社区护理质量流程化管理

社区护理质量流程化管理

一、依据

护理质控文件。

二、英文

Communitynursequalityprocessionmanagement.

三、护理质量管理流程

1.每月召开一次护士长例会，明确当月的护理工作要求和本

月重点工作安排。

2.护理部每月在护士长例会上对上月护理部检查情况进行

通报、对存在的问题进行分析、讨论并落实整改措施。

3.护士长召开晨会传达护理部布置的本月工作要求和工作

安排。

4.护士长每月有工作重点和每周工作安排（月计划、周安排）。

5.护理部每月按工作要求和本月工作安排进行定期检查并

有书面记录。

6.护理部按质量标准对抢救物品、医院消毒隔离、护理文件

书写、级别护理、病区管理、基础护理、规范操作、供应室工作、

护理安全、褥疮护理等进行不定期检查，有书面检查记录。

7.护士长对本科室工作进行自查和督导并有自查和督导的

书面记录。

8.护士长对本科室护士出勤及工作量每月有汇总、统计和小

结。

9.护士长对本科室护士有每月工作实迹考核(劳动纪律、工

作质量、服务态度等)并记录在护士长工作手册中。

10.全院护士每月进行一次业务学习，学习内容记录在护士

长工作手册中。

11.护理部每月对护士长工作手册进行审阅并做好护理统计

工作。

12.护理部做好护理质量二级考核工作。

五、护理质量流程质控

1.第一环节按护理质控要求制订年度工作计划。

(1)护理部制订年度工作计划。

(2)门诊、病房制订年度工作计划。

2.第二环节护理质量考评内容。

(1)护理人员的质量考评。

(2)临床护理活动的质量考评。

(3)护理差错事故管理考评。

3.第三环节护理质量考评程序。

(1)按质量要求制订质量评价标准。

(2)收集信息。

(3)纠正偏差。

4.第四环节护理质量考评的组织工作。

(1)建立护理质量监控网络。

(2)二级负责制。

(3)三级负责制。

(4)分部门或分项管理。

5.第五环节护理质量考评的结果分析方法。

(1)排列图一一找主要影响因素。

(2)因果分析图一一列举所有原因。

(3)直方图一一寻找变化规律，预测质量好坏。

(4)控制图一一监督质量稳定性。

6.第六环节记录质量检查情况及考评结果。

(1)每月召开护士长月质量控制会。

(2)召开护士长月质量通报、分析会。

(3)讨论护理质量存在问题和原因分析。

(4)提出护理质量改进措施。

六、评价指标

1.基础质量评价

(1)机构设置合理。

(2)设施齐全、功能完好。

(3)仪器充足、性能完好。

(4)人员数量、质量符合要求。

(5)环境达标。

(6)工作制度和标准齐全。

2.环节质量评价

(1)评价内容

①心理护理及健康教育开展的数量和质量符合要求。

②认真执行医嘱，无差错事故发生。

③提供动态护理服务，病人反映良好。

④以病人为中心，病人管理情况良好。

⑤与各部门能相互协调。

(2)常用定量评价指标

①护理技术操作合格率达标。

②基础护理合格率达标。

③级别护理合格率达标。

④各种护理表格书写合格率达标。

⑤一人一针一管执行率达标。

⑥常规器械消毒灭菌合格率达标。

3.综合评价基础质量、环节质量和终末质量三者结合的最

终评价，是进行全面评价的过程，其合格率都要全部达标。

七、护理管理制度

1.门诊护士长职责

(1)在护理部领导和指导下全面负责门诊各科室(注射室、

预检室、供应室、换药室、门诊治疗室等)护理业务工作和行政

管理工作。

制订护理工作计划(包括年度、季度、月计划)，组织实施

经常督促，按期总结汇报。

(2)主持门诊护士工作例会，督促各级岗位护理人员，严

格执行护理工作规章制度，认真执行护理常规、护理操作规程和

消毒隔离制度。

定期组织护理业务学习，不断提高护理质量。

(3)按照护理质量标准和考核制度，对护理人员进行考核、

检查和考评。

(4)制定防止护理差错、事故的安全管理制度及措施，定

期检查并有记录。

(5)做好护理资料的登记统计工作，包括差错、考勤工作。

(6)抓好科内政治学习，关心本科人员的思想和生活。

(7)熟悉各科门诊的业务，并能顶班上岗。

2.注射室护士职责

(1)各种注射均应按医嘱执行，对各项过敏试验的药物必

须按规定做好过敏试验，注射后留观20分钟，青霉素注射的有

关规定按卫生局有关文件执行。

(2)严格执行三核对制度。

(3)严格执行无菌消毒操作规程，操作时戴口罩、帽子。

(4)密切观察注射后的反应，发生意外及时处理并报告有

关医生。

(5)无菌持物钳、罐使用时间不得大于4小时。

(6)做到一人一管一针头。

(7)准备好抢救药品及物品，并定期检查补充更换。

(8)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

3.供应室护士职责

(1)认真执行各项规章制度和操作规程。

(2)及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。

(3)负责医疗器械消毒、保管、分发和回收工作。

(4)定期检查医疗器械的质量，如有损坏及时修补或上报

检修。

(5)所有物品应做好标记，注明消毒有效期，保证消毒质

量。

4.体温台护士职责

(1)做好内科候诊前清洁消毒工作，配备好候诊台上一切

用品。

(2)维持好就诊秩序，随时观察病员病情变化，对急重病

人优先安排就诊。

(3)密切注意测体温病人的异常情况。

(4)待人和气有礼貌，做到不争吵和高声谈笑，争取多为

病人做好事。

(5)做好卫生宣传工作(经常口头宣传)，协助医生搞好

季节性的宣传。

(6)做好消毒隔离工作，凡传染病病人所接触物品均用

2000mg/L有效氯消毒和擦洗。

(7)坚守岗位，有事离开，要告知去向(每次最长时间不

得超过15分钟)o

5.外科护士职责

(1)遵守外科操作常规，严格执行消毒隔离制度。

(2)操作前应戴好口罩、帽子，洗净双手。

(3)换药时要消除病人的恐惧心理，详细了解病情及创口

情况，对病人耐心、细心和关心，对工作一丝不苟，精益求精,

必要时协助好医生完成缝针、扩创、门诊小手术等。

(4)消毒时应遵守清洁伤口从里向外，感染伤口从外向里

的消毒原则。

(5)严格执行各种医嘱，按无菌操作做好各种伤口的换药，

如有特殊情况及时与医师取得联系。

(6)门诊结束后检查消毒器械是否遗失，下班前做好安全

工作，注意关门窗、自来水、电灯等。

6.口腔科护士职责

(1)认真做好消毒隔离工作，定期更换消毒液。

(2)及时清洗针筒、弯盘和齿科用具，做好棉花、纱布等

敷料工作，保证门诊正常进行。

(3)医生手术时做好助手，拔牙前做好有关药品的过敏试

验，并做好阴性或阳性记录，标明日期。

(4)做好银粉调和及X光烘片工作。

(5)搞好科内环境卫生工作。

7.整骨科护士职责

(1)准时上岗，仪表端正，挂牌上岗，不佩戴外露首饰，

不涂指甲油，不干私活，不聊天，不看报刊，不擅离岗位。

(2)工作室物品放置有序。

(3)严格执行操作规范和消毒隔离制度，做到“三核对”，

即核对姓名、药名、用法。三查：操作前查、操作中查、操作后

查。七对：对姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、床号。

(4)药液配制精确，抽吸时做到不漏、不污、不余。

8.肠肝科护士职责

(1)严格执行消毒隔离制度。

(2)认真做好对肠、肝病人的挂号、收款、发药和注射等

工作。

(3)对肠肝病人接触过的桌椅、病卡等物应及时按常规消

毒。

(4)及时领取肠肝病人使用的各类药品，并注意保管，注

意有效期。

(5)认真做好消毒隔离和卫生宣传工作，利用候诊结合实

际情况给病人进行必要的卫生宣传和心理咨询。

9.治疗室护士职责

(1)热情接待病员，做好核对工作，并安排好治疗时的体

位。

(2)熟悉各类治疗的操作要求，熟练配合治疗进行，每次

治疗后应清点器械敷料缝针等用物，并做好记录。

(3)严格执行各项规章制度和技术操作规程，注意病员安

全，严防差错事故。

(4)参加卫生清洁工作，保持治疗室清洁、整齐、安静、

安全。调节空气，使室内保持适宜的温度，每次治疗前做好治疗

的消毒和准备工作，治疗后清洁整理、消毒治疗室，以备下次治

疗使用。

(5)负责治疗后病人的包扎、保暖、护送和治疗标本的保

管送检工作。

(6)做好器械、敷料的打包消毒工作，各类治疗常见固定

器械和敷料包要准备齐全，各类药品保管符合要求，并做好登记

统计工作。

(7)认真参加业务学习，接受护理部和护士长的业务考核。

10.病房护士长职责

(1)在护理部的领导下，根据护理部及科内工作计划，制

订本病房具体计划，并组织实施。

(2)负责检查了解本病房的护理工作。参加并指导危重及

抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操

作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差

错事故。

(3)随同科主任或主治医生查房，参加科内会诊及疑难病

例的讨论。

(4)负责本病房护理人员的思想政治工作，教育护理人员

加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

(5)组织领导护理人员的业务学习和技术训练。

(6)负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环

境的整洁、安静、安全，病人和陪住、探视人员的组织管理。各

类仪器设备、药品的管理。

(7)负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经

验有教育能力的护士担任带教工作。

(8)督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工

作。

定期召开公休座谈会，听取对医疗、护理及伙食等方面的意

见，研究改进病房管理工作。

11.病房护士职责

(1)在护士长领导和指导下进行工作。

(2)认真执行各项护理常规制度和技术操作规程，正确执

行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班

制度，防止差错、事故的发生。

(3)做好基础护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变

化，发现异常及时报告。

(4)认真做好危重病人的抢救工作。

(5)按医嘱认真负责地做好各项治疗工作，负责采集各种

检验标本。

(6)向病人宣传卫生知识和住院事项，经常征求病人意见，

改进护理工作。

(7)办理入院、出院和转院手续及有关登记工作。做好病

房的财产管理及消毒隔离工作。

12.办公室护士职责

(1)整理黑板，核对报表，查阅重病护理记录和夜班医嘱。

(2)参加晨会，听取夜班交班，对新病人、危重病人、输

液病人进行重点查房。

(3)负责办公室的清洁、整理工作。

(4)负责电脑输入和转抄处理核对医嘱，及时通知治疗护

士、临床护士执行有关医嘱。

(5)接待来访人员，处理日常事务。

(6)检查治疗班和临床班的工作，了解各项护理工作执行

情况并观察效果。

(7)办理出入院、转院等手续，联系会诊，预约各项特殊

检查，并做好一切准备工作。

(8)送出院病员的账单，准备好空白病史记录。

(9)检查各班的文件书写(体温单、医嘱单、交班本、临

时医嘱等)。

(10)深入病房了解病情，掌握病情，及时汇报，及时处理，

负责交班。

(11)护士长不在时，代为处理急需的各项临时工作。

13.日班护士职责

(1)参加晨会，听取夜班报告，参加危重病人床头交班。

(2)晨间护理按病人分级护理，需要进行口腔、压疮、用

药护理及精神心理护理。

(3)补液。

(4)处理临时医嘱，核对医嘱。

(5)负责病人出入院、转院、死亡、病重处理，热情接待

新病人，介绍住院制度、环境，出院病人做好卫生宣教、财产清

点。

(6)督促病员遵守制度，保持病房整洁、安静。

(7)填写护理记录，出入量记录，巡回记录。

(8)做下午4点治疗。

(9)协助外勤工作。

14.早班护士职责

(1)接班前清点治疗用物，更换消毒无菌物品，所有登记

本的登记。

(2)参加晨会。

(3)负责治疗室的清洁整理工作，处理各种用物的清洁消

毒工作。

(4)负责执行当天医嘱的各种治疗的核对、取药、发药。

(5)负责12小时内的各项特殊治疗。

(6)负责领取各种消毒溶液。

(7)清点补充抢救室的药品，治疗室内的针剂、片剂及一

切医疗必需用品核对检查、备用。

(8)协助核对医嘱，核对小药房发出的药品、针剂。

(9)负责中午值班，保持病室的安静，按时巡视病房，处

理一切应急事项。

(10)负责下午2点的体温测量。

(11)准备中班需用的各种治疗用物，清洁整理治疗室、办

公室。

(12)将物品及治疗交给中班后方可下班。

15.中班护士职责

(1)清点治疗用物及所有登记本的登记。

(2)认真听取交接班，巡视病房。

(3)负责下午4点注射，核对发送16：00、20：00口服药，

核对第二天8：00静脉肌肉注射针药。

(4)负责体温表的清洁消毒。

(5)做好办公室、治疗室的清洁工作，通知病员各种检查

标本留取，通知第二天的空腹抽血及特殊治疗的注意事项。

(6)取空腹血试管，并进行核对。

(7)按时测量体温、血压，做好常规治疗、护理工作。

(8)定时巡视病房，密切观察病情，做好病情变化的护理

及记录。

(9)认真书写交班记录，与夜班共同巡视病房，做好重危

病人床边交接班。

16.夜班护士职责

(1)清点治疗用物及所有登记本的登记。

(2)认真听取交班，随同中班共同巡视病房，做好危重病

人的床边交班。

(3)及时巡视病房，密切观察病情。

(4)核对空腹抽血单及抽血管子。

(5)核对补液、床号、姓名、药名、剂量。

(6)核对重整医嘱，并签名。

(7)抽空腹血，核对8：00口服药并发送，负责晨间各种

标本的采集，调换引流并总结24小时出入量，做好重危病人记

录。

(8)6：00起抽血，做好药物的配量。

(9)核对月报表，认真书写交班，做好重危病人床边交接

班。

八、护理工作制度

1.入院管理制度

(1)患者经医生初步诊断确定需住院检查和治疗时，需由

医生开住院证明到出入院处办理入院登记手续。

(2)病区接到住院通知后，即为新病人准备床位，备齐用

物，通知床位医生。

(3)患者进入病室后，护士应热情接待，做好入院介绍，

如：床位负责医生、护士长、作息制度、探视制度、查房制度及

病区环境和生活设施的介绍。

2.出院管理制度

(1)患者在经过治疗和护理后，基本恢复健康。医生根据

病人的病情决定出院日期，并预先通知家属。做好出院准备。

(2)协助患者整理用品，清点病区用物，待患者出院手续

办妥后，为患者开好出院携带物品证明，并护送患者出病室。

(3)护士根据患者的康复程度，对患者进行出院健康指导，

包括：出院注意事项、服药、饮食、休息、功能锻炼及复诊时间。

(4)患者出院时，护士要诚恳听取患者住院期间的意见，

必要时请患者填写“征求病人意见表“以帮助改进工作。

3.医嘱查对制度

(1)主班护士转抄常规医嘱后，由本人先校对，后再由护

士长或其他护士核对。

(2)转抄医嘱者与校对者均需签名。

(3)临时医嘱要记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必

须查清后方可执行。

(4)抢救病人时，口头医嘱执行者必须重复一遍，无误后

方可执行，保留用过的空瓶，经两人核对后方可弃去。

(5)重整医嘱后需两人核对。

(6)夜间临时医嘱应由护士长或主班护士晨间核对一次。

(7)护士长每周组织总核对医嘱一次。

4.服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

①三查：备药前查，备药中查，备药后查。三查内容为查药

物的有效期，有无沉淀；查药物的配伍禁忌；查注射器刻度(针

筒)是否清楚，针头是否锐利。②七对：对床号、姓名、药名、

剂量、浓度、时间和方法。

(2)易致敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、

麻、精神药物，要经过反复核对，用后保留空瓶。

(3)发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清方可执

行。

(4)每天清点备用针剂。

5.输血查对制度

(1)输血前采血，送交叉配血单必须经两人核对无误后，

签上全名，再送血库。

(2)取血时查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、

血库编号，有效期及血量是否相符。

(3)查采血日期，血液有无凝血或溶血，并查储血器有无

裂痕。

(4)查病员床号、姓名、住院号及血型，并在交叉配血单

背面签上核对者姓名及血库编号。

6.饮食查对制度

(1)发饮食前，查对饮食单与饮食种类、数量是否相符。

(2)发饮食时查对床头饮食标记。

7.手术病员查对制度

(1)术前准备时，应查对病员床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位。

(2)接病员时，应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊

断、备血、术前用药，药物过敏试验结果，带上X光片、术中用

药等。

8.供应室物品调换查对制度

(1)送交供应室调换的物品必须当面点清。

(2)调回的消毒包须查对名称、数量、灭菌有效期。

(3)调回消毒物品必须由护士执行。

9.交接班制度

(1)每班必须按时交接班，接班者要提前到达科室清点物

品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

(2)交班本由主班护士书写(中夜班由当班护士写)，要

求字迹清楚、端正，内容简明、扼要，运用医学术语，各项护理

记录应书写完整。

(3)对有特殊情况的病员，必须详细在床边交班，遇有抢

救病员需要时，交班者必须与接班者共同做好抢救工作，方可离

开。

(4)交班者应为下一班做好必需用品的准备。

(5)遇有下列情况，不得交接班：①本班工作未完成。②

办公室、治疗室不整洁。③用物、器械未清洗。④急救药品和器

械不全。⑤重危病员护理不周。⑥仪表不端正。

(6)交班内容

①病员总人数、出入院、转科、手术、死亡人数以及重危病

员，大手术前后或有特殊检查病员的病情及个别病员的异常心理

状态。

②主要医嘱执行情况、特别护理记录、出入量记录、各种检

验标本的采集及完成情况。

③交清常备、贵重、毒、麻、精神及抢救药品、各种器械、

仪器的备用情况。

④交接班者共同巡视检查病员及病房，查看重危病员的治疗

及基础护理完成情况。病房是否达到清洁、整齐、安全、安静的

要求及各项制度落实的情况。

10.分级护理制度

(1)一级护理指征和护理要求

①指征

a.病情危重，需要绝对卧床休息者。

b.特大手术后7天内，各种大、中手术后1〜3天内。

c.有昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。

d,生活不能自理者。

②护理要求

a.严密观察病情，每30〜60分钟巡视一次。

b.正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程录。

c.加强基础护理，防止并发症。

i术后3天内床上沐浴或擦身每日一次，以后每周一次；头

发护理早、晚各一次，每天会阴清洁和洗脚各一次。

ii禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其他患者协助刷牙。

iii督促患者经常翻身，术后和昏迷者每2小时协助翻身一

次；压疮护理每班一次并做好记录。

iv生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送茶水、便器

到床边，协助完成各种需要。V认真做好心理护理及健康教育。

(2)二级护理指征和护理要求

①指征

a.病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能

自理者。

b.年老体弱者或慢性病患者，不宜过多活动者。

C.普通手术后或轻型子痫等。

②护理要求

a.注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果,

每1〜2小时巡视一次。

b.根据病情可在床上或床边进行轻度的活动。

c.协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并

鼓励患者多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。

d.针对不同疾病，做好健康教育。

(3)三级护理指征和护理要求

①指征

a.一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。

b.各种疾病或手术后恢复期患者。

c.能下床活动，生活能自理者。

②护理要求

a.每日巡视2次，掌握患者病情及思想情况，注意患者的饮

食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。

b.督促遵守院规，做好健康教育。

九、消毒隔离制度

1.预检

(1)预检护士必须在开始挂号前到达岗位，执行预检任务。

(2)预检护士应坚守岗位，不得任意离岗，做好预检资料

的登记、记录。

(3)预检范围：西医内科，中医内科，儿科，肠道科。预

检台应备有浸手液，预检牌子应每日消毒处理。

2.注射室

(1)注射部位严格消毒，严格做到注射器一人一付，用后

消毒、毁形。

(2)无菌物品存放厨内应保持清洁，无过期消毒包。

(3)工作人员执行无菌操作时必须戴口罩、帽子。

(4)使用后的棉球和玻璃瓶必须分开放置，污染的棉球焚

毁。

(5)每周一次更换器械、无菌持物钳浸泡液，并保证消毒

液的有效期、浓度。

(6)空气及地面必须按规定进行消毒，并做好记录。

(7)如遇漏入注射室进行注射的肝炎病人，其使用过的注

射器必须按肝炎消毒要求进行消毒。

3.换药室

(1)操作程序必须符合无菌操作要求。

(2)每天两次清洁桌面、地面，每日紫外线空气消毒两次，

保持室内清洁、整齐，每周一次更换器械及持物钳浸泡液，定期

检查无菌物的有效期。

(3)实行每人一碗两镶，用后必须按消毒一清洗一消毒程

序进行。

(4)换药后污物每天集中焚毁处理。

(5)每天调换浸泡手的消毒液一次。

4.体温台

(1)体温表必须按照规定执行二消毒一清洗消毒程序，具

体做法：第一道用2.OOOmg/L有效氯消毒液浸泡5分钟，第二道

用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，第三道用冷开水冲洗后,

用消毒纱布擦干备用。

(2)压舌板用后放在2000mg/L有效氯消毒液中浸泡60分

钟，清洗后用开水浸泡，晒干，高压消毒后备用。

(3)体温台当班人员必须负责统配500mg/L有效氧消毒液,

供门诊检查浸手消毒使用，每天更换1〜2次。

(4)罐、杯、瓶每天更换一次。

5.肝肠门诊

(1)肝炎、肠道门诊必须与正常门诊分道进出，科室内设

有污染区、半污染区和清洁生活区，标记清楚，严格执行。

(2)肠道门诊设有专用厕所，排泄物经消毒后处理排放。

(3)严格执行挂号、收款、化验、配药、治疗五不出门。

所收之款及化验单必须熏箱消毒后交给病人。

(4)室内备有浸手的消毒液，门把手应有消毒液浸泡。

6.化验室

(1)每天两次消毒液清洁桌面、地面，有污染时应及时消

毒。

(2)采血针使用一次性针管，做到一人一针一管。

(3)肝功能抽血，使用一次性针管，一人一管，化验单消

毒后发出。

(4)剩余血、尿、粪标本按规定进行消毒处理后排放。

(5)室内备有浸手消毒液。

(6)肝功能抽血操作应穿隔离衣(或穿专用衣)，操作台

及时进行消毒清洗。

7.口腔科

(1)口腔器械必须做到一人一套，车针、弯盘、拔牙钳、

口杯等应分别采用浸泡或高压灭菌消毒。

(2)污物应焚毁或浸泡消毒后处理。

(3)漱口水、污水应消毒后排放。

(4)弯车头应每人一只，用后集中消毒，滑轮车头每次使

用后应紫外线消毒。

(5)操作时必须戴口罩、帽子，每治疗一个病人前后必须

清洗双手。

8.针灸科

(1)工作人员操作应符合无菌要求，针灸部位须严格消毒。

(2)做到针灸针一支一用，用后须浸泡一清洗一高压灭菌

消毒。

9.供应室

(1)做到收、发分开，已消毒与未消毒要严格分开，并设

有明显标记。

(2)各种消毒包均应注明有效期，日期注明要清楚正确，

应经常检查存放消毒物品橱内是否有过期物品。

(3)高压锅每次消毒应有消毒效果测试措施和消毒测试记

录，凡终点温度不到12PC和3M指示带变色未达标，应重新消

毒。

(4)高压锅操作人员必须有操作合格证，做到持证上岗

十、护理文件书写制度

1.护理文件一律用碳素笔或蓝黑笔书写，及时正确，逐项填

写齐全。

2.住院期间的医疗护理文件要定点放置，病历中的各种表格

均应排列整齐，用后归还。

3.护理资料应保持整洁，字迹端正、清晰，应用医用术语。

4.医疗护理文件不准涂改、随意拆散、撕毁、丢失，用后及

时归还原处。

5.英文药名要写全名，缩写要按标准，记录病情要简练，并

签全名。

6.病员不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只准

携带病历摘要，如带出病历须经科主任同意。

7.病人出院或死亡后，病历须按规定排列，交病史室，统一

保管。

8.护理交班本保存期为两年，以备查考。

9.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护

士负责。

十一、护理差错、事故登记报告制度

1.各护理组均应建立差错、事故报告登记制度，对发生的差

错要及时登记。

2.护理人员在医疗护理活动中发生或发现护理差错、事故应

当即向所在部门护士长及负责医生报告。

3.属于严重差错、事故及可能引起医疗纠纷的护士长必须在

24小时内向护理部汇报，护理部根据差错事故、事故及纠纷性

质及时向有关部门及领导汇报。

4.发生一般差错护士长应当在一周内向护理部口头汇报，一

月内向护理部书面汇报。

5.发生下列重大医疗过失行为的部门护士长应立即向部门

负责医生和护理部报告。

(1)导致患者死亡者可能为2级以上的医疗事故。

(2)导致3人以上人身损害后果。

(3)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府

卫生行政部门规定的其他情形。

十二、物品管理制度

1.一般管理制度

(1)护士长对物品、药品、器械全面负责，领取、保管、

报损应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

(2)在护士长的指导下，各类物品指定专人分工管理、每

月核对、每年清点，如有不对应查原因。

(3)凡因不负责任或违反操作规程而损坏的物品、医疗器

械应根据医院赔偿制度进行处理。

(4)各类物品必须有登记手续，经手人要签全名，重要物

品需经护士长同意方可借出，抢救器械一律不准外借。护士长调

动时，必须做好物品移交手续，交接双方共同清点并签字。

2.被服管理制度

(1)各病房根据床数确定为基数与机动数，每月清点清楚，

如基数不符或遗失，须立即追查原因。

(2)病员出院时，值班护士应将被服、物品当面点清、收

回。

(3)病员入院时，值班护士应介绍被服管理制度，并将床

单位的物品清点交病人或家属以取得协助。

3.器械管理制度

(1)医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，每班要认

真交班清点。

(2)使用医疗器械前，必须了解其性能及保养方法，严格

遵守操作规程，用后需经消毒一清洗一消毒后归还原处。

(3)各种器械应保持清洁、干燥，须按其不同性质妥善保

管。

4.药品管理制度

(1)各病房之药柜药品，根据病种保存一定数量的基数，

便于临床应用，工作人员不得使用及外借。

(2)根据药品的种类与性质分别定位放置，每月检查一次，

保证随时应用，应指定专人负责领取、保管。

(3)定期清点，检查药品质量，防止积压、变质，如发生

沉淀，变色过期，药瓶标签与瓶中药物不符，标签模糊或涂改,

不得使用。

(4)凡抢救药物必须固定在抢救车上或设有专用的抽屉，

保持一定的基数，每月检查定位存放，用后及时补足，保证随时

应用。

十三、卫生宣教制度

1.护理部应配合医院宣传科做好医院卫生宣教、预防保健、

健康教育指导工作。

2.住院病人，病区必须结合本科室的疾病种类，做好入院和

出院病人的卫生宣教工作。

3.门诊病人就诊时，可在咨询台或服务台咨询有关疾病的预

防和保健知识。

4.门诊预检要做好卫生宣教资料的发放和登记工作。

十四、饮食管理制度

1.医生根据病情决定病人饮食种类，开写医嘱，护士根据医

嘱填写饮食通知单，做好卡，并在床尾做好标记。

2.用餐前停止一切治疗，对卧床病人协助洗手，供给床上餐

桌开饭。

3.开饭时工作人员应洗手、戴口罩、衣帽整洁，严格执行查

对制度。

4.注意冬季饮食保暖，护工和配膳人员一同将饭菜及时送到

病人床边。

5.食具要每餐消毒，传染病人餐具用后经单独煮沸消毒清洗

后再煮沸消毒。

6.开饭时护士应巡视病房，主动关心需要帮助喂饭的病人,

了解病人食欲情况，征求病人意见，以便及时与食堂取得联系。

7.护士有责任关心病人家属携带的食品，以指导病人合理饮

食。

十五、探视陪护制度

1.探视制度

(1)为了维护医院工作秩序，加强医院管理，保证病员的

治疗和休养，探望病员必须按规定时间。

(2)医院设病员探望处，探望处工作人员必须按时掌握出

入院病员的情况，建立住院病员一览表。

(3)探望者应在规定时间内向探望处领取探望牌，在同一

时间内探望者不得超过两人，1米以下儿童不准进入病房。

(4)探望人员应按规定时间离开病房，并听从病房工作人

员的指导和劝告。

(5)探望人员必须遵守院规，不得擅自翻阅病史和其他医

疗记录，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜。要保持病房安静、

清洁、整齐，不大声喧哗、不在病区吸烟、不乱窜病室，不得坐

卧在病员床上或病区留宿。

(6)探望者必须爱护公物，节约用水，如损坏医院设施应

负责赔偿。

2.陪护制度

(1)由护士长按病情开陪客证，每次三至五天，每证留陪

一人，病情需要继续陪客者，须调换新陪客证。

(2)陪客必须遵守病房规则，保持仪表端庄，为配合好医

护工作，在查房或做治疗时，应退出病室，如需了解病情，应待

查房结束后向医护人员询问。

(3)须随身携带，以便检查，不得做通行证或转交他人。

(4)陪客主要照顾病员，不得进入其他病室及医务人员工

作场所。

(5)陪客不得在病室内吸烟及大声谈笑，不得购买病员饭

菜，不得在病室内洗澡、洗衣，损坏公物要按价赔偿。

(6)未经医务人员许可，不得随意给病员服用自备药物。

(7)陪客不得自带床、躺椅、席子等进入病室。

(8)危重病员陪客外出时，应取得值班护士同意方可离开。

(9)陪客不能与病员同睡一张床或擅自在空床上随意拿取

其他空床上的被服用品。

十六、压疮预报监控制度

1.院内压疮发生的高危人群和院外带入压疮的患者，要严格

执行压疮预防与监控护理措施，由当班护士对患者就压疮发生危

险因素进行评估并打分，当分值大于10分时（或带入压疮），

则填写压疮预报单、翻身记录、压疮登记本，并在护理记录单上

详细记录危险因素、压疮部位、面积、深度及护理措施等。

2.预报单24小时内护士长进行第一次核查，并在预报单上

填写意见。以后每月2〜3次进行过程监控，并将情况记录在预

报单上。

3.护士长每周核查护理记录是否客观，压疮监控措施是否落

实，并在护理记录单上签名。

4.当患者死亡、出院或病情稳定、压疮高危因素解除时，责

任护士应在24小时内记录于护理记录单与压疮登记本转归记录

上，并通知护士长。护士长填写完整压疮预报单并上交护理部，

进行终末登记。

5.昏迷、瘫痪、极度消瘦、低蛋白血症、水肿、恶病质、脏

器衰竭、肢体活动受限、强迫体位、大小便失禁的患者以及需绝

对制动时，必须由经管医生在病程记录中做相关病情记录。护理

记录单要体现相应的预防措施。

十七、护理会议制度

1.护理部每月召开一次护士长会议，及时反馈护理部对各科

室质量检查的情况。

2.在护士长例会中，护士长要针对护理检查存在的问题开展

讨论，制定整改措施。

3.护士长在护理会议中要对本科室上月存在的问题及整改

后的情况向护理部汇报。

4.护士长在工作中碰到难题，要及时在护理会议上提出，做

到集体商量、群策群力，以最佳的解决方