第10章 损伤病人的护理课件

第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理

第10章损伤病人的护理(1)第一节创伤病人的护理1、创伤定义：创伤是指机械性致伤因子引起的损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍。2、创伤分类：按致伤原因分类：①刺伤、切割伤（锐器）②挫伤、挤压伤（钝力）烧伤、冻伤按受伤部位、组织器官分：①胸部伤②腹部伤③颅脑伤④多发性损伤按皮肤完整性分：①开放性②闭合性按伤情轻重分：①轻伤②重伤。第10章损伤病人的护理(1)手背切割伤第10章损伤病人的护理(1)膝部火器伤第10章损伤病人的护理(1)【病因与分类】1.机械性损伤由于锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等因素造成，这是损伤最为常见的病因。2.物理性损伤由于高温、冷冻、电流、激光、放射等因素造成。3.化学性损伤由于强酸、强碱、毒气等因素所造成。4.生物性损伤由于遭受动物如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤引起的损伤。除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。第10章损伤病人的护理(1)【病理生理】1.局部反应

局部炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。2.全身性反应

⑴体温反应⑵神经内分泌变化下丘脑-垂体轴和交感神经、肾上腺髓质轴可出现应激反应，引发神经-内分泌系统的代偿性变化，如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、儿茶酚胺等分泌增加，以保障重要脏器的微循环灌注。但是，伤后机体维持有效循环的代偿能力有限，如果出血过多，抢救不及时，就会出现休克和其他器官功能障碍。⑶代谢变化创伤后人体静息能量消耗增加，使糖原分解、蛋白质和脂肪分解代谢增强，，表现体重下降、疲乏无力。(4)免疫力下降第10章损伤病人的护理(1)创伤的修复创伤修复的基本方式：是伤后增生的细胞和细胞间质充填连接或代替缺损的组织，理想的创伤修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。创伤修复过程：分纤维蛋白充填，细胞增生和组织塑形三个阶段。不利于创伤修复的因素：1）局部因素：①感染②伤口有血肿、异物存留或失活组织过多③血循环障碍④局部制动不良⑤伤口内引流物使用不当。2）全身因素：①营养不良②慢性消耗性疾病，如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤③药物影响：如长期用糖皮质激素和抗癌药④供氧不足：如休克、缺氧。第10章损伤病人的护理(1)（4）创伤愈合类型：有两类一期愈合过程创缘整齐、组织破坏少经缝合、创缘对合，炎症反应轻表皮再生，少量肉芽组织从创缘长入愈合后少量疤痕形成第10章损伤病人的护理(1)二期愈合过程创口大、创缘不整、组织破坏多伤口收缩、炎症反应重肉芽组织从伤口边缘和底部将伤口填平，然后表皮再生愈合后形成疤痕大第10章损伤病人的护理(1)[临床表现]

1、局部表现（1）疼痛：（2）肿胀：局部组织出血、渗出所致；（3）功能障碍：由组织结构破坏直接造成；第10章损伤病人的护理(1)（4）创伤或创面：是开放性创伤共有的，伤口种类分三类：①清洁伤口：常指“无菌手术”切口，也包括清创术处理的无明显污染的创伤伤口。②沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤（伤后8小时内）③感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织，周围皮肤红肿。第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)2.全身表现发热生命体征变化其他并发症第10章损伤病人的护理(1)3、并发症：①化脓性感染：开放伤闭合伤均可并发感染。②特异性感染：如破伤风、气性坏疽等。③创伤性休克：失血导致低血容量休克。④MSOF（多系统器官衰竭）：如ARF、ARDS。实验室检查化验检查：血RT、尿RT、血电解质，肝肾功能，血气分析。影像检查：X线，CT，B超。试验穿刺：胸穿、腹穿。内镜检查：能直接观察内脏器官以及损伤程度。第10章损伤病人的护理(1)【治疗原则】1.全身治疗

应用支持疗法积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等。2.局部治疗①闭合性损伤，如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复；如骨折脱位，及时复位，妥善固定，功能锻炼；如颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。②开放性损伤，及早清创缝合，如伤口有感染现象，应积极控制感染，加强换药，促其尽早二期愈合。第10章损伤病人的护理(1)[护理措施]一、现场急救：必须首先解决危及生命的紧急问题，如心跳及呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，并将病人迅速安全送达医院，措施如下：1、抢救生命：心肺复苏，保持呼吸道通畅：是抢救或预防窒息的重要措施。2.判断伤情经紧急处理后，迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无其他创伤情况，并做出相应处理。3.呼吸支持维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物、使用通气道、加压面罩等。

4.有效止血骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序是首先抗休克、其次处理尿道损伤、然后行骨盆牵引固定第10章损伤病人的护理(1)指压止血法止血带止血法第10章损伤病人的护理(1)5、包扎伤口：可减少出血和细菌污染。如有内脏脱出，禁止现场还纳，可用消毒盆、碗等器皿覆盖，妥善包扎。6、循环支持7、骨折固定

8、安全转送

第10章损伤病人的护理(1)二、软组织闭合性损伤的护理1、局部制动，以减轻疼痛，抬高患肢，减轻肿胀。2、早期冷敷，以减轻渗血和肿胀；后期改热敷，促进吸收。3、酌情用中西药物，缓解疼痛并促进功能恢复。4、病情稳定后，配合用理疗、按摩和功能锻炼。物。第10章损伤病人的护理(1)三、开放性伤口的处理1、清洁伤口经过消毒处理可直接缝合，达到一期愈合。2、沾染伤口应行清创术，愈早愈好，使其转变或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合争取一期愈合。3、感染伤口须引流，换药和肉芽组织形成，逐渐达到二期愈合。4、有异物存留的伤口原则上取出，尤其是感染病灶内异物第10章损伤病人的护理(1)3.术后护理(1)密切观察病情

(2)加强支持疗法

输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。加强营养，促进创伤的愈合。(3)预防感染

尽早选用合适的抗生素，受伤后或清创后应及时加用破伤风抗毒素，预防破伤风。第10章损伤病人的护理(1)（4）、心理护理（5）、功能锻炼（6）、健康指导、第10章损伤病人的护理(1)(四)深部组织或器官损伤的护理疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身的影响，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低病人死亡率。

第10章损伤病人的护理(1)第二节清创术与更换敷料

一、清创术清创术是处理沾染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术。1、清创的目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口内异物，修复其有功能的组织，变沾染伤口为清洁伤口，促使创伤早日愈合。2、清创时机：争取伤后8小时内。因为伤口暴露越久，细胞损害越重，伤口内细菌增多，越容易导致伤口污染及感染。第10章损伤病人的护理(1)（一）清创步骤1、根据伤情选择麻醉方式2、清洗去污3、消毒，铺无菌巾4、清理伤口5、再次冲洗伤口6、重新铺无菌巾7、缝合伤口，充分引流8、包扎固定。第10章损伤病人的护理(1)（二）清创后的护理1、有骨、关节损伤或N、肌腱，血管修补者，术后局部制动，固定，抬高患肢，减少肿胀，保持有利于引流体位和关节的功能位置。2、注意观察伤口引流情况。3、伤后24h内注射TAT1500u，应用抗生素，局部引流不畅，严重化脓，有脓毒血症时，及早扩大伤口，清除坏死组织，充分引流。4、指导病人作伤趾{指}早期活动，促进功能恢复二、更换敷料法1、更换敷料（换药）：是指对创伤和手术后的伤口及其它伤口进行敷料更换，促使伤口愈合和防止并发症的发生的方法。第10章损伤病人的护理(1)2、伤口换药的目的：清除或引流伤口分泌物，除去坏死组织，促进伤口愈合，了解和观察伤口愈合情况，以便酌情予以相应的治疗和处理，减少细菌的繁殖和感染机会。3、换药室内常备物品：①各种器械②消毒用物品及药品③敷料及引流物换药步骤：揭除沾染敷料清理伤口覆盖无菌敷料包扎固定。第10章损伤病人的护理(1)（二）换药的注意事项1、严格遵守无菌操作原则2、有几个病人同时换药时：①先处理清洁和轻度感染的伤口再处理感染较重者②先换分泌物少创面小的伤口，后换创面大分泌物多的创口。③先换一般细菌感染创面，后换特异性感染创面。④换药时分清伤口和周围皮肤的沾染程度，即不使伤口感染扩散到周围，也不使周围皮肤上的细菌进入伤口。3、严重污染伤口或特异性感染伤口，应在执行其他无菌操作之后进行，以免交叉感染。4、换药用两把镊子5、注意伤口组织的变化，采取相应措施6、采取引流灌洗，吸引等方法充分引流脓液7、换药时间第10章损伤病人的护理(1)第三节烧伤病人的护理【概述】广义烧伤：是由各种致热因子（热力）所引起的组织损伤，如火焰、热液、热金属、热蒸气等，常见的有：热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。狭义的烧伤：临床所称烫伤是指热液热蒸气导致的热烧伤。【护理评估】1.烧伤的原因及方式2.影响伤情的因素第10章损伤病人的护理(1)身体评估烧伤面积的估计：面积以烧伤区占体表面积%表示。手掌法：以伤者本人的一个手掌（十指并拢）面积占体表面积1%来估计，用于小片烧伤的估计或作九分法的补充。新九分法：将体表面积划分为11个9%的等份，另加1%。“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”第10章损伤病人的护理(1)

部位体表面积（%）部位体表面积（%）

头颈9×1发际部3面部3颈部3

双上肢9×2双手5（2.5×2）双前臂6（3×2）双上臂7（3.5×2）

躯干9×3躯干前13躯干后13会阴1

下肢9×5+1臀部5足7（3.5×2）小腿13（6.5×2）大腿21（10.5×2）第10章损伤病人的护理(1)烧伤深度：三度四分法

分类损伤深度特点痛觉愈合Ⅰ°表皮层红斑状、干燥、无水疱过敏3~7天、无瘢痕、短期色素沉着浅Ⅱ°表皮层及真皮浅层红肿、水疱大小不一剧烈2周、无瘢痕色素沉着深Ⅱ°表皮及真皮深层疱壁较厚、基底红白相间迟钝3~4周有瘢痕Ⅲ°皮肤全层及皮下蜡白焦黄炭化消失小面积收缩愈合、一般植皮第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)3、烧伤严重程度分类：我国常用下列分度法。轻度烧伤：Ⅱ0烧伤面积9%以下。中度烧伤：Ⅱ0烧伤面积10—29%，或Ⅲ0烧伤面积不足10%。重度烧伤：Ⅱ0烧伤总面积30—49%；或Ⅲ0烧伤面积10—19%；或有并发症，呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：Ⅱ0烧伤总面积在50%以上；或Ⅲ0烧伤面积20%以上；或已有严重并发症。第10章损伤病人的护理(1)烧伤病程分期：

①急性体液渗出期（休克期）：2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。②急性感染期：烧伤有广泛的组织坏死和渗出，是微生物良好的培养基。“有腐必有菌”。③修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。浅度—自行修复，深Ⅱ°—残存上皮岛融合，Ⅲ°—植皮第10章损伤病人的护理(1)实验室和其他检查1.较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿。2.感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多。3.分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。4.X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染，尿量记录可了解全身血容量及肾功能状况。第10章损伤病人的护理(1)【主要护理诊断与医护合作性问题】1.有感染的危险与烧伤时创面污染、免疫力下降有关2.组织灌注改变与烧伤体液丢失、循环血容量不足有关3.疼痛与组织损伤、感染和创面处理有关4.营养失调低于机体需要量与渗出多、能量消耗增加、摄人障碍有关5.皮肤完整性受损与创面烧伤、失去皮肤屏障功能有关6.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及肢体功能改变有关7.潜在并发症低血容量休克、全身性感染、肢体畸形等第10章损伤病人的护理(1)烧伤的治疗原则：（1）防止休克（2）妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护和恢复功能。（3）防治感染、败血症及其他并发症。（4）重视形态、功能的恢复。第10章损伤病人的护理(1)

[护理措施]2、现场急救：（1）消除致伤原因：迅速脱离致热原，（2）抢救生命，预防休克、保持呼吸道通畅（3）保护创面（受伤部位）：创面不做特殊处理（4）镇静和止痛合

并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗

啡。

（5）转送3、大面积烧伤的补液治疗：Ⅰ°烧伤不需补液，

Ⅱ°烧伤和Ⅲ°烧伤按公式计算补液量。

第10章损伤病人的护理(1)早期补液量的计算第一天第二天每1%面积公斤体重补液量Ⅱ°Ⅲ°烧伤成人儿童婴儿第一个24h的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体：胶体中重度:2：1同左特重:1：1

生理需要量（5~10%GS2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左第10章损伤病人的护理(1)液体种类与安排：①晶体液：首选平衡盐液，其次用等渗盐水。②胶体液：首选血浆，也可用右旋糖酐（每日量不超过1000ml、羟乙基淀粉，有条件用白蛋白，全血因含RBC，烧伤时血液浓缩不宜用。③基础水分：用5%或10%的葡萄糖溶液。胶体和电解质溶液比例为1：2，严重深度烧伤为1：1。液体分配（补液方法）：①先晶后胶、先盐后糖、先快后慢②因伤后第一个8小时渗出最快，使血容量很快下降，故第一个24小时补液量的1/2应在8小时内输入，第2、3个8小时输入其余的1/2。第10章损伤病人的护理(1)③基础水分：应在24h均匀输入。④第3日可减少补液量，或仅用烧伤饮料P.O（每1000ml含Nacl3g,NaHCO31.5g,糖适量，香料等）（4）观察指标①尿量：成人>30ml/h，有血红蛋白尿时要维持>50ml/h，②其他指标：病人安静，成人P少于120次/分，小儿少于140次/分，心音强而有力肢端温暖；收缩压12kPa以上，CVP正常。第10章损伤病人的护理(1)烧伤创面处理

（1）创面早期处理

（2）创面的包扎或

(3)暴露疗法（4）去痂、植皮（5）感染创面的处理

（6）使用烧伤床全身性感染的防治（1）针对致病菌选用有效抗生素。（2）监测肝、肾功能及水、电酸碱平衡。（3）积极处理创面，切除坏死组织。（4）创面污染或浅Ⅱ0烧伤面积5%以上者，行TAT注射。（5）加强营养支持治疗，维持水、电及酸碱平衡。（6）防治休克。第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)第10章损伤病人的护理(1)特殊部位烧伤护理(1)吸入性损伤：吸氧，保持呼吸道通畅，床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管