医疗和护理文件记录（基础护理课件）

护理学课件医疗和护理文件记录01医疗和护理文件的管理及书写要求02医疗和护理相关文件的书写掌握医疗和护理文件的记录原则。能正确书写医疗和护理文件。认真仔细，实事求是，具有慎独精神。学习目标知识目标技能目标素质目标第一节医疗和护理文件的管理及书写要求医疗和护理文件是记录了患者在住院期间的诊断、治疗、护理、发展、转归全过程的医院和患者的重要档案资料，也是医疗、护理、教学、科研、管理及法律上的重要资料。

为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。第一节医疗和护理文件的管理及书写要求一、记录的意义1.提供患者的信息资料2.提供诊疗及护理依据

3.提供评价依据4.提供教学与科研资料5.提供法律依据第一节医疗和护理文件的管理及书写要求二、记录原则1.及时2.准确3.客观4.完整5.简要6.清晰第一节医疗和护理文件的管理及书写要求三、管理要求1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。4.患者和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。第一节医疗和护理文件的管理及书写要求三、管理要求5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露患者隐私。6.需要查阅、复印病历资料的患者、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。7.患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。第一节医疗和护理文件的管理及书写要求四、病案排列顺序（一）住院病历的排列顺序1.体温单2.医嘱单（包括长期医嘱单、临时医嘱单）3.入院病历及入院记录4.病史及体格检查5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）6.会诊记录7.各项检验和检查报告单8.护理病历9.住院病历首页10.住院证11.门诊病历第一节医疗和护理文件的管理及书写要求四、病案排列顺序（二）出院（转科、死亡）患者病案的排列顺序1.住院病历首页2.住院证（死亡者加死亡报告单）3.出院或死亡记录4.入院及入院记录5.病史及体格检查6.病程记录7.会诊记录8.各项检查报告单9.护理记录单10.医嘱单11.体温单（按时间先后顺排）第一节医疗和护理文件的管理及书写要求第二节医疗和护理相关文件的书写第二节医疗和护理相关文件的书写二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，分为长期医嘱单和临时医嘱单。第二节医疗和护理相关文件的书写二、医嘱单（一）医嘱的内容

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。第二节医疗和护理相关文件的书写二、医嘱单（二）医嘱的种类1.长期医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。2.临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。3.备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。第二节医疗和护理相关文件的书写第二节医疗和护理相关文件的书写第二节医疗和护理相关文件的书写（三）医嘱的处理方法

1．长期医嘱医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，2．临时医嘱医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。第二节医疗和护理相关文件的书写（三）医嘱的处理方法

3．备用医嘱（1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。

（2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。第二节医疗和护理相关文件的书写4．停止医嘱

护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。第二节医疗和护理相关文件的书写（三）医嘱的处理方法5．重整医嘱凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。第二节医疗和护理相关文件的书写（三）医嘱的处理方法（四）医嘱的处理原则和

注意事项1．先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。2．先临时，后长期先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。3．先执行，后转抄即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。4．医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。第二节医疗和护理相关文件的书写5．抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。6．严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。7．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。第二节医疗和护理相关文件的书写（四）医嘱的处理原则和

注意事项护理记录是患者住院期间，护士对患者实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。第二节医疗和护理相关文件的书写三、护理记录单（一）一般患者护理记录1．记录内容包括患者的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2．书写要求（1）一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。（3）二、三级护理的患者每周定期记录。（4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。第二节医疗和护理相关文件的书写三、护理记录单（二）危重病人护理记录

凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的患者，应做好特别临床护理记录，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。1．记录内容记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。第二节医疗和护理相关文件的书写三、护理记录单（二）危重病人护理记录2．书写要求（1）眉栏各项用蓝笔填写。（2）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。（3）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。第二节医疗和护理相关文件的书写三、护理记录单第二节医疗和护理相关文件的书写（二）危重病人护理记录2．书写要求（4）及时准确地记录患者的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。（5）各班交班前，应将患者的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。24h出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。（6）停止特别护理记录应有病情说明。第二节医疗和护理相关文件的书写三、护理记录单

手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料及术毕离开手术室护理交班要点等的情况记录，应在手术结束后即时完成。第二节医疗和护理相关文件的书写四、手术护理记录单记录要求和内容:(1)手术护理记录单应即时记录。(2)记录应逐项填写，不漏项。对于需要说明的内容应简洁明了。(3)手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内，植入体内医疗器具的标识贴在背面。第二节医疗和护理相关文件的书写四、手术护理记录单记录要求和内容:(4)手术前、关闭腹腔、胸腔及深部切口前(关前)、切口皮肤缝合前(关后)，均应准确清点及记录手术所用器械及敷料，术中追加敷料、器械应及时记录。(5)其他栏内记录术前访视内容，术中、术毕的护理情况，需医生签字的项目请医生确认后签名。第二节医疗和护理相关文件的书写四、手术护理记录单记录要求和内容:(6)器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。(7)手术结束后，巡回护士应将手术护理记录放入患者住院病案中一同送回病房。第二节医疗和护理相关文件的书写四、手术护理记录单病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及患者病情动态、治疗和护理情况等。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告

（一）书写要求1.应在深入病室、全面了解患者病情的基础上书写。2.书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。3.白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者应作出特殊红色标记“※”，或用红笔注明“危”以示醒目。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告

（二）书写顺序

1．用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。2．先填写离开病室的患者：即出院、转出、死亡者。3．再填写进入病室的新患者：即新入院或转入的患者。4．最后填写病室内重点护理患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告（三）交班内容1．出院、转出、死亡患者、出院患者说明离去时间，转出患者注明转往何院、何科，死亡患者注明抢救过程及死亡时间。2．新入院或转入的患者应报告入科时间和状态，患者主诉和主要症状、体征，给予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察项目及注意事项等。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告（三）交班内容3．危重患者应报告患者的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重患者的病情变化要详细记录。4．手术后患者应报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观察的项目及注意事项等。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告（三）交班内容5．准备手术、检查和行特殊治疗的患者应报告将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情况及注意事项等。6．产妇产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告（三）交班内容7．老年、小儿和生活不能自理的患者应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。8．病情突然有变化的患者应详细报告病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。第二节医疗和护理相关文件的书写五、病室报告在临床应用护理程序实施整体护理过程中，有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标。护理措施、护理记录和效果评价均应有书面记录，这些记录构成护理病案。第二节医疗和护理相关文件的书写六、护理病案

(一)护理病历表格的设计和使用原则(1)应能及时、准确地反应患者病情、心理状态，避免重复医疗记录。(2)体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护理效果评价的内容，能反映护理质量。(3)书写简便、全面、准确，符合护理发展的需要，具有实用性和可操作性。(4)有法律依据作用，有保存和研究价值。第二节医疗和护理相关文件的书写六、护理病案(二)护理病案的组成

1.患者入院护理评估表

2.住院患者护理评估表

3.护理诊断/问题项目表

4.护理计划单

5.护理记录单

6.健康教育计划和出院指导

第二节医疗和护理相关文件的书写六、护理病案护理学课件医疗和护理文件记录医疗和护理相关文件的书写体温单的绘制与填写01体温单的绘制与填写掌握体温单绘制的注意事项。能规范地绘制体温单。具有慎独精神和认真负责的态度。学习目标知识目标技能目标素质目标目的（1）记录体温、脉搏、呼吸、体重、血压、出入

量等情况，提供患者病情资料。素质要求仪表端庄，服装整洁，科学严谨、认真仔细，按医疗护理记录原则要求，准确、及时绘制体温单。操作流程

评估患者生命体征、大小便等所需数据是否正确、齐全用物是否备齐、环境是否整洁操作流程计划护士准备用物准备操作流程用物准备体温单、记录本、红蓝笔、尺子、红蓝印泥、骨棒操作流程◆实施一、眉栏填写用蓝色钢笔（碳素笔）填写姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院号和入院日期等项目。用蓝色钢笔（碳素笔）填写“住院日期”栏每页第一日填写年、月、日，其余不填写年、月，只填写日。如遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

鼻导管法操作流程◆实施眉栏填写“住院日数”栏自入院日起连续填写至出院日，用蓝色钢笔填写。用红色钢笔填写

手术后天数，以手术当天以“术日”表示，术后第一日以数字1表示，依次填写至7日止。

鼻导管法填写眉栏项目张三心内科5床2008-12-296875362008-12-2930312009-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术4术日1234体温单绘制操作流程◆实施二、40-42℃之间用红钢笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡的时间。一个字或数字占一小格，竖线占两小格。鼻导管法40℃以上体温栏内容填写手术不写手术名称，均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。用红墨水笔纵向在42—40℃之间填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。举例：某病人在早上8：20入院42入院

︱八时二十分分娩

︱二十时十三分转科

︱九时二十分手术

︱二十三时出院

︱十五时三十分操作流程◆实施三、体温曲线绘制将测量后的体温用蓝铅笔绘制在体温单上。符号为：口温“●”、腋温“×”、肛温“○”，相邻的两次符号之间用蓝铅笔相连。鼻导管法体温的绘制相邻两次体温之间用蓝铅笔连线操作流程◆实施三、体温曲线绘制物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连。鼻导管法体温的绘制③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“○”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。操作流程◆实施四、脉搏曲线绘制将测量后的脉搏用红铅笔绘制在体温单上，用红点“●”表示，两次相邻的脉搏用红线相连。鼻导管法脉搏的绘制②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连操作流程◆实施四、脉搏曲线绘制如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈，以表示脉搏。肛温与脉搏重叠：

○●

口温与脉搏重叠：

○●腋温与脉搏重叠鼻导管法

操作流程◆实施四、脉搏曲线绘制如出现脉搏短绌，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈“○”表示，两次相邻的心率用红线相连。鼻导管法操作流程◆实施四、脉搏曲线绘制如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外划心率符号，表示方法为“⊙”。绌脉时的脉搏和心率二曲线之间用红铅笔划直线填充。鼻导管法脉搏的绘制操作流程◆实施五