损伤、中毒患者的诊疗与护理

肢骨折李某某，男，68岁，初中毕业，工人。车祸致右前臂及双下肢疼痛、活动受限3小时入院。患者3小时前骑三轮车时被汽车撞倒，有短暂昏迷史，自觉右腕部、右大腿疼痛，不能站立行走，右大腿有一创口，出血较多。伤后无呼吸困难，无头晕及恶心呕吐，无腹痛。医疗诊断：1.右桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）2.右股骨中下1/3骨折（其他信息详见教材）案例问题1.骨组织是由哪些成分构成的？⑴有机类物质：骨骼中的有机类物质主要起促进骨骼生长、修复骨组织、供给骨营养、连接和支持骨细胞以及参与骨骼新陈代谢等方面的作用。如蛋白质、胶原纤维、酶类、骨基质、硫酸软骨素等⑵矿物质：主要是钙、磷、钠、镁、铁、氟等离子，其中以钙离子含量最多，磷次之（子）。体内的钙常以磷酸钙等形式存在。是骨骼的主要成分。骨骼中的矿物质，特别是钙和磷以结晶的方式排列成行，使骨骼具有一定的强度和韧性，起到支架的作用。⑶水分：骨骼中的水分是骨组织生长、发育、代谢的介质。骨质疏松是骨骼的有机类物质和矿物质等比例丢失，使骨量减少所致。问题2.骨的组织学构造是如何的？骨由骨膜、骨质和骨髓等3部分构成。骨膜是骨的被覆

。骨质即骨组织，由骨系细胞和骨间质组成。骨系细胞主要指骨原细胞、成骨细胞、骨细胞与破骨细胞等，有时也涉及到中胚层间充质的多能干细胞。骨间质即骨组织的细胞外间质，通常分为有机间质与无机间质。有机间质由骨胶原纤维和无定形基质组成；无机间质即骨盐，骨盐主要是羟基磷灰石和磷酸钙，问题3.四肢骨折时容易损伤的血管和神经有哪些？一、上肢：1．肱骨外科颈骨折：合并臂丛神经，腋神经，腋血管（旋肱前、后动脉）损伤。因为起于臂丛的腋神经绕过肱骨外科颈。2．肱骨髁上骨折：合并肱动脉、桡神经，正中神经，尺神经损伤。3．肱骨上段骨折：合并腋神经损伤。4．肱骨中段骨折：合并桡神经，肱动脉损伤。5．肱骨内上踝骨折：合并尺神经损伤。6．桡骨颈骨折易损伤桡神经深支。二、下肢：1．股骨下段骨折：合并腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经损伤。2．腓骨颈骨折：合并腓总神经损伤。3．股骨踝上骨折：腘静脉，腘动脉易受损伤。因为腘动脉与股骨非常靠近在股骨踝处，股骨踝上骨折时，很容易划伤血管。4．股骨颈骨折：合并旋股内侧动脉、旋股外侧动脉损伤。神经的走向与这个地方相对较远，不易损伤神经。5．胫骨骨折：损伤胫神经，腓总神经。6．腓骨骨折：损伤腓总神经。问题4.四肢骨折急救时如何进行压迫止血？指压桡、尺动脉：适用于手部大出血．用两手的拇指和示指分别压迫伤侧手腕两侧的桡动脉和尺动脉，阻断血流。因为桡动脉和尺动脉在手掌部有广泛吻合支，所以必须同时压迫双侧。指压股动脉：适用于一侧下肢的大出血，用两手的拇指用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方的股动脉，阻断股动脉血流。伤员应该处于坐位或卧位。指压肱动脉：适用于一侧肘关节以下部位的外伤大出血（丑），用一只手的拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂。指压指（趾）动脉：适用于手指（脚趾）大出血，用拇指和示指分别压迫手指（脚趾）两侧的指（趾）动脉，阻断血流。指压胫前、后动脉：适用于一侧脚的大出血，用两手的拇指和示指分别压迫伤脚足背中部搏动的胫前动脉及足跟与内踝之间的胫后动脉。全身可触及搏

动的主要动脉颞浅动脉面动脉颈总动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉问题5.骨折愈合要经过哪些病理过程？1、肉芽组织修复期:骨折部血肿机化，毛细血管侵入，血肿逐渐演变成肉芽组织，此期需伤后2-3周完成。临床上骨折部位仍有肿、痛，骨折端仍存在有一定弹性的成角活动，X线有少量膜内骨化影。

2、骨痂形成期:骨外膜的膜内骨化及骨内膜的膜内骨化过程，骨折两端骨化部分逐渐接近并会合，同时骨折部位血肿，经肉芽组织过程形成软骨也开始骨化，此期为伤后6—10周。临床上骨折局部无水肿、无压痛、无异常活动。X线膜内骨化部分两端会合，软骨骨化也连成一体，骨痂呈梭形，但骨折线可见，此期已达临床愈合。

3、骨折愈合期:骨痂范围与密度逐渐增加。骨痂内新生骨小梁逐渐增加，排列趋于规则。骨痂与骨质界线不清，骨折线消失。但髓腔被骨痂封闭。此期为伤后8-12周。临床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以开始使用。

4、塑型期:骨结构按照力学原则重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新开放。骨折痕迹基本消失。一般需伤后1-2年。问题6.该患者在清创或手术过程中，均需要进行无菌操作，所涉及到的医疗物品的消毒、灭菌方法如何选择？高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。高度危险性物品，应采用灭菌方法处理，如压力蒸汽灭菌，环氧乙烷灭菌或灭菌剂浸泡灭菌。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如内窥镜、喉镜、肛表、口表、吸引器管道、呼吸机管道、压舌板等。中度危险性物品，应采用中水平消毒以上效果的消毒方法，如湿热消毒或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床单位以及床头柜；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法如中、低效的消毒剂复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。问题7.骨折患者功能复位的标准是什么？1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。问题8.影响骨折愈合的因素有哪些？（一）年龄儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。（二）全身健康情况患者的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。（三）局部因素

1.引起骨折的原因电击伤和火器引起骨折愈合较慢。

2.骨折的类型嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。

3.骨折部的血运情况此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差。

4.软组织损伤的程度火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。

5.感染开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。

6.神经供应的影响截瘫、小儿麻痹和神经损伤的患者肢体骨折，愈合较慢。

7.软组织的嵌入两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。（四）治疗方法不当1.复位不及时或复位不当没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。2.过度牵引过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。3.不合理的固定固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。4.手术操作的影响切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。5.不正确的功能锻炼违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。问题8.影响骨折愈合的因素有哪些？烧伤患者黄某某，男性，51岁，小学文化，工厂工人，酒精烧伤5小时来院。5小时前患者因酒精火焰烧伤全身多处，伤后即送到当地医院，给予补液3500ml等抗休克治疗、留置导尿后转入我院。急诊以“烧伤Ⅱ°～Ⅲ°90%”收入院。医疗诊断：Ⅱ°～Ⅲ°烧伤，烧伤面积90%。（其他信息详见教材）案例

1.人体的皮肤的组织结构有什么特点？包括哪些皮肤附属器官？

1.人体的皮肤的组织结构有什么特点？包括哪些皮肤附属器官？

1.人体的皮肤的组织结构有什么特点？包括哪些皮肤附属器官？皮肤附属器官：毛发、皮脂腺、汗腺、甲问题2.烧伤患者为什么要及时进行创面清创、换药和包扎处理？皮肤和黏膜组织构成的物理屏障结构，是机体固有免疫系统的重要组成部分，常称为机体抗感染的第一道防线。正常情况下，皮肤、黏膜及其分泌液中的抗菌物质对病原生物有机械性阻挡、排除及抑菌、杀菌作用。寄居在皮肤和黏膜上的正常菌群通过生物竞争作用或分泌细菌素、过氧化氢、酸性产物等抗御入侵的病原生物。烧伤患者由于该屏障结构被破坏，极易发生感染，所以要及时进行创面的清创、换药和包扎处理。问题3.该患者大量补液对心脏有何影响？该如何监测补液量和补液速度？（一）大量补液将增加心脏的前负荷，前负荷过重可引起心力衰竭。如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等都可导致左心室舒张期负荷过重，引起左心衰竭。先天性房间隔缺损可造成右心室舒张期负荷过重，引起右心衰竭。贫血、甲状腺功能亢进等高心排血量疾病，因造成回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，可导致全心衰竭的出现。（二）补液量和补液速度可以通过测量中心静脉压来监测。中心静脉压正常值为0.49-1.18kPa（6-12cmH2O），降低与增高均有重要临床意义。如休克患者中心静脉压<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而中心静脉压>0.98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。中心静脉压>1.47kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。问题4.该患者创面可能是什么病原体感染？不同病原体感染的创面各有什么特点？不同的细菌感染可以产生不同的变化，该患者创面脓液的呈绿色，可能是铜绿假单胞菌感染。烧伤患者创面污染较严重，常有深层组织坏死，容易并发破伤风杆菌感染。患部由于包扎过紧，肢体明显肿胀，有捻发音，提示发生气性坏疽。问题5.铜绿假单胞菌有什么特点？对铜绿假单胞菌敏感的抗菌药有哪些？铜绿假单胞菌（P.Aeruginosa）原称绿脓杆菌。是一种常见的条件致病菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌。是医院内感染的主要病原菌之一。

目前对铜绿假单胞菌敏感的抗菌药有：抗铜绿假单胞菌性半合成青霉素：羧苄西林、美洛西林、阿洛西林、氧哌嗪青霉素；第三、四代头孢菌素：头孢他啶、马斯平；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素；氨基苷类：庆大霉素、妥布霉素；第四代喹诺酮类：莫西沙星。问题6.烧伤患者是如何分度的？Ⅰ度烧伤：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转为淡褐色表皮皱缩脱落后愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮，如无感染，一般3－4周可自行愈合。愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。

Ⅲ度烧伤：全层皮肤烧伤，可深达肌甚至骨、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞），以四肢内侧皮肤薄处较为典型。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。有机磷酸酯类中毒患者，男，24岁。农民。因腹痛8h，呼吸困难，搐搦2h急诊入院。因与家人吵架后喝下有机磷农药1605约100ml，同时皮肤上也有被污染，立即出现头晕、恶心、轻度腹痛，随后腹痛加剧，不时呕吐，出汗较多。来院前呼吸急迫，口鼻流出大量分泌物，两眼上翻，四肢抽搐。入院时神志不清，大汗淋漓，呼吸困难，口唇青紫，两侧瞳孔极度缩小，颈胸部肌束颤动，两肺可闻水泡音，大小便失禁。入院诊断：急性有机磷中毒。血胆碱酯酶（ACHE）测定：12U/ml。（其他信息详见教材）案例问题1.胃插管术的插入长度的测量方法如何？食管的生理性狭窄位于何处？成人胃管插入长度为45-55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。生理学狭窄部位问题2.有机磷中毒的原理是什么？其主要表现有哪些？有机磷酸酯类可经呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径吸收，与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在突触间隙积蓄，过度激动外周M、N受体并作用于中枢神经系统，产生M、N样症状及中枢症状。M样症状乙酰胆碱过度兴奋M受体所致。表现为腹痛、腹泻、大小便失禁、瞳孔缩小、心动过缓、出汗、流涎、呼吸困难、血压变化等。N样症状乙酰胆碱过度兴奋N受体所致。表现为骨骼肌震颤、抽搐、血压变化等。中枢症状（先兴奋后抑制）乙酰胆碱过度作用于中枢胆碱受体所致。表现为躁动不安、谵语、失眠等，甚至由于过度兴奋转入抑制而表现昏迷、呼吸衰竭等。问题3.有机磷中毒解救的药物有哪些？分别是什么机制？有机磷中毒的解救药物有M受体阻断药(如阿托品)和胆碱酯酶复活药(如解磷定)。药物解救原理：①阿托品阻断M受体，对抗M样症状；也能部分对抗中枢症状。但对N样症状无效，也不能使AchE复活；必须达到“阿托品化”，有五大表现：一大（瞳孔散大）；二干（口干、皮肤干燥）；三红（面部潮红）；四快（心率加快）；五消失（肺部啰音、消失）。②解磷定可使失活的AchE复活；可直接与体内游离的有机磷酸酯类结合，变成无毒的磷酰化解磷定经肾排出，但