上消化道大出血护理常规

上消化道大出血护理常规一、疾病概述上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，在短时间内出血量超过1000ml或循环血容量的20%。上消化道大出血是一种常见的临床急症，病情严重，可危及生命。及时、有效的治疗和护理对于挽救患者生命至关重要。二、病因及发病机制1.病因胃、十二指肠溃疡：是上消化道大出血最常见的病因之一。溃疡侵蚀血管可引起出血，尤其是十二指肠球部后壁溃疡和胃小弯溃疡，容易侵蚀胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉等大血管，导致大量出血。门静脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的严重并发症，也是上消化道大出血的常见原因之一。门静脉高压导致食管胃底静脉曲张，当门静脉压力突然升高或曲张静脉受到外力损伤时，容易破裂出血。急性胃黏膜病变：在严重创伤、大手术、严重感染、休克等应激状态下，胃黏膜发生急性缺血、缺氧，导致胃黏膜糜烂、溃疡，引起出血。此外，长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物也可引起急性胃黏膜病变。胃癌：胃癌组织侵犯血管可引起出血，尤其是溃疡型胃癌，容易发生大出血。其他：如食管裂孔疝、胆道出血、胰腺疾病等也可引起上消化道大出血。2.发病机制血管破裂：胃、十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张、胃癌等病变可直接侵蚀血管，导致血管破裂出血。凝血功能障碍：在严重肝病、尿毒症、血液病等情况下，患者的凝血功能障碍，容易发生出血。应激反应：在应激状态下，体内的神经内分泌系统发生变化，导致胃黏膜缺血、缺氧，引起急性胃黏膜病变，进而发生出血。三、临床表现1.呕血与黑便：是上消化道大出血的主要症状。呕血多为棕褐色或暗红色，量大时可呈鲜红色。黑便多为柏油样，黏稠而发亮。如果出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可出现暗红色甚至鲜红色血便。2.失血性周围循环衰竭：出血量超过1000ml或循环血容量的20%时，可出现失血性周围循环衰竭的表现，如头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑矇、晕厥等。严重者可出现休克，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。3.发热：多数患者在出血后24小时内出现低热，一般不超过38.5℃。发热的原因可能与血容量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍以及机体的吸收热等有关。4.氮质血症：上消化道大出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时开始升高，2448小时达高峰，34天后降至正常。四、治疗要点1.一般治疗卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免精神紧张。保持呼吸道通畅：呕血时，患者应将头偏向一侧，防止窒息。必要时给予吸氧。禁食：在出血期间，患者应禁食，以减少胃酸分泌，避免加重出血。2.补充血容量迅速建立静脉通路：尽快补充血容量，是抢救上消化道大出血的关键措施之一。可选择两条以上较大的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，以便快速输入液体和血液。输血：根据患者的出血量和血红蛋白水平，决定是否输血。一般来说，当血红蛋白低于70g/L或收缩压低于90mmHg时，应考虑输血。输血时应注意速度不宜过快，以免引起急性肺水肿。输液：可先输入生理盐水、林格氏液等晶体溶液，以补充血容量。然后根据患者的病情，输入胶体溶液，如血浆、白蛋白等，以提高血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。3.止血治疗药物止血：血管加压素：可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，从而达到止血的目的。但血管加压素副作用较多，如腹痛、血压升高、心律失常等，故应与硝酸甘油合用，以减轻副作用。生长抑素及其类似物：如奥曲肽等，可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少内脏血流量，从而起到止血作用。生长抑素及其类似物副作用较少，疗效确切，是目前治疗上消化道大出血的常用药物之一。质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块形成，从而达到止血的目的。止血药物：如云南白药、凝血酶等，可局部应用于出血部位，起到止血作用。但止血药物的疗效有限，一般作为辅助治疗。内镜止血：在出血后2448小时内进行内镜检查，可明确出血部位和病因，并进行内镜下止血治疗。内镜下止血方法包括注射止血、热凝止血、机械止血等。三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。将三腔二囊管插入胃内，向胃气囊和食管气囊内注入空气，分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，达到止血的目的。但三腔二囊管压迫止血并发症较多，如窒息、食管破裂等，故应在药物止血无效时谨慎使用。手术治疗：对于药物治疗和内镜止血无效的患者，应考虑手术治疗。手术方式根据出血的病因和部位而定，如胃大部切除术、门奇静脉断流术等。五、实验室检查结果1.血常规：红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容均降低，提示贫血。但在急性出血早期，由于血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容可能正常或轻度升高。白细胞计数在出血后25小时开始升高，可达（1020）×10⁹/L，中性粒细胞比例升高。2.血生化检查：出血后可出现血清尿素氮升高，一般在出血后数小时开始升高，2448小时达高峰，34天后降至正常。如果尿素氮持续升高，提示肾功能受损。血清肌酐一般正常，但在休克、肾功能衰竭等情况下可升高。3.凝血功能检查：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标可反映患者的凝血功能。在严重肝病、尿毒症、血液病等情况下，患者的凝血功能障碍，容易发生出血。4.粪便潜血试验：粪便潜血试验阳性，提示消化道出血。但粪便潜血试验阳性不一定都是上消化道出血，也可能是下消化道出血或其他原因引起的消化道出血。六、护理诊断1.体液不足：与上消化道大出血导致的血容量减少有关。2.活动无耐力：与失血后贫血、头晕、乏力等有关。3.恐惧：与突然大量出血、病情严重等有关。4.潜在并发症：休克、窒息、肝性脑病等。七、护理措施1.病情观察密切观察生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每1530分钟测量一次，直至病情稳定。如果患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等休克表现，应立即报告医生，并配合进行抢救。观察呕血与黑便情况：记录呕血和黑便的次数、量、颜色、性状等，判断出血是否停止。如果患者呕血和黑便次数减少、颜色由鲜红色变为暗红色或黑色、血压和脉搏稳定，提示出血可能停止；如果患者呕血和黑便次数增多、颜色由暗红色变为鲜红色、血压和脉搏不稳定，提示出血可能加重。观察尿量：尿量是反映肾灌注情况的重要指标之一。应准确记录每小时尿量，如果尿量少于30ml/h，提示血容量不足，应加快输液速度；如果尿量持续减少或无尿，提示可能发生急性肾衰竭，应及时报告医生，并采取相应的治疗措施。观察其他症状和体征：注意观察患者是否有头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑矇、晕厥等失血性周围循环衰竭的表现，以及是否有发热、腹痛、腹胀等并发症的表现。2.补充血容量护理迅速建立静脉通路：选择合适的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，尽快建立两条以上静脉通路，以便快速输入液体和血液。合理安排输液顺序：先输入晶体溶液，如生理盐水、林格氏液等，以补充血容量；后输入胶体溶液，如血浆、白蛋白等，以提高血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。控制输液速度：根据患者的病情和中心静脉压等指标，合理调整输液速度。一般来说，在补充血容量的初期，输液速度应较快，以尽快恢复有效循环血容量；但在血容量基本恢复后，输液速度应适当减慢，以免引起急性肺水肿。观察输血反应：输血过程中，应密切观察患者是否有发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血反应。如果出现输血反应，应立即停止输血，并报告医生进行处理。3.止血护理药物止血护理：遵医嘱给予患者止血药物，如血管加压素、生长抑素及其类似物、质子泵抑制剂等。观察药物的疗效和不良反应，如血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常等副作用，生长抑素及其类似物可引起恶心、呕吐等副作用，质子泵抑制剂可引起头痛、腹泻等副作用。如果出现不良反应，应及时报告医生，并采取相应的处理措施。内镜止血护理：协助医生进行内镜检查和止血治疗。术前向患者解释内镜检查和止血治疗的目的、方法和注意事项，消除患者的紧张和恐惧心理。术后密切观察患者的生命体征、呕血与黑便情况、腹痛等症状，如有异常应及时报告医生。三腔二囊管压迫止血护理：插管前准备：检查三腔二囊管是否完好无损，向胃气囊和食管气囊内注入适量空气，检查气囊是否漏气。准备好石蜡油、注射器、止血钳等物品。插管方法：协助患者取平卧位或半卧位，清洁鼻腔，将三腔二囊管经鼻腔插入胃内，插入深度为5065cm。用注射器向胃气囊内注入空气150200ml，然后用止血钳夹住管口，轻轻向外牵拉三腔二囊管，感觉有阻力时，表示胃气囊已压迫胃底。再向食管气囊内注入空气100150ml，用止血钳夹住管口。固定方法：将三腔二囊管固定在患者的面部，用牵引架进行牵引，牵引重量为0.5kg。护理要点：密切观察患者的生命体征、呕血与黑便情况、腹痛等症状，如有异常应及时报告医生。定期测量气囊内压力，防止气囊压力过高或过低。保持鼻腔清洁，定期用石蜡油润滑鼻腔。避免三腔二囊管扭曲、受压、脱落等。一般情况下，三腔二囊管压迫止血时间不宜超过72小时，以免引起食管和胃黏膜缺血坏死。4.心理护理关心患者：主动与患者沟通，了解患者的心理状态，给予关心和安慰。解释病情：向患者解释上消化道大出血的病因、治疗方法和预后，让患者了解自己的病情，增强战胜疾病的信心。分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视、阅读等，分散注意力，减轻恐惧和紧张情绪。5.饮食护理出血期间禁食：在出血期间，患者应禁食，以减少胃酸分泌，避免加重出血。出血停止后饮食：出血停止后，可先给予少量温凉、清淡的流质饮食，如米汤、藕粉等。如果患者无不适反应，可逐渐增加饮食量，并过渡到半流质饮食和软食。避免食用辛辣、刺激性食物和过热、过冷、粗糙的食物，以免损伤食管和胃黏膜，引起再次出血。八、案例分析现病史：患者，男性，50岁。患者有胃溃疡病史10余年，间断服用药物治疗。3天前，患者因饮食不当出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐。1天前，患者上腹部疼痛加重，呕吐物为咖啡样液体，约500ml，随后解黑便2次，每次约200g。患者自觉头晕、乏力、心悸。为求进一步治疗，患者来我院就诊。患者既往无其他病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音活跃。实验室检查：血常规：红细胞计数3.0×10¹²/L，血红蛋白浓度90g/L，血细胞比容0.30。血生化检查：血清尿素氮10mmol/L。粪便潜血试验阳性。诊断：上