病理生理学-第三十三章-医学原虫

第三十三章

医学原虫

病原生物学学习目标掌握：溶组织内阿米巴、利什曼原虫、弓形虫、疟原虫、阴道毛滴虫的生活史。熟悉：溶组织内阿米巴、利什曼原虫、弓形虫、阴道毛滴虫的形态、致病机理及诊断。了解：流行与防治原则；了解蓝氏贾第鞭毛虫、其他机会致病原虫。原虫(protozoan)为单细胞真核动物，具有生命活动的全部功能。在自然界分布广泛，种类繁多，迄今已发现约65000余种，寄生在人体的原虫有40余种，称为医学原虫。原虫体积微小，大小由2～3μm到100～200μm不等，基本结构由细胞膜、细胞质和细胞核组成。胞质主要由基质、细胞器和内含物组成。由细胞质形成的运动细胞器（伪足、鞭毛、纤毛）为原虫分类的重要标志。有些原虫还有波动膜、吸盘、动基体等结构。医学原虫生活史有三种类型：（1）人际传播型：只需要一种宿主，在人群中传播，如阴道毛滴虫、溶组织内阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫。（2）循环传播型：完成生活史需一种以上的脊椎动物，分别进行有性和无性生殖形成世代交替现象，如刚地弓形虫以猫为终宿主，以人、鼠或猪等为中间宿主。（3）虫媒传播型：完成生活史需在吸血昆虫体内进行无性或有性生殖，发育为感染阶段，再由吸血昆虫叮咬造成人体或动物的感染，如利什曼原虫和疟原虫。具有运动、摄食和生殖能力的原虫生活史期称为滋养体期。许多原虫的滋养体在不良条件下分泌外壁，形成不活动的包囊或卵囊，用以抵抗不良环境，实现宿主转换。第一节溶组织内阿米巴

溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica），即痢疾阿米巴，为致病型阿米巴病的病原体，主要寄生于结肠，引起阿米巴痢疾和各种类型的肠外阿米巴病，为全球分布，多见于热带与亚热带。在医学上的重要性已被认为仅次于疟疾与血吸虫病。第一节溶组织内阿米巴

一、形态

溶组织内阿米巴可分为滋养体和包囊两个时期，成熟的4核包囊为其感染期。（一）滋养体

溶组织内阿米巴滋养体形态多变而不规则，大小在10～60μm之间。从有症状患者脓血便和组织中分离出的滋养体，常含有摄入的红细胞（图33－1），有时可见白细胞和细菌，常伸出单一伪足作定向阿米巴运动。第一节溶组织内阿米巴

图33－1溶组织内阿米巴滋养体和包囊第一节溶组织内阿米巴

一、形态

（一）滋养体

经铁苏木素染色后，可见透明的外质和富含颗粒的内质，二者分界明显。内质含有一个直径为4～7μm的圆形泡状核，核膜内缘有一单层、大小均匀、排列整齐的核周染色质粒(chromatingranules)，核仁小，常居中，与核膜间有核纤丝。第一节溶组织内阿米巴

（二）包囊

滋养体随肠内容物下移，伴随着肠内环境的变化，如水分逐渐被吸收等，滋养体团缩，排出未消化食物，停止活动成为圆球形的包囊，未成熟包囊有1～3个核，核为泡状核，与滋养体的相似但稍小。有糖原泡和棒状拟染色体；成熟包囊有4个核，糖原泡和拟染色体常已消失，包囊直径约5～20μm。第一节溶组织内阿米巴

二、生活史

溶组织内阿米巴生活史的基本过程是：包囊→滋养体→包囊。人食入被四核包囊污染的食品、饮水而感染，包囊能抵抗胃酸作用，在回肠末端或结肠的中性或碱性环境中，囊内虫体变得活跃，在肠内消化酶的作用下，脱囊而出成为4核的滋养体，并很快分裂为4个单核的滋养体，再分裂为8个滋养体，滋养体至回盲部定居，寄生于结肠黏膜褶皱和肠腺窝内，以肠黏液、细菌及已消化的食物为营养，二分裂增殖。第一节溶组织内阿米巴

二、生活史

滋养体在肠腔内下移的过程中，随着肠内容物的水份和营养减少，虫体活动逐渐停止，排出未消化食物，分泌出囊壁，经二次分裂形成四核包囊，随粪便排出。当宿主有腹泻时，滋养体可随粪便排出。第一节溶组织内阿米巴

二、生活史

滋养体具有侵袭性，借助其伪足运动及其分泌的酶和毒素的作用可侵入肠黏膜，吞噬红细胞，虫体增大在肠壁组织中进行二分裂增殖，破坏肠壁，引起肠壁溃疡，肠壁组织内的滋养体也可进入肠黏膜下的血管随血流进入肝、肺、脑等组织器官，引起肠外阿米巴病。随坏死组织脱落进入肠腔的滋养体，通过肠蠕动随粪便排出体外（图33-2），滋养体在外界自然环境中只能短时间存活，即使被宿主吞噬也会在通过上消化道时被消化液杀灭。第一节溶组织内阿米巴

图33-2溶组织内阿米巴生活史第一节溶组织内阿米巴

三

致病机理（一）致病机制

溶组织内阿米巴滋养体具有侵入宿主组织或器官的能力，为致病阶段。溶组织内阿米巴致病的主要特点为：滋养体表达的致病因子可破坏细胞外间质，接触依赖性溶解宿主组织，抵抗补体的溶解作用，其中破坏细胞外间质和溶解宿主细胞、组织是虫体侵入的重要模式。第一节溶组织内阿米巴

（一）致病机制

溶组织内阿米巴滋养体通过凝集素的介导黏附于宿主靶细胞，接着分泌穿孔素促使靶细胞坏死，同时产生一系列蛋白水解酶溶解宿主细胞。溶组织内阿米巴的致病还受到其它因素的影响，其中宿主肠道共生菌群、宿主的先天性免疫和获得性免疫力起着重要作用。早期侵袭性阿米巴病的特点主要为肠道的炎症反应，滋养体不断侵犯溶解邻近细胞组织，使病灶不断扩大。第一节溶组织内阿米巴

（二）病理变化

肠阿米巴病多发于盲肠或阑尾，也易累及乙状结肠和升结肠，偶可累及回肠。滋养体侵犯肠黏膜引起黏膜水肿及充血，逐渐发展为黏膜溃疡，溃疡深陷入黏膜下层，形成口小底大的烧瓶样溃疡。溃疡间的黏膜正常或稍有充血水肿，一般仅累及黏膜层。在坏死组织中可见有淋巴细胞和浆细胞浸润的炎性细胞。第一节溶组织内阿米巴

（二）病理变化

急性患者的滋养体可破坏达肌层，引起液化坏死灶，当深及肌层的溃疡与邻近的溃疡融合，可引起大片黏膜脱落。当严重溃疡达肌层甚至穿破肠壁，可造成局限性腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎。在有些结肠黏膜组织的病灶上可见有组织肉芽肿伴慢性炎症和纤维化，为肠黏膜对阿米巴刺激的增生性反应，又称为阿米巴肿。第一节溶组织内阿米巴

（二）病理变化在肠黏膜下层或肌层的阿米巴滋养体可侵入静脉，随血流截留于肝窦，引起继发性阿米巴肝脓肿。肝脓肿是最常见的肠外阿米巴病，脓肿大小不一。脓液则由坏死变性的肝细胞、红细胞、胆汁、脂肪滴、组织残渣组成。滋养体也可经血流或直接经横膈向胸腔穿破入肺，引起肺脓肿；或侵入心包、脑、脾、生殖器官等部位均可引起局部脓肿。腹腔局部脓肿穿孔可侵袭邻近皮肤产生阿米巴性皮肤溃疡。第一节溶组织内阿米巴

（三）临床表现

潜伏期2天至26天不等，以3周多见。（1）肠阿米巴病：溶组织内阿米巴滋养体侵袭肠壁引起肠阿米巴病。临床过程可分为急性或慢性。第一节溶组织内阿米巴

（1）肠阿米巴病：急性直肠结肠炎的临床症状从轻度、间歇性腹泻到爆发性、致死性的痢疾不等。轻症患者仅有间歇性腹泻，典型的阿米巴痢疾常有腹泻、一日数次或数十次，血性黏液样粪便呈果酱色、有腥臭，80%患者有局限性腹痛、不适、胃肠胀气、里急后重、厌食、恶心呕吐等。急性爆发型痢疾患者有大量的黏液血便、发热、低血压、广泛性腹痛、强烈而持续的里急后重、恶心、呕吐、腹水，可发展成肠穿孔，亦可发展成肠外阿米巴病甚至死亡。第一节溶组织内阿米巴

（1）肠阿米巴病：慢性阿米巴病则长期表现为间歇性腹泻、腹痛、胃肠胀气、体重下降和贫血等。第一节溶组织内阿米巴

（2）肠外阿米巴病：以阿米巴性肝脓肿（amebicliverabscess）最常见。脓肿多见于肝右叶，有右上腹痛或右下胸痛，并向右肩放射；发热和肝肿大、伴触痛；寒战、盗汗、厌食和体重下降，少数患者可出现黄疸。阿米巴肺脓肿可有胸痛、发热、咳嗽和咳“巧克力酱”样的痰。脑脓肿临床症状有头痛、呕吐、眩晕、精神异常等。第一节溶组织内阿米巴

四、实验诊断1.病原诊断

（1）粪便检查

常用生理盐水直接涂片法，适合于急性直肠结肠炎患者的脓血便或黏液便检查活动的滋养体。标本必须新鲜，检查时注意保持温度，标本应防止尿液等污染，还要注意某些抗生素（四环素、红霉素等）、致泻药或收敛药、灌肠液、钡餐等均可影响虫体的生存和活动，从而影响检出率。滋养体内可见被摄入的红细胞，伴粘集成团的红细胞和少量白细胞，有时可见夏科雷登结晶（Charcot-Leydencrystals）。第一节溶组织内阿米巴

1.病原诊断

（1）粪便检查

对慢性腹泻患者及无症状带虫者的成形粪便可做碘液染色以检查包囊，注意与结肠内阿米巴包囊鉴别。用甲醛乙醚法沉淀包囊可提高检出率40%~50%。因包囊的排出具间隙性，一次粪检阴性时在1~3周内多次检查，以免漏诊。铁苏木素染色后虫体活动结构清晰，标本可长期保存，用于鉴别诊断。第一节溶组织内阿米巴

1.病原诊断

（2）体外培养：对亚急性或慢性病例检出率较高，但时间长，花费高，不宜做常规检查。第一节溶组织内阿米巴

1.病原诊断

（3）活组织检查：用乙状结肠镜或纤维结肠镜直接观察结肠黏膜溃疡，并作活检或拭物涂片。注意从溃疡边缘取材。对脓肿穿刺液等亦可行涂片检查，但应注意虫体多在脓肿壁上，故穿刺和检查时应予注意。第一节溶组织内阿米巴

1.病原诊断

（4）核酸诊断：可从脓液、穿刺液、粪便培养物、活检的肠组织、皮肤溃疡分泌物、脓血便甚至形成粪便中提取虫体的DNA，以特异性的引物进行多聚酶链反应、电泳分析，以区别溶组织内阿米巴和其他的阿米巴。第一节溶组织内阿米巴

2.血清学诊断

可用IHA、ELISA检测血清特异性抗体，有辅助诊断作用。3.影像学诊断：对肠外阿米巴病，如肝脓肿可用超声波检查，计算机断层扫描（CT），磁共振（MRI）检查，肺部病变X线检测。第一节溶组织内阿米巴

五

流行因素溶组织内阿米巴为世界性分布，常见于热带和亚热带地区。据1988～1992年的调查，我国人群平均感染率为0.949%。（一）传染源

主要是慢性患者和粪便中持续带包囊者。包囊的抵抗力较强，在适当的温、湿度下可生存数周，并保持感染力。通过蝇或蟑螂消化道的包囊仍具感染性。溶组织内阿米巴的滋养体在体外易死亡，并可被胃酸杀死，无传播作用。第一节溶组织内阿米巴

五

流行因素（二）传播途径

经口感染，食用含有成熟包囊的粪便污染的食品、饮水或使用被污染的餐具均可导致感染。另外，口—肛性行为的人群，粪便中的包囊可直接经口侵入，所以阿米巴病在欧美日等国家被列为性传播疾病，我国尚未见报道，但应引起重视。第一节溶组织内阿米巴

五

流行因素（三)易感人群

包括旅游者、流动人群、弱智低能人群、同性恋者。严重感染往往发生在小儿、孕妇、哺乳期妇女、免疫力低下者、营养不良者以及患恶性肿瘤患者和长期应用肾上腺皮质激素的患者。第一节溶组织内阿米巴

六

防治原则治疗患者和带虫者，以控制传染源，特别是对饮食行业人员应作定期的粪便检查。治疗药物常用的有以下几种：1.甲硝唑(灭滴灵)目前治疗阿米巴病的首选药物。适合于急性或慢性肠阿米巴病、肠外阿米巴病。但在动物实验中发现，有潜在的致癌性，孕妇慎用。第一节溶组织内阿米巴

六

防治原则治疗药物常用的有以下几种：2.甲酰磺酰咪唑（替硝唑）疗效不亚于甲硝唑，不良反应少，并未发现致癌作用，有替代甲硝唑的趋势。奥硝唑(ornidazole)和塞克硝唑(secnidazole)似有相同作用。第一节溶组织内阿米巴

六

防治原则治疗药物常用的有以下几种：3.二氯尼特（二氯散糠酸脂）是目前最有效的杀包囊药。临床上用甲硝唑控制症状后，再服用二氯尼特，可有效地预防复发。第一节溶组织内阿米巴

六

防治原则对粪便进行无害化处理，以杀灭包囊；保护水源、食物，免受污染，这些都是预防阿米巴感染与流行的重要环节。搞好环境卫生和驱除有害昆虫。加强卫生健康教育，注意饮食、饮用水卫生，养成良好卫生习惯，以提高自我保护能力。第二节

杜氏利什曼原虫利什曼原虫（Leishmaniaspp）的生活史有前鞭毛体（promastigote）和无鞭毛体(amastigote)两个时期。前者寄生于节肢动物（白蛉）的消化道内，后者寄生于哺乳动物或爬行动物的单核巨噬细胞内，通过白蛉传播。第二节

杜氏利什曼原虫对人和哺乳动物致病的利什曼原虫有：引起人体内脏利什曼病的杜氏利什曼原虫；引起皮肤利什曼病的热带利什曼原虫，墨西哥利什曼原虫和硕大利什曼原虫；引起黏膜皮肤利什曼病的巴西利什曼原虫等。在我国，杜氏利什曼原虫是主要的致病虫种，主要引起内脏利什曼病。第二节

杜氏利什曼原虫杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在人和其他哺乳动物肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等全身症状。在印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热，故又称Kala-azar，有黑热的意思，即黑热病。因其致病力较强很少能够自愈，如不治疗常因并发症而死亡，病死率高达90％以上。第二节

杜氏利什曼原虫一、形态无鞭毛体又称利什曼型(Leishmaniaform)或利杜体(Leishman-Donovanbody，LDbody)，虫体很小，卵圆形，虫体大小为（2.9～5.7）µm×（1.8～4.0）µm，常见于巨噬细胞内。瑞氏染液染色后,原虫细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体（kinetoplast）位于核旁或核前，着色较深，细小，杆状。油镜下有时可见从虫体前端颗粒状的基体(basalbody)发出一条根丝体（rhizoplast），基体靠近动基体，在光镜下不易区分开（图33-3）。第二节

杜氏利什曼原虫前鞭毛体无鞭毛体图33-3杜氏利什曼原虫的模式图第二节

杜氏利什曼原虫前鞭毛体寄生于白蛉消化道。成熟的虫体呈梭形，大小为（11.3～15.9）µm×（1.5～1.8）µm,核位于虫体中部，动基体在其前部。基体在动基体之前，由此发出一根鞭毛游离于虫体之外。前鞭毛体运动活泼，鞭毛不停地摆动。在培养基内常以虫体前端聚集成团，排列成菊花状。有时也可见到粗短形前鞭毛体，这与发育程度有关。染色后，着色性与无鞭毛体相同。第二节

杜氏利什曼原虫

二、生活史杜氏利什曼原虫的生活史需要在白蛉和人或哺乳动物两个宿主才能完成其整个发育过程（图33-4）。第二节

杜氏利什曼原虫图33-4杜氏利什曼原虫生活史第二节

杜氏利什曼原虫（一）在白蛉体内发育

当雌性白蛉（传播媒介）叮刺患者或被感染的动物时，血液或皮肤内含无鞭毛体的巨噬细胞被白蛉吸入胃内，经24小时后，无鞭毛体发育为早期前鞭毛体。此时虫体呈卵圆形，鞭毛也已开始伸出体外。48小时后发育为短粗的前鞭毛体或梭形前鞭毛体。体形从卵圆形逐渐变为宽梭形或长度超过宽度3倍的梭形，此时鞭毛也由短变长。第二节

杜氏利什曼原虫（一）在白蛉体内发育

至第3～4天出现大量成熟前鞭毛体，活动力明显增强，以纵二分裂方式繁殖，分裂时，基体、动基体及核首先分裂，然后虫体自前向后逐渐一分为二个子体。原来的鞭毛留在一个基体上，另一个基体重新生出一根鞭毛。在数量急增的同时，虫体逐渐向白蛉前胃、食道和咽部移动。1周后具感染力的前鞭毛体大量聚集在口腔及喙。当白蛉叮刺健康人体时，前鞭毛体即随白蛉唾液进入人体。第二节

杜氏利什曼原虫（二）在人体内发育

随着白蛉的唾液进入人体或哺乳动物的利什曼原虫前鞭毛体，一部分被多形核白细胞吞噬，另一部分则进入巨噬细胞。前鞭毛体首先黏附于巨噬细胞表面，随后被巨噬细胞吞入，而非前鞭毛体主动人侵巨噬细胞。黏附的途径大体可分为三种：一种为配体-受体途径；一种为前鞭毛体吸附的抗体和补体与巨噬细胞表面的Fc或C3b受体结合途径；此外，虫体体表脱落的一种称作排泄因子的糖耦合物能与巨噬细胞表面结合，起到黏附作用。第二节

杜氏利什曼原虫前鞭毛体进入巨噬细胞后逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化。同时巨噬细胞内形成纳虫空泡(parasitophorousvacuole)，并与巨噬细胞的溶酶体融合，使虫体处于溶酶体的包围之中。由于原虫表膜的糖蛋白可以抵抗各种溶酶体酶的作用，且原虫体表能分泌超氧化物歧化酶，对抗巨噬细胞内的氧化代谢产物，因此无鞭毛体在巨噬细胞的纳虫空泡内不但可以存活，而且可以进行分裂繁殖，最终导致巨噬细胞破裂。游离的无鞭毛体又进入其他巨噬细胞，重复上述增殖过程。第二节

杜氏利什曼原虫三、致病与免疫人体感染杜氏利什曼原虫后，经3～5个月或更长的潜伏期，可出现长期不规则的发热，贫血、脾大等一系列临床症状和体征。

1.脾、肝、淋巴结肿大

脾肿大是最主要的体征。无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生，同时刺激机体单核吞噬细胞系统代偿性增生，浆细胞也大量增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。第二节

杜氏利什曼原虫2.贫血

血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，即全血象减少。这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。若脾脏严重肿大，则血象显著减少，切脾后血象可迅速恢复。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。机体产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞，引起贫血。患者还可出现牙龈出血，鼻衄等症状，与血小板减少有关。第二节

杜氏利什曼原虫3.白蛋白、球蛋白比例(A/G)倒置，蛋白尿及血尿

由于患者肝功能受损，白蛋白合成减少，加上肾功能受损，由尿排出的白蛋白增加，以致血浆内白蛋白减少；由于浆细胞大量增生，导致球蛋白量增加。从而出现白蛋白、球蛋白比例(A/G)倒置，球蛋白中IgG滴度升高。蛋白尿及血尿的出现，可能由于患者发生肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致。第二节

杜氏利什曼原虫内脏利什曼病因继发性免疫缺陷，患者大都在发病后1～2年易并发各种感染性疾病，也是本病致死的重要原因。现已证明内脏利什曼患者合并感染艾滋病病毒后，极大地增加了该病的传播机会和危险性，也使内脏利什曼患者的症状更趋严重，病死率升高。第二节

杜氏利什曼原虫在我国黑热病有下列特殊临床表现：（一）皮肤型黑热病：大多分布于平原地区。据资料统计皮肤损害与内脏同时并发者占58.0%；一部分患者(32.3%)发生在内脏病消失多年之后；还有少数(9.7%)既无内脏感染，又无黑热病病史的原发患者。第二节

杜氏利什曼原虫在我国黑热病有下列特殊临床表现：（一）皮肤型黑热病：皮肤损伤除少数为褪色型外，多数为结节型。结节呈大小不等的肉芽肿，表面光滑，不破溃亦很少自愈；亦可呈暗色丘疹状。结节可发生在身体任何部位，常见于面部及颈部，在结节内可查到无鞭毛体。患者一般情况良好，大多数能照常工作，病程可长达10年之久。此型黑热病更常见于印度、苏丹。我国在山东、河北、苏北、皖北及新疆南部的喀什地区等地出现过皮肤型黑热病。第二节

杜氏利什曼原虫（二）淋巴结型黑热病：此型患者的特征是无黑热病病史，局部淋巴结肿大，大小不一，较表浅，无压痛，无红肿，淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体。血中嗜酸性粒细胞增多。第二节

杜氏利什曼原虫四、实验诊断（一）病原学检查

1．穿刺检查

(1)涂片法：可以对骨髓、淋巴结和脾脏进行穿刺，穿刺物作涂片、染色，镜检。骨髓穿刺最为常用，其中髂骨穿刺较安全，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大的淋巴结，如腹股沟、肱骨上滑车、颈部的淋巴结等，检出率为46%～87%；也可做淋巴结活检。脾穿刺原虫检出率较高，可达90.6%～99.3%，但不安全，较少用或不用。第二节

杜氏利什曼原虫四、实验诊断（一）病原学检查

1．穿刺检查(2)培养法：将上述穿刺物接种于NNN培养基，置22℃～25℃孵箱内。经1周，若培养物中查见运动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。敏感性较高，但需要的时间长。近年采用Schneider培养基，3天即可观察到前鞭毛体，效果较好。培养过程注意严格无菌操作。第二节

杜氏利什曼原虫四、实验诊断（一）病原学检查

1．穿刺检查(3)动物接种法：穿刺物接种于易感动物（如地鼠、BALB/c小鼠等），1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。第二节

杜氏利什曼原虫四、实验诊断（一）病原学检查

2．皮肤活组织检查

在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀片刮取少许组织作涂片，染色，镜检。第二节

杜氏利什曼原虫（二）免疫诊断法1．检测血清抗体

如酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接凝血试验(IHA)、对流免疫电泳(CIE)、间接荧光试验(IF)、直接凝集试验等，阳性率高，但有交叉反应，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。由于抗体短期内不消失，故不适于考核疗效。第二节

杜氏利什曼原虫（二）免疫诊断法2．检测血清循环抗原

如单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)，用于诊断黑热病，阳性率高达97%，敏感性、特异性、重复性均较好，操作简便，仅需微量血清即可，还可做定量测定。循环抗原不仅可反映现症感染，还可用于疗效评价。第二节

杜氏利什曼原虫（三）分子生物学方法

近年来，用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，还可以确定虫种，但操作较复杂，目前未能普遍推广。近年用利什曼原虫动基体基因编码39氨基酸的重组片段产物，即重组k39（rk39）应用于Dipstick纸条法，可快速诊断内脏利什曼病，阳性结果为蓝色条带，敏感性和特异性均较高，与骨髓穿刺和ELISA的符合率为100%。此外本法还具有携带方便，操作简便的优点，适于推广。第二节

杜氏利什曼原虫（三）分子生物学方法

黑热病应结合流行病学资料，患者临床表现及实验检查做出综合诊断。注意与疟疾、伤寒、结核，尤其是播散型组织胞质菌病鉴别诊断。第二节

杜氏利什曼原虫五、流行本病分布很广，亚、欧、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行于中国、印度及地中海沿岸国家。在我国，黑热病流行于长江以北的广大农村地区，包括山东、河北、天津、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京市郊等17个省市自治区。近年来主要在甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古等地每年有散发病例，患者集中在陇南和川北。第二节

杜氏利什曼原虫黑热病的流行与以下三个环节密切相关：(1)传染源：患者、病犬以及某些野生动物均可作为本病的传染源。杜氏利什曼原虫病除在人与人之间传播外，也可在动物与人，动物与动物之间传播，是重要的人兽共患病。第二节

杜氏利什曼原虫(2)传播途径：主要通过白蛉叮刺传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。在我国，传播媒介有以下四种白蛉：①：中华白蛉(Phlebotomuschinesis)：为我国黑热病的主要媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有分布；②长管白蛉(P.longiductus)：仅见于新疆；③吴氏白蛉(P.Wui)：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖；④亚历山大白蛉(P.alexandri)：分布于甘肃和新疆吐鲁番的荒漠。白蛉出现季节多见于5月到9月之间。第二节

杜氏利什曼原虫(3)易感人群：人群普遍易感，但易感性随年龄增长而降低。病后可获得持久的免疫力。第二节

杜氏利什曼原虫根据传染源的不同，我国的黑热病在流行病学上可大致分为以下三种类型：（一）人源型

多见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地，主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，患者是主要的传染源，常出现大的流行。患者以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人患病比较多见。传播媒介为家栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。第二节

杜氏利什曼原虫（二）犬源型

多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊各县，主要是犬的疾病，人的感染大都来自病犬，患者散在，一般不会形成大的流行。患者多数是10岁以下的儿童，婴儿发病较高，成人很少感染。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。第二节

杜氏利什曼原虫（三）自然疫源型

分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要是某些野生动物的疾病，在荒漠附近的居民点以及因开垦或从事其他活动而进入这些地区的人群中发生黑热病。患者几乎全是幼儿。来自外地的成人如获感染，可发生淋巴结型黑热病。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。第二节

杜氏利什曼原虫有些地区，还能见到由荒漠型发展到犬源型或从犬源型过渡到人源型的各种中间类型。在犬源型黑热病流行的西北等山丘地区，很可能有自然疫源的同时存在，犬的感染可来自某些野生动物中的保虫宿主。我国黑热病的分布与白蛉的地理分布基本一致。有学者认为与土壤的理化性质有关，长江以北主要是碱性土壤，中华白蛉的分布面广，量大；而长江以南主要是酸性土壤，中华白蛉极为少见。第二节

杜氏利什曼原虫六、防治我国黑热病防治工作成绩显著。但仍有少数散发病例，为了巩固现有的防治成果，尽快在全国范围内控制直至最后消灭黑热病，我们应积极开展黑热病的防治工作。在广大流行区采取查治患者，杀灭病犬和消灭白蛉的综合措施。第二节

杜氏利什曼原虫六、防治治疗患者注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳（斯锑黑克），疗效可达97.4%，还有葡糖胺锑（甲基葡胺锑），但有严重心、肝、肾疾病的患者禁用。抗锑患者采用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羟眯替(hydroxystilbamidineisothionate)，但毒性强，疗程长；抗锑患者还可口服米替福斯。经多种药物治疗无效而脾高度肿大且伴有脾功能亢进者，可考虑脾切除。第二节

杜氏利什曼原虫六、防治对病犬做到早发现早捕杀。积极调查自然疫源型流行区的疫源地分布情况和保虫宿主带虫情况，加强防治对策的研究。防蛉、灭蛉。在平原地区采用杀虫剂喷洒杀灭白蛉，使用蚊帐和纱门、纱窗，户外活动应避免过度暴露身体或涂驱避剂，以减少或避免白蛉的叮刺。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫（GiardialambliaStiles，1915）简称贾第虫。寄生于人和某些哺乳动物的小肠、胆囊内，可引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状，致贾第虫病（giardiasis），本虫分布于世界各地。在旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫一、形态（一）滋养体呈倒置的纵切的梨形，大小长约9～21µm，宽5～15µm，厚2～4µm。两侧对称，背面隆起，腹面扁平，前端宽钝，后端较尖。腹面前半部向内凹陷成吸盘状陷窝，借此吸附在宿主肠黏膜上。有4对鞭毛，从前向后分别为：前侧鞭毛、后侧鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1对，虫体依靠鞭毛的活泼摆动做翻滚运动。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫一、形态（一）滋养体铁苏木素染色后，在吸盘状陷窝的底部可见1对卵圆形的蓝黑色泡状核，左右并列。虫体有轴柱l对，纵贯虫体中部，不伸出虫体之外（图33-5）。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫图33-5蓝氏贾第鞭毛虫的滋养体和包囊第三节

蓝氏贾第鞭毛虫（二）包囊呈椭圆形，囊壁较厚，大小为（8～14）µm×(7.5～10)µm。碘液染色后呈黄绿色，囊壁与虫体之间有明显的空隙，未成熟的包囊有2个核，成熟的包囊有4个核，多偏于一端。囊内可见到早期的鞭毛、丝状物、轴柱等。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫二、生活史本虫生活史中有滋养体和包囊两个发育阶段。滋养体为营养繁殖阶段，成熟的四核包囊是感染期。包囊随污染食物和饮水进入人体和动物体内，在十二指肠内脱囊形成2个滋养体。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫二、生活史滋养体主要寄生在人的十二指肠内，也可寄生在胆囊内，借吸盘状陷窝吸附于肠壁，营纵二分裂法繁殖，如果滋养体落入肠腔而随食物到达回肠下段或结肠腔后，外环境不利的条件下，可形成包囊，包囊内核发生分裂，形成成熟的四核包囊，随粪便排出体外。一般在正常硬度粪便中只能查到包囊。滋养体则可在腹泻患者粪便中发现。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫三、致病患者发病情况与虫株毒力、肠道内环境和宿主的免疫状态等多种影响因素有关。不同虫株或相同虫株表达不同抗原的个体之间致病力也不同；滋养体通过吸盘吸附于肠壁上竞争营养、刺激与损伤肠黏膜,在肠内细菌的协同作用下，可使肠功能失常。宿主的免疫状态是影响临床症状严重程度的重要因素，如在低丙种球蛋白血症、免疫功能低下或艾滋病患者，均易发生严重的感染。故贾第虫为机会致病性寄生虫。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫三、致病潜伏期一般为1～2周。免疫功能正常者，表现为带虫者。典型患者临床表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样便，量大、恶臭、无脓血，含较多的脂肪粒，还有消化道胀气、呕吐、中上腹痉挛性疼痛等。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫三、致病儿童患者过于严重者，可出现脂肪泻和吸收不良，从而引起贫血等营养不良的症状，导致生长迟缓。部分急性贾第虫若得不到及时的治疗，多发展为亚急性或慢性。亚急性表现为间隙性排软便或粥样便；慢性表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。当虫体寄生在胆道系统时，可能引起胆囊炎或胆管炎。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫四、实验诊断（一）病原诊断1．粪便检查：用生理盐水涂片法检查滋养体，经碘液染色涂片检查包囊。由于包囊形成有间歇的特点，故检查时以隔天粪检并连续3次以上为宜。2．十二指肠液或胆汁检查：肠液引流采集标本。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫四、实验诊断（一）病原诊断3．肠检胶囊法：让受检者吞下装有尼龙线的胶囊，线的游离端留于口外，胶囊溶解后，尼龙线松开伸展，3～4小时后到达十二指肠和空肠，滋养体黏附于尼龙线上，然后慢慢地拉出尼龙线，刮取附着物镜检滋养体。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫四、实验诊断（一）病原诊断4.小肠活组织检查：通过内窥镜在小肠Treitz韧带附近钳夹肠黏膜，压片染色后镜检滋养体。本方法不易为患者接受，且费用较高，较少使用。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫四、实验诊断（二）免疫诊断酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接荧光抗体试验(IFA)和对流免疫电泳(CIE)等，适用于流行病学的调查。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫五、流行贾第虫病分布呈世界性，在前苏联特别严重，美国也接近于流行。我国各地感染率约在0.48%～10%之间，儿童高于成人，夏秋季节发病率较高。1．传染源：为粪便内含有包囊的带虫者、患者或者水獭、河狸、犬等保虫宿主。患者一次腹泻粪便中滋养体可超过140亿个，一次正常粪便中可有包囊9亿个。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫2．传播途径：饮用被包囊污染的食物或水而感染。因水源污染而引起贾第虫病的流行，在国外尤其是旅游者屡有报导。包囊，在水中可存活4天，在含氯消毒水(0.5%)中可活2～3天；在粪便中包囊的活力可维持10天以上；但在50℃或干燥环境中很容易死亡。包囊在蝇的消化道内可存活24天，在蟑螂消化道内经12天仍有活力，说明昆虫在某些情况下可能成为贾第虫机械性传播的媒介。第三节

蓝氏贾第鞭毛虫3.易感人群：人群普遍易感。旅游者、男性同性恋者、HIV/AIDS患者、胃切除患者、胃酸缺乏及免疫球蛋白缺陷患者很容易受感染，儿童患者多见。

第三节

蓝氏贾第鞭毛虫六、防治原则

治愈患者、带虫者，治疗常用药物有甲硝唑（灭滴灵）。孕妇和哺乳者禁用。还可用甲硝磺酰咪唑（替咪唑）,呋喃唑酮（痢特灵），巴龙霉素等。保护水源和粪便管理是预防本病的重要措施。注意个人饮食卫生。第四节

阴道毛滴虫阴道毛滴虫（TrichommasvoginalisDonne1837）是寄生在女性的阴道、尿道和男性的尿道和前列腺的一种鞭毛虫，主要引起滴虫性阴道炎，尿道炎、前列腺炎。是以性传播为主的一种传染病，全球性分布，人群感染较普遍。第四节

阴道毛滴虫一、形态本虫生活史仅有滋养体期无包囊期。滋养体呈梨形或椭圆形，大小为（7～32）µm×（5～15）µm，无色透明，有折光性，活动性强，体态多变。虫体前端1/3处有一个椭圆形的泡状核，核的上缘有5颗排列成杯状的毛基体，由此发出5根鞭毛：4根前鞭毛和l根后鞭毛，后鞭毛向后伸展与虫体波动膜外缘相连。波动膜位于虫体体表前1/2处，波动引起虫体作旋转式运动。轴柱纤细透明，纵贯虫体，自后端伸出虫体（图33-6）。第四节

阴道毛滴虫图33-6阴道毛滴虫滋养体第四节

阴道毛滴虫二、生活史

主要寄生在女性阴道，以阴道后穹隆多见，也可在尿道内发现；男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可在睾丸、附睾或包皮下寄生。虫体以纵二分裂法繁殖，以吞噬和吞饮摄取营养。滋养体是本虫的感染期，通过直接或间接接触方式而传染。第四节

阴道毛滴虫三、致病性阴道毛滴虫的致病力与虫株的毒力、宿主的免疫力及阴道内环境有关。正常情况下，健康妇女的阴道有乳酸杆菌，能酵解阴道上皮细胞的糖原产生大量乳酸，使阴道内pH值维持在正常3.8～4.4之间，可抑制滴虫或其他细菌的生长繁殖，称为阴道的自净作用如果泌尿生殖系统功能失调或妊娠、月经后，阴道生态环境可发生改变，有利于滴虫寄生，滴虫可消耗糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解，从而使阴道的pH值转变为中性或碱性，滴虫得以大量繁殖，促进继发性细菌感染，加重炎症反应。第四节

阴道毛滴虫三、致病性阴道毛滴虫对泌尿生殖道上皮细胞是通过直接接触杀伤的，此外还可以吞噬乳酸杆菌和阴道上皮细胞。第四节

阴道毛滴虫三、致病性引起阴道炎，患者阴道壁可见黏膜充血、水肿、上皮细胞变性脱落、白细胞浸润等病变。主要症状是阴部瘙痒，白带增多，严重时外阴感到灼热刺痛，性交痛，甚至影响工作或睡眠。阴道检查时可见阴道分泌物增多，呈灰黄色，带泡沫，伴有臭味，也可呈乳白色液状，当伴细菌感染时白带呈脓液状或粉红状。第四节

阴道毛滴虫三、致病性当滴虫侵犯尿道时可有尿频、尿急和尿痛症状，有时还可见血尿。男性感染者一般无症状而呈带虫状态，但可导致配偶的连续重复感染。有时也可引起尿道前列腺炎，出现夜尿增多，局部压痛。有的学者认为阴道毛滴虫能吞噬精子，分泌物阻碍精子存活，因此有可能引起不孕症。第四节

阴道毛滴虫四、实验诊断1.涂片染色法

取阴道后穹隆的分泌物、尿液沉淀物或前列腺液，查见滋养体为其确诊依据。常用的方法有：生理盐水直接涂片法或涂片染色法（瑞氏或姬氏液染色），镜检滋养体，送检标本时应注意保温。第四节

阴道毛滴虫四、实验诊断2.培养法将阴道分泌物或尿道分泌物加入培养基内，置37℃孵箱中培养48小时，每隔72小时接种1次，取培养混匀液1滴涂片，染色镜检。第四节

阴道毛滴虫五、流行阴道毛滴虫呈世界性分布，据WHO报道，全球每年有1.7亿人感染,感染率各地不同，以女性20岁～40岁年龄组感染率最高，平均感染率为28%。传染源为滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性带虫者。第四节

阴道毛滴虫五、流行传染途径包括直接接触和间接接触。直接接触，主要通过性交传播，有性生活的男女双方都可感染，娼妓感染率高；间接传播，主要通过公共浴池、浴具、公用游泳衣裤、坐式厕所而感染。滋养体对外环境的抵抗力较强，黏附在厕所地板上的滋养体可生存30分钟，在潮湿的毛巾、衣裤中可存活23小时，40℃水中能活102小时，2℃～3℃水中可活65小时，普通肥皂水中可活45分钟～150分钟。第四节

阴道毛滴虫六、防治及时治疗患者、无症状的带虫者,以减少和控制传染源，尤其夫妇双方及性伴侣必须同时用药方能根治。常用的口服药物为甲硝唑、替硝唑、奥硝唑和塞克硝唑，还可用1：5000高猛酸钾液冲洗阴道，保持阴道酸性环境。改善公共设施，净化公共浴厕，如改盆浴为淋浴，坐厕改为蹲厕。注意个人卫生与经期卫生等。第五节

疟原虫疟原虫（Plasmodium

）是疟疾（malaria）的病原体，种类繁多，目前已知有130余种；寄生于人类、哺乳动物、鸟类、两栖类和爬行类动物体内。疟原虫有严格的宿主选择性。寄生于人类的疟原虫有4种，即间日疟原虫，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。第五节

疟原虫间日疟原虫、恶性疟原虫、卵形疟原虫均专性寄生于人体，三日疟原虫可感染人及非洲猿类。在我国流行的主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫和卵形疟原虫较少见和罕见。另外，某些种类的猴疟原虫（如食蟹猴疟原虫）也可偶尔感染人体，但非常罕见。第五节

疟原虫一、形态与生活史寄生于人体的4种疟原虫生活史基本相同，均需要人和蚊两个宿主。现以间日疟原虫生活史（图33-7）为例叙述如下。第五节

疟原虫图33-7间日疟原虫生活史第五节

疟原虫1.在人体内的发育：包括在肝细胞和红细胞内的发育。在肝细胞内进行的是裂体增殖，称红细胞外期（红外期）；在红细胞内的发育又包括红细胞内的裂体增殖期（红内期）和配子体的形成(即有性期开始)。第五节

疟原虫（1）红细胞外期（exo-erythrocyticstage，简称红外期）：疟原虫的子孢子（sporozoite）是感染阶段。当受染的媒介雌性按蚊刺吸人血时，子孢子即随蚊的唾液注入人体，约经30分钟，即随血流到达肝脏，侵入肝细胞。第五节

疟原虫（1）红细胞外期在肝细胞内，子孢子变成圆形的滋养体，随后核开始分裂，进行裂体增殖，形成红外期裂殖体；核继续重复分裂，感染后约1～2周发育为成熟裂殖体。成熟的红外期裂殖体内含为数众多的裂殖子。肝细胞被胀破，裂殖子释出，进入血液，一部分裂殖子被吞噬细胞吞噬而消灭，一部分侵入红细胞，开始红细胞内期的发育。第五节

疟原虫（1）红细胞外期目前一般认为间日疟原虫的子孢子具有遗传学上不同的两种类型，即速发型子孢子（tachysporozoites，TS）和迟发型子孢子（bradysporozoites，BS）。当子孢子进入肝细胞后，速发型子孢子即进行红外期的裂体增殖，短期内形成成熟裂殖体；而迟发型子孢子视虫株的不同，需经过数月至年余的休眠期后，才进行红细胞外期的裂体增殖。休眠期的疟原虫子孢子称为休眠子（hypnozoite）。恶性疟原虫和三日疟原虫无休眠子。第五节

疟原虫（2）红细胞内的发育：包括红细胞内的裂体增殖期和配子体的形成时期。从肝细胞释放出的红细胞外期裂殖子侵入红细胞内进行裂体增殖，称为红细胞内期（erythrocyticstage，简称红内期）。第五节

疟原虫（2）红细胞内的发育：红内期，包括滋养体和裂殖体两个阶段。侵入的裂殖子在纳虫空泡内先发育成环状体。环状体摄取营养，生长发育，形成大滋养体。随着大滋养体的核分裂，发育为未成熟裂殖体，最后形成含有一定数量裂殖子的成熟裂殖体。裂殖子胀破红细胞，释出的裂殖子进入血液中，一部分被巨噬细胞消灭，其余部分再侵入其它正常红细胞，重复其红内期的裂体增殖过程。第五节

疟原虫（2）红细胞内的发育：经几代红内期裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞后发育成雌、雄配子体。薄血片经瑞氏或姬氏染色后，疟原虫的核呈紫红色或红色，胞质为天蓝至深蓝色，疟色素呈棕黄色或棕褐色。第五节

疟原虫①小滋养体：是疟原虫侵入红细胞后最早发育时期，虫体胞质少，中间有空泡，呈环状，胞核小而圆，位于环的一侧，颇似戒指的宝石，故又称之为环状体（ringform）或早期滋养体。②大滋养体：小滋养体逐渐发育，核增大，胞质增多，伸出伪足，行伪足运动，出现多种形态，又称为晚期滋养体。胞质中开始出现疟色素（malarialpigment），为消化分解血红蛋白后的终产物；疟原虫寄生的红细胞开始出现不同变化。第五节

疟原虫③裂殖体（schizont）：晚期滋养体进一步发育，虫体变圆，胞质内空泡消失，核开始分裂成2个以上，称为未成熟裂殖体；之后核经反复分裂，最后胞质随之分裂，每一个核被分裂的胞质包裹，形成裂殖子（merozoite），疟色素集中成团，此时含有裂殖子的虫体称为成熟裂殖体。第五节

疟原虫④配子体（gametocyte）：疟原虫在红细胞内经过数次裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞内发育，核增大但不再分裂，胞质增多而无伪足，最后虫体变为圆形、卵圆形或新月形，称为配子体。配子体有雌雄（或大小）之分：雌（大）配子体虫体较大，胞质较致密，疟色素多而粗大，核致密、较小且多偏于虫体一侧；雄（小）配子体虫体较小，胞质较稀薄，疟色素少而细小，核疏松、较大且位于虫体中央。第五节

疟原虫受染红细胞可变形、颜色变浅；膜上常出现结节，表现出不同颜色的小点，如受染间日疟原虫的红细胞表面出现红色薛氏小点，受染恶性疟原虫的红细胞有粗大紫褐色的茂氏点。人体较重要的3种疟原虫在红细胞内发育各期的形态特征见表33-1。第五节

疟原虫第五节

疟原虫第五节

疟原虫2．在按蚊体内发育：当雌性按蚊刺吸疟疾患者或带虫者血液时，在红细胞内发育的各期原虫随血液进入蚊胃，仅雌、雄配子体继续发育，其余各期原虫均被消化。在蚊胃内，雌、雄配子体发育成雌、雄配子。雄配子（malegamete）钻进雌配子（femalegamete）体内，受精形成合子（zygote）。第五节

疟原虫2．在按蚊体内发育：合子变长成为动合子（ookinete），至此疟原虫完成其配子生殖。动合子穿过蚊胃壁，在胃弹性纤维膜下形成卵囊（oocyst）。卵囊内的核和胞质反复分裂进行孢子增殖，生成成千上万个梭形的子孢子。子孢子随卵囊破裂释出，到达蚊唾腺内发育为成熟子孢子并具有感染性。当受染按蚊再叮吸人血时，子孢子随唾液进入人体，使人受到感染。第五节

疟原虫第五节

疟原虫二、致病疟原虫的主要致病阶段是红细胞内的裂体增殖期。疟疾的发病和临床表现与疟原虫的种类、虫株毒力、侵入数量以及人体的免疫状态等有密切关系。第五节

疟原虫1．潜伏期（incubationperiod）

指疟原虫子孢子侵入人体到出现临床症状的间隔时间，包括红外期发育的时间和红内期疟原虫经几代裂体增殖达到一定数量所需的时间。间日疟的潜伏期为11～25天或6～12个月；恶性疟潜伏期为7～27天。由输血感染诱发的疟疾，因不经红外期发育，潜伏期一般较短。第五节

疟原虫2．疟疾发作、再燃与复发

经过几代红内期裂体增殖后，血中疟原虫的密度达到发热阈值（threshold），如间日疟原虫为10～500个／μL血，恶性疟原虫为500～1300个／μL。当含成熟裂殖体的红细胞破裂，释出裂殖子、疟原虫代谢产物及红细胞碎片等进入血流，其中一部分被中性粒细胞及单核巨噬细胞系统吞噬，刺激这些细胞产生内源性热原质作用于宿主下丘脑的体温调节中枢，引起发热，称疟疾发作（paroxysm）。第五节

疟原虫2．疟疾发作、再燃与复发

典型的疟疾发作表现为周期性的寒战、高热、出汗退热三个连续阶段。疟疾的发作周期与疟原虫红内期裂体增殖周期一致，即间日疟隔日发作一次，三日疟为隔两日发作一次，恶性疟为每日或隔日发作一次，如同时感染两种疟原虫或同时有两批疟原虫在红细胞内寄生，则出现不典型发作。第五节

疟原虫2．疟疾发作、再燃与复发

疟疾多次发作后，机体对疟原虫产生的免疫力可消灭大部分疟原虫，疟疾发作随之停止。疟疾发作停止后，患者在无再感染的情况下，由于残存的红细胞内期疟原虫产生抗原变异，逃避了人体免疫力的作用，重新大量增殖，再次引起疟疾发作，称再燃（recrudescence）。第五节

疟原虫2．疟疾发作、再燃与复发

红内期疟原虫经人体免疫力的作用或经药物治疗消灭后，未经蚊媒传播感染，而是由在肝细胞内的间日疟原虫迟发型子孢子经过休眠、复苏，所产生的裂殖子侵入红细胞内繁殖，引起疟疾发作，称为疟疾复发（relapse）。第五节

疟原虫3．贫血（anemia）

疟疾发作数次后，可出现贫血，尤以恶性疟为甚。贫血的原因除了疟原虫直接破坏红细胞外，还与下列因素有关：（1）脾功能亢进：脾脏的巨噬细胞增生，吞噬受染红细胞和大量正常的红细胞。（2）骨髓中红细胞生成障碍：体外培养实验证明，恶性疟患者有红细胞成熟功能的严重缺陷。（3）免疫病理损害：疟原虫抗原抗体复合物附着在正常红细胞膜上，在补体的参与下，导致红细胞溶解或被巨噬细胞吞噬；或者由于疟原虫寄生于红细胞时，使红细胞隐蔽的抗原暴露，刺激机体产生自身抗体（IgM），导致红细胞破坏。第五节

疟原虫4．脾肿大（splenomegaly）

主要原因是脾充血和单核-巨噬细胞增生。初发患者多在发作3-4天后脾开始肿大，长期不愈或反复感染者脾肿大可达脐下，质地变硬。第五节

疟原虫5．凶险型疟疾

常发生于无免疫力的患者或因各种原因延误诊治的疟疾患者，因血中原虫数量剧增而出现凶险症状，如持续高热、剧烈头痛、谵妄、昏睡、昏迷、抽搐、呼吸窘迫、肺水肿、异常出血、黄疸、重症贫血、肾功能衰竭、水电解质失衡等。分为脑型、超高热型、厥冷型、胃肠型等，症状来势凶猛，若不能及时治疗，死亡率很高，大多数由恶性疟原虫所致，间日疟也可出现脑型症状。多数学者认为是由于脑部微血管被疟原虫所寄生的红细胞阻塞造成局部缺氧和营养耗竭所致。第五节

疟原虫三．免疫

疟疾免疫分为先天性免疫和获得性免疫。（1）先天性免疫

与种族遗传有关，而与机体的疟疾感染史无关，如人疟原虫只感染人。第五节

疟原虫三．免疫

（2）获得性免疫

宿主感染疟原虫后所产生的免疫力。由于疟原虫生活史复杂，疟原虫抗原有种、株、期的特异性，导致获得性免疫有种、株、期的特异性，如间日疟原虫在人体内产生的免疫力，只对间日疟原虫有作用；感染本地区的间日疟原虫后，仅对本地区的间日疟原虫有较强的免疫作用，而对外地区的同种疟原虫的免疫作用则较差。第五节

疟原虫（2）获得性免疫

在疟疾感染过程中，体液免疫和细胞免疫是相辅相成的。当原虫血症出现后，血清中lgG、IgM和IgA的水平明显增高，发挥中和作用、调理素作用、阻断传播作用。体液免疫是血清抗体介导的免疫，在疟疾保护性免疫中有十分重要的作用。细胞免疫是细胞介导的免疫，在疟疾免疫中具有重要作用。免疫效应细胞主要有：激活的巨噬细胞、T细胞和自然杀伤细胞，以及由这些细胞分泌的细胞因子，如IFN-γ，TNF-α和IL等。人体感染疟原虫后产生一定的免疫力，能抵抗同种疟原虫的再感染，同时其血液内原虫保持低密度水平。一旦用药清除体内残存原虫后，此种免疫力便逐渐消失，这种需要体内存在虫体才具有免疫力的现象称为带虫免疫（premunition）。第五节

疟原虫四、诊断通过询问病史和流行病学史，对来自疟疾流行区和在流行季节到过疟疾流行区的有寒战、发热、脾大等症状的患者，应首先考虑患疟疾的可能。第五节

疟原虫1．病原诊断

血中检出疟原虫即可确诊。从受检者耳垂或指尖采血制作厚、薄血膜，经姬氏或瑞氏染剂染色后镜检查找疟原虫。薄血膜中疟原虫形态易于辨认，但原虫密度低时，容易漏检。厚血膜中疟原虫比较集中，易检出，但不易辨认。恶性疟在发作开始时，间日疟在发作后数小时至10余小时采血能提高检出率。第五节

疟原虫2．免疫学诊断

常用方法有：间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫试验等。3．分子生物学诊断

近年来DNA探针杂交和PCR已应用于疟疾诊断，但实验设备要求高，现场应用较困难，需进一步改进。第五节

疟原虫五、流行与防治1．流行疟疾在世界上分布广泛，尤其是热带、亚热带和温带地区。我国疟区划分为：①高疟区②稳定性中、低疟区③非稳定性低疟区④天然无疟区第五节

疟原虫我国疟区划分为：①高疟区：为北纬25°以南地区，如海南、云南、贵州、广西、广东等省、自治区，恶性疟多见，间日疟次之，三日疟散在，混合感染多见；②稳定性中、低疟区：为北纬25°～33°地区，如江苏、浙江、安徽、湖南、湖北、福建、四川等省、自治区，以间日疟为主，常有暴发流行；第五节

疟原虫我国疟区划分为：③非稳定性低疟区：为北纬33°以北地区，如辽宁、河北、山西、陕西、甘肃、新疆等省、自治区，疟疾主要分布于平原区及少数江河、湖泊附近的低洼地带，只有间日疟流行；④天然无疟区：包括青藏高原、西北及内蒙的荒漠和东北林区等。新疆伊犁河流域和南疆少部分地区有少数间日疟发生。第五节

疟原虫1．流行疟疾的流行必须具备传染源、传播媒介、易感人群三个环节。外周血液中有配子体的疟疾患者和带虫者是疟疾的传染源。血中带红内期疟原虫者可经输血传播。按蚊是疟疾的传播媒介，在我国主要是中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊。人群中除了高疟区婴儿可从母体获得一定的抵抗力外，其他人群对疟原虫普遍易感。来自非疟区的人群，无免疫力最易感染疟疾。第五节

疟原虫1．流行温度、湿度、雨量和地形等自然因素直接影响蚊媒的孳生、发育与生存，从而可影响疟疾的传播。社会经济发展水平、人民文化素质、生活习惯、卫生状况、医疗防疫机构和防疫措施以及人口流动等社会因素可直接或间接地影响疟疾的传播与流行。第五节

疟原虫2．防治我国目前的疟疾防治策略是执行“因地制宜、分类指导、突出重点”的方针，采取相对应的综合性防治措施，包括治疗患者和带虫者，防蚊灭蚊，预防感染。第五节

疟原虫2．防治（1）预防措施

蚊媒防制、预防服药和疫苗预防。预防服药的对象主要是高疟区、暴发流行区或进入上述地区居住的未感染个体或群体。常用的预防性抗疟药有氯喹，或乙胺嘧啶＋磺胺多辛。疫苗预防是最理想的疟疾预防方法，但目前还处于试验阶段，尚有诸多问题待解决。第五节

疟原虫2．防治（2）治疗

抗疟药分为：①作用于红细胞外期裂殖体及休眠子的根治药，如伯氨喹啉；②作用于红细胞内裂体增殖期的控制临床发作药，如氯喹、奎宁、咯萘啶、甲氟喹、青蒿琥酯、蒿甲醚等；③作用于配子体的阻断传播药，如伯氨喹啉和乙胺嘧啶及作用于子孢子抑制蚊体内孢子增殖的药，如乙胺嘧啶；④中药常山、青蒿、小柴胡汤等治疗疟疾均有疗效。针刺大锥、陶道、内关，配以曲池、足三里能控制疟疾症状。第五节

疟原虫2．防治（2）治疗

临床应用抗疟药应坚持完成疗程，并联合用药，如间日疟采用氯喹和伯喹（氯伯）治疗；恶性疟可单服氯喹；对间日疟患者抗复发治疗可用伯喹；对抗氯喹恶性疟的治疗是几种抗疟药联合使用，如青蒿素、咯萘啶与磺胺多辛和乙胺嘧啶合用；重症疟疾（如脑型疟）首选青蒿素类药物，如蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静注等。第五节

疟原虫2．防治（3）疟疾监测

监测内容包括发病率、死亡率、暴发疫情、现场观察、环境调查、蚊媒情况、人口流动等资料，为防疟工作策略和措施的制定提供科学依据。第六节刚地弓形虫刚地弓形虫（Toxoplasmagondii）广泛寄生于人和多种动物有核细胞内，引起人兽共患的弓形虫病。尤其在宿主免疫功能低下时，可造成严重后果，属于机会性致病原虫。第六节刚地弓形虫一、形态在虫体发育过程中有5个不同阶段，分别为滋养体、包囊、裂殖子、配子体和卵囊。主要介绍与临床和流行有关的滋养体、包囊和卵囊的形态特征（图33-8）。第六节刚地弓形虫图33-8弓形虫在人体内寄生的形态第六节刚地弓形虫（一）滋养体（速殖子）

呈弓形或新月形，长4～7

ｍ×2～4

ｍ，姬氏染色胞质呈蓝色，核紫红色位于中央。急性期时，滋养体细胞内增值形成假包囊，内含大量速殖子。第六节刚地弓形虫（二）包囊

圆形或卵圆形，直径30～60

ｍ，外有一层弹性囊壁。囊内滋养体称缓殖子，有数个至数百个。其形态与速殖子相似。（三）卵囊

圆形或卵圆形，大小为10～12

ｍ，囊壁光滑，成熟卵囊含2个，每个孢子囊内有4个子孢子，常见于猫粪内。第六节刚地弓形虫二、生活史弓形虫生活史复杂，全过程需两种以上宿主。猫是弓形虫的终宿主，其它动物或人，作为中间宿主。第六节刚地弓形虫（一）终宿主内的发育猫食入成熟卵囊或动物肉中包囊或假包囊后，滋养体或子孢子侵入小肠上皮细胞发育繁殖发育为裂殖体，进行裂体增值，经数代增殖后，部分裂殖子发育为配子母细胞，继续发育为雌、雄配子，雌、雄配子受精成为合子，最后形成卵囊，随粪便排出体外。受染的猫一般可排出卵囊1000万个/日，是传播弓形虫的重要阶段。第六节刚地弓形虫（二）中间宿主体内的发育

成熟卵囊被人及其他中间宿主食入，子孢子侵入肠黏膜并随血液或淋巴液扩散至全身，可寄生于脑、心、肺、淋巴结、横纹肌和眼等任何有核细胞内，在被寄生的细胞内进行快速的无性增殖，形成假包囊。假包囊破裂后，速殖子逸出又可侵犯邻近的细胞，或被吞噬细胞吞噬而随血流或淋巴扩散到远处的组织细胞。第六节刚地弓形虫三、致病弓形虫的致病作用与虫株毒力、侵袭力以及宿主的免疫状态有关。免疫功能正常的健康人体感染弓形虫后多为无症状的带虫状态，呈隐性感染。当宿主免疫功能被抑制或免疫系统受损时，体内虫体活化，导致复发或致死的播散性感染。第六节刚地弓形虫三、致病速殖子是弓形虫的主要致病阶段，虫体在有核细胞内发育增殖，破坏细胞，引起炎症、水肿、坏死。慢性感染时，包囊因缓殖子增殖而体积增大，形成肉芽肿，后期的纤维钙化灶多见于脑、眼部等。近几年有报导艾滋病患者因患弓形虫脑炎而致死。第六节刚地弓形虫1．先天性弓形虫病

只发生于初孕妇女，经胎盘血流传播。受染胎儿多数表现为隐性感染，有的出生后数月甚至数年才出现症状；也可造成孕妇流产、早产、畸胎或死胎，尤以早孕期感染发生率高。第六节刚地弓形虫1．先天性弓形虫病

据研究表明，婴儿出生时出现症状或发生畸形者病死率为12％，而存活中80％有精神发育障碍，50％有视力障碍。以脑积水、大脑钙化灶、视网膜脉络膜炎和精神、运动的障碍为先天性弓形虫病典型症状。此外，可伴有全身性表现，在新生儿期即有发热、皮疹、呕吐、腹泻、黄疸、肝脾肿大、贫血、心肌炎、癫痫等。融合性肺炎是常见的死亡原因。第六节刚地弓形虫2．获得性弓形虫病

患者多数与职业、生活方式、饮食习惯有一定关