患者住院护理-清洁与舒适护理

压疮的预防

预防措施避免受潮湿摩擦因素刺激避免局部组织长期受压

避免受剪切力摩擦力刺激增加营养摄入

促进局部组织血液循环健康教育

-勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理六勤1.避免局部组织长期受压（1）经常变换卧位-最有效

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作以防擦伤皮肤。取半坐卧位时，应防止身体下滑。

姓名：床号：

日期/时间卧位皮肤情况备注执行者

对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。（2）保护骨突处和支持身体空隙处

对使用石膏、绷带、夹板等固定的患者，衬垫应平整、柔软，随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色、温度变化，认真听取患者的反应。

（3）正确使用矫形器械2.避免受剪切力作用（1）采取有效体位半卧位：如无特殊禁忌，床头抬高≤30°，为防止身体下滑，可在足底放一软枕，曲髋30°，腘窝下垫软枕。侧卧位：上半身倾斜30~40°，屈髋屈膝，两腿前后分开，两膝间、后背和胸腹前放软枕，扩大支撑面。平卧位：如需抬高床头，高度一般不超过30°。长期坐轮椅的患者：保持正确坐姿，尽量坐直，必要时可在后背垫软枕；两膝关节屈曲90°，双足平放于踏板，适当使用约束带，防止身体下滑。

3.避免潮湿、摩擦因素刺激（1）保持皮肤和床单位清洁干燥

大小便失禁、出汗及渗出液多的患者，应及时擦干皮肤，局部涂凡士林软膏保护；用温水擦洗皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂；不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上；小儿勤换尿布；被服污染要及时更换；床单位保持平整、无皱褶、无渣屑。应将患者抬起，切忌脱、拉、拽、推（2）协助患者翻身、更换床单位（3）便盆的使用：应抬高臀部，不可硬塞、硬拉4.促进局部血液循环（1）长期卧床患者每日行2~3次主动或被动的全范围关节运动。（2）定期温水擦浴，按摩受压部位

局部按摩：蘸取50％的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。由轻至重，在由重至轻，每次3~5min。已发红的皮肤软组织禁忌按摩。（3）全背按摩

温水擦浴后，将50%乙醇或润滑剂倒入手掌进行背部按摩，用手掌大、小鱼际以环形方式按摩。顺序：从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部位时用力稍轻；再从上臂沿背部两侧环形按摩至髂嵴部位。重复数次，持续至少3min。再用拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至肩颈部，再继续向下按摩至骶尾部。

5.改善机体营养状况

VitC和锌对伤口愈合有促进作用，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当补充矿物质；还可采取支持疗法，如补液、输血、肠外高营养等。6.健康教育晨晚间护理目录1.晨间护理2.晚间护理（一）晨间护理目的（1）使病人清洁舒适,预防并发症（2）保持病室整洁、美观（3）观察了解病情（4）增进护患交流内容（注意顺序）（1）生活护理（2）整理床铺—扫床换单（3）观察病人病情（4）整理病室（二）晚间护理目的（1）保持病室安静、整洁，为患者提供良好的夜间睡眠条件。（2）观察和了解病人的病情变化。内容（注意顺序）（1）根据患者病情及自理能力，协助洗漱，擦洗背部、臀部，用热水泡脚，给予会阴冲洗。（2）协助患者翻身，检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位。（3）整理床单位，必要时给予更换或增加盖被，协助排便。（4）创造良好的睡眠环境。保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温；夜班护士在执行各种护理操作时做到“四轻”；减少疾病带给患者的痛苦与不适；养成良好的睡眠习惯；做好心理护理。压疮护理复习压疮的定义压疮发生的原因压疮的预防一、压疮的分期一、压疮的分期（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期二、压疮的临床表现（1）淤血红润期：受压部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛。（2）炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。二、压疮的临床表现（3）浅度溃疡期：表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层创面由黄色渗出液，组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。二、压疮的临床表现（4）坏死溃疡期：感染向周围及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。二、压疮的临床表现三、压疮的治疗与护理（1）淤血红润期此期应加强护理措施，及时去除致病因素，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，加强营养，增强机体的抵抗力。此期应注意保护皮肤，防止感染。除继续加强以上措施外，对未破损的小水泡应减少摩擦，防止破裂感染，促进其自行吸收；大水泡需用用无菌注射器抽出水泡内的液体，不必剪去表皮，直接涂以消毒液，在以无菌敷料包扎。可用紫外线、红外线烤灯配合理疗。（2）炎性浸润期此期护理原则是清洁创面。仍需解除压迫，应尽量保持局部清洁、干燥。可用鹅颈灯照射疮面，还可采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面，1～2天更换一次外敷料，以促进创面的愈合。如疮面有感染时，轻者可用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，1～2天更换敷料一次；重者可用优琐溶液、0.1％～0.3％利凡诺溶液清洁创面。对于溃疡较深、引流不畅者，用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长。（3）浅度溃疡期

（4）坏死溃疡期此期护理原则是除腐生新，促进愈合。

除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道，减少无效腔，保护暴漏的骨骼、肌腱和肌肉。对于保守治疗效果不佳者可采取外科手术治疗，必要时行植皮手术。

总结压疮的分期压疮的临床表现压疮的护理措施压疮预防一、定义

压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养障碍而致的软组织溃烂和坏死。引起褥疮最常见的原因是皮肤及软组织受压，故也称为压力性溃疡二、压疮发生的原因（1）力学因素①压力：②摩擦力：③剪切力（2）皮肤经常受潮湿或摩擦因素刺激

皮肤长时间受到汗液、大小便等分泌物的刺激，使表皮的耐摩擦能力下降，易破溃和感染。（3）全身营养不良或水肿

营养摄入不足，消耗过多，造成负氮平衡和低蛋白水肿，使皮肤的抵抗力下降，损伤修复能力下降。同时，皮下脂肪缺乏，骨突处缺少软组织保护，均会促进褥疮的形成。（4）受限制的病人

如卧床病人长时间不能随意变换体位，受压局部血液循环障碍，形成组织损伤。又如使用石膏、夹板等矫形器具时，衬垫不当，松紧不适宜，石膏内表面凹凸不平，致使局部组织长期受压，形成褥疮。三、压疮的预防措施要求护士在工作中应做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。

（1）避免局部组织长期受压①定时翻身，减轻组织的压力。

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。

病人在各种卧位时，应采用软枕或其他设施架空骨突处，支持身体空隙处。③对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整，位置是否适当，松紧是否适宜。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色、温度改变。

姓名：床号：

日期/时间卧位皮肤情况备注执行者（2）避免摩擦力和剪切力①坐位、半坐卧位的体位正确，及时纠正和防止下滑。②翻身、更换床单时，避免推、拖、拉的动作。③不使用掉瓷的便盆，以免擦伤皮肤。

（3）避免局部皮肤受刺激

保护病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。①保持床铺清洁、干燥、平整，无皱折、无渣屑。②保持皮肤清洁，每日温水擦洗两遍。多汗者清洗擦干后，适当应用爽身粉。③大小便失禁者，应及时更换尿垫，温水清洗擦干，涂油保护。④皮肤不可直接接触橡胶单和塑料布。（4）促进局部血液循环定期为长期卧床的患者进行温水擦浴，促进血液循环；每日应进行全范围关节运动；病人变换体位后对受压局部进行按摩，以改善该部血液循环，起到预防压疮的作用。手法按摩方法分全背按摩和受压处局部按摩。①经常检查受压部位，温水清洗并按摩。②全背按摩时，两手掌蘸少许50％的酒精，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩，力量应由轻到重至足够刺激肌肉组织为宜。③受压局部按摩时，蘸少许50％酒精，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，作环行按摩，动作应稍轻。局部已发生反应性充血时不主张按摩，以免加重组织损伤，可用拇指指腹轻柔按摩损伤周边组织。④指导卧床病人进行主动肢体活动，不能活动者应帮助进行被动活动。（5）改善机体营养状况

鼓励病人进食，应给病人营养丰富和易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食。不能进食者给予鼻饲或静脉补充营养。（6）健康教育

对易发生压疮的高危人群及其家属应讲解压疮发生的原因和危险，使他们学会预防压疮的方法。总结压疮的定义压疮发生的原因压疮的预防

（1）避免局部组织长期受压

（2）避免摩擦力和剪切力

（3）避免局部皮肤受刺激

（4）促进局部血液循环

（5）改善机体营养状况

（6）健康教育锐器伤损伤的防护一、加强培训，提高安全意识二、配备足够的具有安全装置的防护用品三、遵守锐器伤防护制度，规范个人行为1.强化与完善制度建设2.戴手套与洗手3.规范操作4.正确处理使用后的锐器四、严格管理医疗废物五、纠正容易引起锐器伤的危险行为1.禁止用双手分离污染的针头和注射器2.禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器3.禁止用手折弯或弄直针头4.禁止双手回套针帽5.禁止用手直接传递锐器6.禁止消毒液浸泡针头7.禁止徒手掰断安瓿×六、掌握锐器伤的应急处理流处理伤口①立即用健侧手从伤口的近心端向远