速。心脏超声示：心脏扩大，左心室收缩功能减退。诊断：急性左心衰竭。治疗及护理：患者入院后，立即给予坐位或半卧位，双腿下垂，高流量吸氧，湿化瓶中加入20%