宽QRS心动过速的诊断思路2014

宽QRS心动过速的诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

共一百一十八页主要(zhǔyào)内容一、基本概念二、寛QRS心动过速的类型三、室性心动过速的诊断(zhěnduàn)四、非室性心动过速QRS增宽的原因及图形特点共一百一十八页

第一(dìyī)部分基本概念共一百一十八页

前言(qiányán)

宽QRS心动过速：是临床常见的快速性心律失常快捷、准确的诊断是人们一直在探索的目标。也是心电图诊断的难点和热点。因为正确的诊断、急诊处理、治疗策略的选择与病人(bìngrén)的预后至关重要。共一百一十八页

基本概念

宽QRS心动过速是指QRS波宽大畸形（时间≥0.12s)、频率(pínlǜ)≥100次/min的心动过速，是临床上常见的心脏急症之一。共一百一十八页宽QRS波心动过速的机制(jīzhì)1、正常的两侧心室同时除极变为单侧的心室顺序(shùnxù)除极。2、激动在心室内传导缓慢

共一百一十八页寛QRS波心动过速的类型(lèixíng)第二(dìèr)部分共一百一十八页（一）室性心动过速70-80％（二）室上速伴异常(yìcháng)心室内传导10-20％（三）室上速伴预激(旁路前传）5％

常见(chánɡjiàn)的几种宽QRS波心动过速共一百一十八页少见(shǎojiàn)的几种宽QRS波心动过速（一）心房颤动、心房扑动伴预激(旁路前传）（二）心房颤动、心房扑动伴束支传导(chuándǎo)阻滞（三）因高血钾导致的宽QRS波，当心律增快时可表现为宽QRS波心动过速。（四）心室起搏律：起搏器植入史，当窦律增快时可表现为宽QRS波心动过速。

（五）ST段抬高酷似寛QRS波心动过速共一百一十八页室性心动过速的诊断(zhěnduàn)第三(dìsān)部分共一百一十八页

室性心动过速

起源点位于(wèiyú)心室的心动过速。共一百一十八页诊断室性心动过速的必备条件

连续出现3个以上(yǐshàng)宽的畸形QRS-T波群，频率>100-250次/分.多数在150-200次/分。共一百一十八页诊断室性心动过速的必备条件

存在房室分离、心室夺获、室性融合波但是(dànshì)：（1）房室分离，HR>180次/分时不易见到（2）心室夺获，心率快时不容易出现（3）室性融合波，心室率<140次/分才能看见共一百一十八页

室性心动过速ECG诊断(zhěnduàn)要点（1）胸导联QRS的同向性

(2)额面(émiàn)电轴：无人区电轴（3）aVR导联特征（4）V1导联特征（5）V6导联特征共一百一十八页房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件房室分离心电图表现：因为心房与心室同时有两个起搏点控制，故寛QRS心动过速时可见(kějiàn)窦性P波，心室率快于心房率。房室分离诊断VT的敏感性虽不高，但特异性100%。

（一）房室(fánɡshì)分离共一百一十八页（一）房室(fánɡshì)分离PPPPPPPP共一百一十八页

（一）房室(fánɡshì)分离识别房室分离的注意事项1、HR>180次/分时不易见到。2、房室分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别－－肢体导联

风吹草低见牛羊。若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS振幅较低，比较(bǐjiào)容易发现被埋藏的P波。3、食道心电图有助发现P波。共一百一十八页

阵发性室性心动过速，房室(fánɡshì)分离II导联QRS波幅低，可见房室(fánɡshì)分离ppppP共一百一十八页阵发性室性心动过速，房室(fánɡshì)分离

EB食道(shídào)导联PPPPPPPPPPP共一百一十八页

（二）心室夺获

心室(xīnshì)夺获：窦性激动夺获心室(xīnshì)。共一百一十八页

（二）心室夺获心室(xīnshì)夺获共一百一十八页

（三）室性融合(rónghé)波

1、室性融合(rónghé)波：心室由两个不同起搏点的激动同时兴奋，QRS波形介于室性与窦性之间，其前可见窦性P波，P-R间期在0.1-0.16s。2、一般在心室率<140次/分时才能看见。共一百一十八页

（三）心室夺获和室性融合(rónghé)波

心室(xīnshì)夺获室性融合波共一百一十八页

（三）心室夺获和室性融合(rónghé)波

心室(xīnshì)夺获室性融合波共一百一十八页

（三）心室夺获和室性融合(rónghé)波

心室(xīnshì)夺获室性融合波共一百一十八页

室性心动过速ECG诊断(zhěnduàn)要点（1）胸导联QRS的同向性

(2)额面(émiàn)电轴：无人区电轴（3）aVR导联特征（4）V1导联特征（5）V6导联特征共一百一十八页（一）胸导联QRS同向性

胸前导联QRS同向性：负向肯定为VT，正向(zhènɡxiànɡ)少数为旁道前传的逆向型AVRT。共一百一十八页

胸导QRS负向同向性

（一）胸导QRS同向性胸导QRS负向同向性共一百一十八页

（一）胸导QRS同向性胸导QRS负向同向性共一百一十八页

（一）胸导QRS同向性胸导QRS负向同向性共一百一十八页

（一）胸导QRS同向性胸导QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性共一百一十八页

（二）QRS额面(émiàn)电轴共一百一十八页

QRS额面电轴代表(dàibiǎo)额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下。（二）QRS额面(émiàn)电轴共一百一十八页无人区电轴心室除极的方向(fāngxiàng)与正常心室除极的方向(fāngxiàng)完全相反共一百一十八页无人区电轴的目测(mùcè)方法当I、Ⅱ、aVF导联的主波均向下(xiànɡxià)时，电轴处于无人区分为两个区域：①电轴：-90°-150°ECG:SⅠSⅡSⅢ②电轴：-150°-180°ECG:SⅠSⅡRⅢ

（二）QRS额面电轴共一百一十八页无人区电轴的意义(yìyì)宽QRS波心动过速:

10％的室速具有(jùyǒu)无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100%

（二）QRS额面电轴共一百一十八页无人区电轴（二）QRS额面(émiàn)电轴共一百一十八页无人区电轴（二）QRS额面(émiàn)电轴共一百一十八页

（三）

aVR导联初始(chūshǐ)波共一百一十八页

aVR导联初始为R或RS波形(bōxínɡ)，相当于无人区电轴的意义，提示为左室室速。（三）

aVR导联初始(chūshǐ)波共一百一十八页

（三）

aVR导联初始(chūshǐ)波aVR导联初始(chūshǐ)为R型共一百一十八页

（三）

aVR导联初始(chūshǐ)波aVR导联初始(chūshǐ)为R型共一百一十八页

（三）

aVR导联初始(chūshǐ)波aVR导联初始(chūshǐ)为R型共一百一十八页（四）关注(guānzhù)V1导联特征1、呈兔耳型2、呈单相(dānxiānɡ)型(R型)3、呈双向型(QR、qR型)共一百一十八页

（四）

V1导联呈qR型共一百一十八页（四）

V1导联呈R型共一百一十八页（四）

V1导联呈R型共一百一十八页

（四）

V2导联呈兔耳型

心室(xīnshì)多获室性融合(rónghé)波共一百一十八页V1导联呈rS型时，是室上性心动过速男，3岁。突发(tūfā)心动过速，室上速伴wpw(B型）。刺激咽喉引起呕吐终止心动过速共一百一十八页（五）关注(guānzhù)V6导联特征1、呈qR型2、呈qRs型3、呈QS或rS型,R/S<1共一百一十八页

（五）

V6导联呈rS形

心室(xīnshì)多获室性融合(rónghé)波共一百一十八页（五）

V6导联呈rS形共一百一十八页

（五）

V6导联呈QS形共一百一十八页

胸导QRS负向同向性

（五）V6导联呈QS形胸导QRS负向同向性共一百一十八页（六）临床经验提示(tíshì)1、胸前导联无RS波2、儿童、青年出现(chūxiàn)寛QRS波心动过速，如果胸前导联呈右束支+左前分支图形多为左室特发性室速（分支型室速）（维拉帕米敏感性室速）。3.QRS波显著增宽多为室速。共一百一十八页（六）QRS形态(xíngtài)：胸前导联无RS波共一百一十八页（六）QRS形态(xíngtài)：胸前导联无RS波共一百一十八页（六）QRS形态(xíngtài)：胸前导联无RS波共一百一十八页

（六）QRS形态(xíngtài)：右束支+左前分支分支(fēnzhī)型室速，3岁共一百一十八页

（六）QRS形态(xíngtài)：右束支+左前分支女5个月。分支(fēnzhī)型室速，左室特发性室速，维拉帕米敏感性室速。共一百一十八页（五）QRS宽度(kuāndù)1、QRS宽度>200ms肯定(kěndìng)为VT2、QRS宽度<200ms时右束支阻滞型QRS>140ms多数为VT

左束支阻滞型QRS>160ms多数为VT共一百一十八页

胸导QRS负向同向性

（五）QRS宽度(kuāndù)>200ms共一百一十八页（五）QRS宽度(kuāndù)

200ms

共一百一十八页

（五）QRS宽度(kuāndù)>180ms图形似完全性左束支传导(chuándǎo)阻滞，QRS时限>180ms共一百一十八页第四部分(bùfen)

非室性心动过速QRS

增宽的原因(yuányīn)共一百一十八页（一)室上速伴心室内(shìnèi)差异性传导

（一）室上性心动过速1.房室(fánɡshì)折返性心动过速2.房室结折返性心动过速→3.房性心动过速室上性心动过速发生时,室上性冲动下传，连续落在前一个冲动所产生的束支不应期内，导致宽QRS心动过速。共一百一十八页（二）室上速伴永久性心室内传导(chuándǎo)阻滞

患者存在永久(yǒngjiǔ)或间歇性束支阻滞或室内传导阻滞，当室上速发作时，仍然呈束支阻滞或室内阻滞，ECG上表现为宽QRS心动过速。共一百一十八页（二）室上性心动速伴右束支传导(chuándǎo)阻滞共一百一十八页

常规(chángguī)心电图窦性心律，右束支传导阻滞(zǔzhì)+左前分支传导阻滞共一百一十八页（二）室上性心动(xīndònɡ)速伴左束支传导阻滞共一百一十八页（二）常规(chángguī)心电图窦性心律，完全性左束支传导阻滞(zǔzhì)，急性前壁心肌梗死共一百一十八页室性早搏显示(xiǎnshì)急性广泛前壁心肌梗死共一百一十八页非室速寛QRS心动过速病例(bìnglì)共一百一十八页病例(bìnglì)一XXX，女，5个月，ID：15939360主诉：咳嗽2天，上呼吸道(shànghūxīdào)感染，于2014年3月3日入xxxx院。辅助检查：心电图示：寛QRS波心动过速，心率176次/分,超声心电图示：室间隔下段局部薄弱。临床诊断：

心动过速，上呼吸道感染，急性支气管炎。共一百一十八页

寛QRS波心动过速心室(xīnshì)率178次/分共一百一十八页诊断意见不一致，治疗(zhìliáo)方案不一致1.阵发性室性心动过速？2.阵发性室上性心动过速伴右束支传导阻滞(zǔzhì)？3.心房扑动伴右束支传导阻滞2：1心室传导？诊断不一致影响下一步的治疗共一百一十八页

寛QRS波心动过速心室(xīnshì)率176次/分共一百一十八页

食道电极(diànjí)鉴别1、阵发性室性心动过速，应有房室分离2、阵发性室上性心动过速伴右束支传导阻滞，应有逆行(nìxíng)P波3、心房扑动伴右束支传导阻滞2：1心室传导，应有明显F波共一百一十八页

阵发性房室(fánɡshì)折返性心动过速小儿(xiǎoér)5个月，经食道-超速抑制阵发性室上性心动过速，房早超速抑制超速抑制超速抑制房早共一百一十八页

食道导联儿科(érkē)应用

5个月的婴儿1、停母乳2小时2、食道电极：4极7F电极导管3、食道电极的安放无需麻醉，将小儿头固定(gùdìng)好。导管用液体石蜡涂擦后，从鼻孔慢慢擦人。到达咽喉部时小儿会有恶心感和吞咽动作，顺势快速将电极插入。电极深度10cm左右。固定好电极，进行心电图检查。

共一百一十八页

V1为食道(shídào)导联P共一百一十八页V1

食道(shídào)导联患儿给药安静时心率132次/分P共一百一十八页V1食道导联患儿给药安静(ānjìng)时心率134次/分共一百一十八页V1食道(shídào)导联患儿哭闹时心率152次/分食道(shídào)电极共一百一十八页V1食道(shídào)导联

患儿哭闹时心率172次/分食道(shídào)电极共一百一十八页诊断明确：窦性心动过速伴完全性右束支传导阻滞(zǔzhì)

无需治疗目前随访一年开始2周来院一次,现在2-3月复查。共一百一十八页

常规(chángguī)12导联共一百一十八页（三）室上性心动(xīndònɡ)速伴预激综合征

室上性心动速伴预激综合征的时候：如果激动旁路(pánɡlù)下传，逆向型房室折返。则心电图表现为寛QRS心动过速。共一百一十八页

（三）室上性心动(xīndònɡ)速伴预激综合征小儿(xiǎoér)，8个月共一百一十八页

（三）室上性心动(xīndònɡ)速伴预激综合征小儿(xiǎoér)，8个月共一百一十八页

窦性心律预激综合症（左侧(zuǒcè)旁路）共一百一十八页

（三）室上性心动(xīndònɡ)速伴预激综合征小儿(xiǎoér)，1岁2个月共一百一十八页

窦性心律预激综合症（左侧(zuǒcè)旁路）共一百一十八页

心房颤动伴预激综合征

心房颤动伴预激综合征的时候：如果激动旁路下传，逆向型房室(fánɡshì)折返。则心电图表现为寛QRS心动过速。共一百一十八页

（四）心房颤动伴预激综合征

女性(nǚxìng)，56岁共一百一十八页

（四）心房颤动伴预激综合征

图共一百一十八页

（四）心房颤动伴预激综合征

图男，53岁共一百一十八页

（四）预激综合征A型

图共一百一十八页房颤伴预激与室速的鉴别(jiànbié)诊断580520共一百一十八页（五）窦性心动过速伴高血钾

因电解质紊乱导致的宽QRS波，当心律增快时可表现(biǎoxiàn)为宽QRS波心动过速常见:高血钾引起宽QRS波共一百一十八页

（五）窦性心动过速伴高血钾

血钾6.5mmol/l窦室传导(chuándǎo)共一百一十八页

（五）窦性心动过速伴高血钾

血钾8.6mmol/l共一百一十八页

（五）窦性心动过速伴高血钾

血钾9.1mmol/l共一百一十八页

（五）窦性心动过速伴高血钾

血钾11.5mmol/l典型(diǎnxíng)寛QRS心动过速共一百一十八页

高血钾心电图改变(gǎibiàn)

血钾12.5mmol/l窦室传导(chuándǎo)共一百一十八页（六）窦性心动过速伴心室(xīnshì)起搏

心室(xīnshì)起搏律：起搏器植入史。当窦性心律增快时VIT模式起搏可表现为宽QRS波心动过速。共一百一十八页

病史(bìnɡshǐ)患者男性，54岁，ID:16198040，因“车祸(chēhuò)致颌面部开放性骨折、意识不清7小时”