外科护理学第二章

第二章水、电解质和酸碱代谢失衡病人的护理教学目标1．掌握：水、电解质、酸碱失衡的临床表现、诊断要点、处理原则护理措施。2．熟悉：水、电解质、酸碱失衡的病因和护理诊断。3．了解：水、电解质、酸碱失衡的病理生理、护理评估。第一节概述【正常体液平衡】

人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，而内环境的稳定则主要由体液、电解质和渗透压决定。体内水、电解质与渗透压三者之间维持着动态平衡。

若因疾病、手术和创伤等因素，导致了水和电解质代谢紊乱，出现体液中容量、浓度和成分的平衡失调。

1．体液组成及分布2．体液平衡及调节（1）水平衡（2）电解质平衡（3）体液平衡的调节3．酸碱平衡及调节（1）缓冲调节（2）器官调节第二节水、电解质失衡病人的护理一、水和钠的代谢紊乱

水和钠在体液平衡中密切相关，脱水和缺钠常伴存，体液代谢失衡有以失水为主或以缺钠为主，或以二者等比例丧失，在体液渗透压作用下，导致了机体体液的容量或分布异常。【分类】1．等渗性缺水（isotonicdehydration）2．低渗性缺水（hypotonicdehydration）3．高渗性缺水（hypertoicdehydration）4．水中毒（waterintoxication）【病因】 1．等渗性缺水（1）消化液急性丧失。（2）体液丧失与第三腔隙。2．低渗性缺水（1）消化液呈持续性丧失。（2）大面积创面的慢性渗液。（3）排钠过多。（4）钠补充不足。3．高渗性缺水（1）摄入水分不足（2）水分丧失过多4．水中毒（1）肾衰竭（2）因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。（3）大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。【病理生理】

不同类型水、钠代谢紊乱的病理和生理变化及代偿机制亦不同。1．等渗性缺水2．低渗性缺水3．高渗性缺水4．水中毒【临床表现】1．等渗性缺水病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿等症状，但不口渴等。2．低渗性缺水根据缺钠程度，低渗性缺水可分为：（1）轻度缺钠：血清钠为130mmol/L左右。（2）中度缺钠：血清钠为120mmol/L左右。（3）重度缺钠：血清低于110mmol/L。

3．高渗性缺水一般依缺水程度分为：（1）轻度（2）中度（3）重度4．水中毒（1）急性水中毒（2）慢性水中毒

【辅助检查】

1．等渗性缺水（1）实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象。（2）血清Na+、C1-等含量一般无明显降低。（3）尿比重增高。（4）动脉血气分析可判别是否同时伴有酸（碱）中毒。2．低渗性缺水（1）尿比重＜1.010，尿Na+、C1-含量明显减少。（2）血清钠＜135mmol/L。（3）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。3．高渗性缺水（1）尿比重增高。（2）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。（3）血清钠＞150mmol/L。4．水中毒（1）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均降低。（2）血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和平均血红蛋白浓度降低，提示细胞内、外液量均增加。【治疗原则】1．等渗性缺水寻找并消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，并积极补充。2．低渗性缺水积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。3．高渗性缺水尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液。4．水中毒轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水。

二、钾代谢异常细胞内的主要阳性离子是钾，占体内钾总量的98%。钾具有诸多生理功能，如参与和维持细胞的代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性及心肌的生理功能等。【分类】1．低钾血症（hypokalemia）血清钾浓度低于3.5mmol/L。2．高钾血症(hyperkalemia)血清钾浓度超过5.5mmol/L。

【病因】1．低钾血症（1）摄入不足（2）丧失增加（3）K+向细胞内转移2．高钾血症（1）肾功能减退（2）分解代谢增强（3）静脉补钾过量或（和）过速，或短期快速输入大量库血【临床表现】1．低血钾症（1）肌无力（2）消化功能障碍（3）心脏功能异常（4）代谢性碱中毒2．高钾血症表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫、低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停于舒张期。【辅助检查】1．低钾血症①血清钾＜3.5mmol/L；②典型心电图改变为早期T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT延长和U波。2．高钾血症①血清钾＞5.5mmol/L；②血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现【处理原则】1．低钾血症寻找和去除引起低钾血症的原因，根据缺钾的程度制定补钾计划。2．高钾血症（1）立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾量高的食物。（2）对抗心律失常（3）降低血清钾浓度三、钙代谢异常

人体内的钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中，细胞外液中钙含量很少。体内钙的近半数为离子状态，起维持神经肌肉稳定性的作用。【分类】1.低钙血症(hypocalcemia)指血清钙浓度低于2.25mmol/L。2.高钙血症(hypercalcemia)指血清钙浓度高于2.75mmol/L。【病因】1.低钙血症：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、胰腺及小肠瘘、甲状旁腺受损、降钙素分泌亢进、血清清蛋白减少、高磷酸血症、应用氨基糖苷类抗生素者及维生素D缺乏者。2.高钙血症：主要见于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌、服用过量维生素D、肾上腺功能不全、肢端肥大症、多发性骨髓瘤等病人。【临床表现】1.低钙血症：易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进。2.高钙血症：便秘和多尿，初期出现疲倦、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、体重下降等。随血钙浓度升高可出现头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等，甚至出现室性期前收缩和自发性室性节律。【处理原则】1.低钙血症：处理原发疾病和补钙。2.高钙血症：处理原发病及促进钙排泄。【护理】（一）护理评估1.健康史及相关因素2.身体状况3.心理-社会评估

（二）护理诊断

1．体液不足

与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、大面积烧伤等导致体液大量丢失有关。2．营养失调低于机体需要

与禁食、呕吐、腹泻及创面感染等导致摄人量减少和分解代谢增加有关。3．有皮肤完整性受损的危险

与水肿和微循环灌注不足有关。4．活动无耐力

与低钠、低钾及有效血容量减少有关。5.有受伤的危险

与直立性低血压和意识程度降低有关6．便秘

与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关（三）护理目标1．病人体液量恢复平衡，尿比重维持在正常范围，无脱水症状和体征或有脱水症状和体征及时得以纠正。2．营养状况得到改善。3．无皮肤破损或压疮的发生。4．在活动量增加时，未出现缺氧症状和体征。5．未发生损伤。6.大便习惯正常，无便秘的发生。（四）护理措施1.补液护理定量：生理需要量、已丧失量和继续丧失量定性：高渗性缺水以补充水分为主；低渗性缺水以补充钠盐为主；等渗性缺水补充等渗盐溶液；电解质失衡根据其丧失程度适量补充。定时：每日及单位时间内的补液量及速度取决于体液丧失的量及各脏器的功能状态2.病情观察

①观察和记录出入量

②生命体征

③皮肤弹性

④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值

⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍

⑥有无意识障碍及意识障碍的程度

⑦实验室监测3.预防营养不良及便秘4.维持皮肤和黏膜的完整5.注意病人安全，防止外伤6.提供病人及家属心理上的支持（五）护理评估1．病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常范围，有无脱水症状和体征。2．营养状况是否得到改善，如食欲、摄人量和体重变化等。3．有无皮肤破损或压疮的发生。4．在活动量增加时，是否出现缺氧症状和体征。5．是否发生损伤。6.是否保持或恢复到以往正常的大便习惯，有无便秘的发生。（六）健康教育1．疾病预防

帮助病人了解体液代谢失衡的相关知识，预防体液代谢失衡的发生。2．自我护理

指导病人正确评估每日的生理需要量，注意丧失量（尤其是额外丧失量）的补充。3．疾病监护

建议定期监测血电解质浓度和血气分析。第三节

酸碱失衡病人的护理

体液适宜的酸碱度是机体组织细胞进行正常生命活动的保证。人体通过缓冲系统、肺和肾脏来调节代谢过程中不断产生和摄入的酸性和碱性物质，使体液pH值维持在7.35～7.45。【分类】

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒（一）代谢性酸中毒

指体内酸性物质积聚或产生过多，或HC03丢失过多引起，是临床最常见的酸碱失调。【病因】①酸性物质摄人过多，如进食酸性食物或输入酸性药物；②酸性物质产生过多，如休克、缺水、高热等；③肾功能不全，致使排酸功能减退；④碱性物质丢失过多，如腹泻、肠瘘等。【临床表现】①呼吸代偿的表现②中枢神经系统症状③神经肌肉系统症状④心血管系统症状【实验室检查】①血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于24mmol/L，PaCO2低于40mmHg。②尿液pH下降，常低于4.5。③心电图：T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。【处理原则】①积极治疗原发病；②代谢性碱中毒伴有低钾血症者，须科学补充钾盐；③轻度代谢性碱中毒病人用0.9%氯化钠注射液静脉输入即可纠正，严重者则需用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸予以治疗。（二）代谢性碱中毒

指体内H+丢失过多或HC03-大量聚积引起。【病因】①H+丢失过多，如严重呕吐，长期胃肠减压等，可致使大量H+和Cl-丢失；②碱性物质摄入过多，如长期服用碱性药物或大量输注库存血；③缺钾及利尿剂的使用。【临床表现】①呼吸代偿的表现②中枢神经系统症状③神经肌肉系统症状④心血管系统症状【实验室检查】①血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于正常值，PaCO2高于40mmHg。②尿液pH值高于7.0，低钾性碱中毒病人尿呈酸性。【处理原则】①积极治疗原发病；②代谢性碱中毒伴有低钾血症者，须科学补充钾盐；③轻度代谢性碱中毒病人用0.9%氯化钠注射液静脉输入即可纠正，严重者则需用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸予以治疗。（三）呼吸性酸中毒

因换气、通气功能减弱，使体内C02潴留，PaCO2、[HC03-]增高，pH值下降。【病因】

呼吸道梗阻，支气管和肺部疾患，胸部外伤，全身麻醉过深和心跳骤停等【临床表现】①呼吸代偿的表现②中枢神经系统症状③神经肌肉系统症状④皮肤系统症状【实验室检查】

血PaC02与血浆[HCO3-]升高，pH值降低。【处理原则】

积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能，同时给予吸氧，由于高浓度氧吸人可减弱中枢对缺氧的敏感性，使呼吸更受抑制，因此吸人气体内的氧浓度不宜过高。（四）呼吸性碱中毒

因过度换气，使体内C02排出过多，血中PaC02降低，pH值升高而引起的低碳酸血症。【病因】

高热、癔症、颅脑损伤、精神过度紧张、疼痛、创伤、低氧血症及呼吸机过度通气等【临床表现】①呼吸代偿的表现②中枢神经系统症状③神经肌肉系统症状④心血管系统症状【实验室检查】

血pH值高于7.45，PaCO2低于35mmHg，血浆[HC03-]低于24mmol/L【处理原则】

在治疗原发病的同时对症治疗。为提高PaC02，可用纸袋罩住口鼻减少C02的呼出，或吸入含有5%C02的氧气，同时及时纠正电解质紊乱。【护理】（一）护理评估1.健康史