1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理

1例吞咽功能障碍胃管置入困难患者的循证护理一、疾病概述吞咽功能障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。在临床中，这类患者常常面临胃管置入困难的问题。胃管置入是为了给予营养支持、进行胃肠减压等重要医疗操作。当患者存在吞咽功能障碍时，正常的吞咽生理过程被打乱，这会影响到胃管顺利通过咽部和食管到达胃部。吞咽功能障碍可分为器质性和功能性两种类型，器质性病变包括神经系统疾病如脑血管意外后的延髓麻痹、头颈部肿瘤等对吞咽相关结构的破坏；功能性吞咽障碍可能与肌肉协调性差、心理因素等有关。在这种情况下，胃管置入不仅是一种治疗手段，也是评估患者吞咽功能和病情的一个重要途径，但由于患者的特殊情况，胃管置入操作会面临诸多挑战。二、病因及发病机制（一）神经系统疾病1.脑血管意外-当发生脑梗死或脑出血影响到脑干的吞咽中枢时，会导致神经传导通路受损。例如，延髓是控制吞咽动作的重要部位，此处的病变会使咽喉部肌肉运动失调。具体表现为咽部肌肉收缩无力，无法正常推动食物或胃管向下移动。而且，脑干病变还可能影响到吞咽反射的触发，使得患者不能像正常人一样在异物刺激咽部时迅速产生吞咽动作，这就增加了胃管置入的难度。2.神经系统退行性疾病-像帕金森病患者，由于脑内多巴胺能神经元变性死亡，导致基底节功能紊乱。这种紊乱会影响到吞咽相关肌肉的协调性，使得吞咽动作变得迟缓、不协调。咽部肌肉的这种异常运动模式，在胃管置入过程中，会造成胃管难以顺利通过咽部的狭窄部位，容易盘曲在口腔或咽部。（二）头颈部肿瘤1.肿瘤直接侵犯-头颈部的肿瘤，如喉癌、食管癌等，如果直接侵犯到咽部、食管周围的肌肉、神经组织，会破坏正常的吞咽结构。例如，肿瘤细胞浸润食管壁的肌肉层，使食管的蠕动功能减弱或丧失。在胃管置入时，胃管可能会受到肿瘤组织的阻挡，无法到达胃部。而且，肿瘤引起的局部组织肿胀、粘连等也会改变咽部和食管的正常解剖结构，增加胃管置入的盲目性和困难程度。2.肿瘤治疗相关因素-头颈部肿瘤患者接受放疗、化疗后，会出现一系列的副作用。放疗可能导致咽部、食管黏膜的放射性损伤，出现黏膜充血、水肿、纤维化等改变。黏膜水肿会使咽部和食管的管腔变窄，胃管在通过时容易受到挤压而变形，甚至无法通过。化疗药物可能影响到患者的全身状况，如导致患者恶心、呕吐、食欲减退等，进一步影响吞咽功能，间接增加胃管置入的难度。（三）其他因素1.心理因素-有些患者由于对疾病的恐惧、对胃管置入操作的紧张，会出现心理性吞咽障碍。这种情况下，患者的咽喉部肌肉会处于一种过度紧张的状态。在胃管置入时，紧张的肌肉会紧紧收缩，就像一道紧闭的门，阻止胃管进入。例如，曾经有一位患者，在之前的胃管置入经历中由于操作不顺利产生了恐惧心理，再次置入胃管时，尽管身体状况并没有明显恶化，但由于心理作用，他的咽部肌肉始终处于高度紧张状态，导致胃管多次置入失败。2.肌肉本身的疾病-如重症肌无力患者，自身的肌肉无力是由于神经-肌肉接头传递功能障碍所致。咽部和食管的肌肉受累时，其收缩力量减弱。在胃管置入过程中，这些肌肉无法有效地将胃管推送下去，胃管容易停滞在咽部或食管的某个部位。三、临床表现1.吞咽困难-患者在进食固体食物或液体时均可能出现吞咽费力的情况。轻者可能只是感觉食物通过咽部稍有延迟，需要多次吞咽才能将食物咽下；重者可能完全无法吞咽，连唾液都难以咽下。在尝试吞咽时，患者可能会出现颈部肌肉过度用力，如可见到喉结上下移动幅度增大，面部表情痛苦等表现。对于胃管置入而言，这种吞咽困难意味着在没有正常吞咽动作辅助的情况下，胃管难以按照正常路径进入胃部。2.误吸-由于吞咽功能障碍，患者的会厌功能可能受损，不能有效地遮盖气管入口。在吞咽时，食物或唾液容易误入气管，引起呛咳。在胃管置入过程中，如果操作不当，胃管也可能误入气管，导致严重的并发症。患者发生误吸时，会突然出现剧烈的咳嗽，咳嗽时可能伴有呼吸困难、面色青紫等表现。长期的误吸还可能导致肺部感染，出现发热、咳痰等症状。3.流涎-患者由于吞咽困难，口腔内的唾液不能正常咽下，会出现流口水的现象。这不仅影响患者的生活质量，也提示患者的吞咽功能存在严重问题。在胃管置入时，口腔内过多的唾液可能会影响操作视野，增加操作的难度。四、治疗要点1.原发病治疗-如果是脑血管意外引起的吞咽功能障碍，针对脑梗死患者，在时间窗内可能会进行溶栓治疗，以恢复脑部血流灌注，减轻神经损伤。例如，对于发病在4.5-6小时内的急性脑梗死患者，若无禁忌证，可使用阿替普酶进行溶栓。脑出血患者则需要根据出血量和出血部位等情况，采取保守治疗（如控制血压、止血等）或手术治疗（如血肿清除术）。对于头颈部肿瘤患者，根据肿瘤的分期、类型等，可能采取手术切除、放疗、化疗或综合治疗手段。2.吞咽功能训练-这是改善吞咽功能障碍的重要方法。包括口腔肌肉训练，如让患者进行鼓腮、吹口哨、咀嚼口香糖等练习，以增强口腔肌肉的力量和协调性。咽部肌肉训练可采用吞咽反射训练，如使用冰棉签刺激咽部，诱发吞咽反射。还有吞咽姿势调整训练，例如，对于某些患者，采取低头吞咽的姿势可能有助于防止误吸，改善吞咽效果。3.胃管置入技术改进-在面对胃管置入困难的患者时，可采用导丝辅助置入法。在胃管内插入导丝，增加胃管的硬度，便于操作。但要注意导丝的插入深度，避免导丝穿出胃管损伤食管或胃黏膜。还可以使用可视喉镜辅助胃管置入，通过喉镜可以清晰地看到咽部和食管的入口，提高胃管置入的准确性。另外，对于一些特殊情况，如食管狭窄严重的患者，可能需要进行食管扩张后再置入胃管。五、实验室检查结果1.影像学检查-头颅CT或MRI：对于怀疑神经系统疾病引起吞咽功能障碍的患者，头颅CT或MRI检查非常重要。例如，在脑血管意外患者中，CT可以快速判断是脑梗死还是脑出血，明确病变的部位和范围。脑梗死在CT上早期可能表现为低密度影，随着时间推移，病灶会逐渐清晰；脑出血则表现为高密度影。MRI对于脑干等部位的微小病变显示更为清晰，有助于明确吞咽中枢的病变情况。-食管造影：对于怀疑食管病变的患者，食管造影可以观察食管的形态、蠕动情况以及有无狭窄、梗阻等。在头颈部肿瘤患者中，如果肿瘤侵犯食管，食管造影可能显示食管壁不规则增厚、管腔狭窄等表现。同时，还可以观察到食管的蠕动是否减弱或消失，这有助于判断胃管置入的难度。2.血液检查-血常规：如果患者存在感染，如肺部感染（误吸引起），白细胞计数可能升高，中性粒细胞比例增加。对于头颈部肿瘤患者接受化疗后，血常规检查可以监测白细胞、红细胞、血小板等指标的变化，了解化疗对骨髓抑制的情况。如果白细胞过低，患者容易发生感染，这也会影响到患者的吞咽功能恢复和胃管置入后的护理。-生化检查：检测肝肾功能、电解质等指标。例如，患者长期不能正常进食，可能会出现电解质紊乱，如低钾血症。低钾血症会影响肌肉的收缩功能，包括吞咽相关肌肉，进一步加重吞咽功能障碍。肝肾功能异常可能影响药物代谢，在选择胃管置入相关药物（如局部麻醉药等）时需要考虑这些因素。六、护理诊断1.吞咽障碍：与神经系统疾病、头颈部肿瘤等有关，表现为患者进食和吞咽困难，影响营养摄入和胃管置入。2.有误吸的危险：与吞咽功能障碍导致会厌功能不全有关，在进食、饮水及胃管置入过程中都有发生误吸的风险，可能导致肺部感染等严重并发症。3.营养失调：低于机体需求量，与吞咽功能障碍无法正常进食有关。患者不能通过口腔摄入足够的营养物质，需要通过胃管给予营养支持，但胃管置入困难又影响了这一途径的顺利进行。4.焦虑：与疾病本身、对胃管置入操作的恐惧有关。患者担心自己的病情，害怕胃管置入时的疼痛和不适，这种焦虑情绪会进一步影响吞咽功能和胃管置入的成功率。5.口腔黏膜受损的危险：与患者不能正常吞咽唾液，口腔内长期处于潮湿状态有关。此外，胃管置入过程中如果操作不当也可能损伤口腔黏膜。七、护理措施1.胃管置入前护理-（1）心理护理-与患者进行充分的沟通，了解其对胃管置入的担忧和恐惧。向患者解释胃管置入的目的、过程和可能出现的不适，让患者有心理准备。例如，可以给患者讲述成功的案例，增强其信心。对于焦虑情绪严重的患者，可以请已经成功置入胃管的患者进行现身说法，减轻患者的心理负担。-（2）评估患者情况-全面评估患者的病情，包括吞咽功能的程度、意识状态、合作程度等。查看患者的口腔、鼻腔情况，有无黏膜破损、炎症等，选择合适的胃管置入途径（鼻腔或口腔）。如果患者鼻腔有息肉、鼻中隔偏曲等情况，可能不适合经鼻置入胃管，需要考虑经口置入。同时，还要评估患者的呼吸功能，因为胃管置入过程中可能会影响呼吸。-（3）准备工作-准备好所需的胃管、导丝（如果采用导丝辅助置入法）、润滑剂、吸引装置等物品。检查胃管的通畅性和完整性，确保胃管无破损、无堵塞。选择合适型号的胃管，对于吞咽功能障碍胃管置入困难的患者，可能需要选择较细、质地柔软的胃管，以减少对咽部和食管的刺激。2.胃管置入中护理-（1）操作技巧-如果采用导丝辅助置入法，要缓慢、轻柔地插入导丝，避免导丝弯曲或穿出胃管。在置入胃管时，按照正常的解剖生理弯曲方向操作。例如，当胃管通过咽部时，要顺势将胃管向下推送，同时观察患者的反应。如果患者出现呛咳、呼吸困难等症状，可能是胃管误入气管，应立即停止操作，拔出胃管，待患者症状缓解后重新操作。在使用可视喉镜辅助时，要熟练掌握喉镜的使用方法，准确找到食管入口，引导胃管顺利进入。-（2）病情观察-密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。特别是在胃管通过咽部和食管时，患者可能会因为刺激而出现心率加快、血压升高等生理反应。同时，注意观察患者的面色、表情，如果患者出现痛苦面容、面色青紫等情况，要及时判断原因并采取相应措施。3.胃管置入后护理-（1）固定胃管-妥善固定胃管，防止胃管移位或脱出。可以采用胶布固定或使用胃管固定器。固定的位置要合适，避免胃管对鼻腔或口腔黏膜造成过度压迫。定期检查胃管的固定情况，尤其是在患者翻身、活动后。-（2）营养支持-根据患者的营养状况和医嘱，通过胃管给予合适的营养物质。开始时可给予少量、缓慢的输注，观察患者的耐受情况。如果患者出现恶心、呕吐、腹胀等不适，要调整输注速度或营养液的种类。同时，要注意营养液的温度，避免过冷或过热对胃肠道造成刺激。-（3）口腔护理-由于患者存在吞咽功能障碍，口腔内的细菌容易滋生。每天要进行多次口腔护理，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔。对于口腔黏膜有破损的患者，可根据情况使用药物进行涂抹，促进黏膜愈合。在进行口腔护理时，要注意动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。-（4）并发症的预防和观察-密切观察患者有无误吸、胃管堵塞、胃管脱出等并发症。如果患者出现咳嗽、咳痰加重，伴有发热等症状，可能是发生了误吸，应及时进行处理，如调整患者体位、吸痰等。定期冲洗胃管，防止胃管堵塞。如果发现胃管脱出，不要盲目重新插入，要评估患者的情况后再决定是否重新置入。八、案例分析（一）现病史患者男性，65岁，因“脑梗死致吞咽功能障碍2周，拟行胃管置入”入院。患者2周前突发脑梗死，经当地医院治疗后病情稳定，但遗留有吞咽功能障碍。患者在进食时表现为吞咽困难，固体食物完全不能咽下，液体食物需要分多次缓慢吞咽，且伴有呛咳。在当地医院尝试经鼻胃管置入一次，但由于咽部肌肉松弛，胃管无法顺利通过咽部而失败。患者自发病以来，精神状态较差，体重有所下降，对不能正常进食感到焦虑。同时，患者有高血压病史10年，平时规律服用降压药物，血压控制尚可。（二）诊断1.脑梗死恢复期2.吞咽功能障碍3.胃管置入困难（三）治疗及护理1.治疗-（1）针对脑梗死：继续给予改善脑循环、营养神经的药物治疗，如银杏叶提取物注射液、甲钴胺注射液等。-（2）胃管置入：采用可视喉镜辅助下经鼻胃管置入法。在操作前，先对患者进行了全面的评估，包括鼻腔情况、吞咽功能、生命体征等。2.护理-（1）胃管置入前-心理护理：护士与患者进行了耐心的沟通，向患者解释了可视喉镜辅助胃管置入的安全性和必要性，同时安慰患者，缓解其焦虑情绪。患者表示理解并愿意配合操作。-评估与准备：评估患者鼻腔通畅，无炎症等异常情况。选择了合适型号的胃管，并准备了可视喉镜、导丝、润滑剂等物品。-（2）胃管置入中-操作技巧：在可视喉镜下，清晰地看到了咽部和食管的入口。将带有导丝的胃管缓慢插入鼻腔，按照咽部的生理弯曲方向推送。当胃管到达咽部时，观察到患者有轻微的呛咳反应，护士立即停止推送，待患者呛咳缓解后继续操作，最终成功将胃管置入胃内。-病情观察：在整个操作过程中，密切观察患者的生命体征，患者的心率略有加快，血压升高了10/5mmHg，操作完成后逐渐恢复正常。-