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文档简介

***医院依法执业自查工作制度（修订版）一、组织与管理领导小组设立：医院成立依法执业自查工作领导小组，负责全面指导和监督依法执业自查工作。组长：[具体姓名]副组长：[具体姓名]成员：包括医务科、护理部、药材科、输血科、预防保健科、设备科、影像科、中医科、病案室、办公室等相关部门负责人。办公室设置：领导小组下设办公室，挂靠医务科，明确为依法执业管理部门，负责日常管理和协调工作。办公室主任：[具体姓名]专职依法执业管理人员：[具体姓名]，负责具体执行自查工作。职责明确：拟订并更新依法执业自查工作制度和年度计划。组织开展依法执业教育和培训。组织全面自查、专项自查和日常自查活动。监督各部门自查情况，进行风险评估。制止、纠正、报告违法执业行为。督促落实整改措施，编制并公开自查年度总结。提出奖惩意见，加强内部监督。二、自查内容与责任人医疗机构资质、执业及保障管理——办公室医务人员资质及执业管理——医务科、护理部、各临床科室药品和医疗器械、临床用血管理——药材科、输血科、各临床科室医疗技术临床应用与临床研究——医务科、各临床科室医疗质量管理——医务科、质控办、各临床科室传染病防治——预防保健科、各临床科室母婴保健与计划生育技术服务——医务科、妇产科放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断——设备科、影像科、预防保健科精神卫生服务——精神卫生科（如未设，则指定相关部门负责）中医药服务——医务科、中医科、药剂科医疗文书管理——医务科、病案室、各临床科室其他法律法规及规章要求——医务科、办公室及相关部门三、自查办法及责任要求全面自查：每年至少开展一次，由依法执业自查办公室组织，覆盖所有自查内容。专项自查：根据风险隐患、医疗纠纷或监管部门要求，由依法执业自查办公室组织针对性检查。日常自查：各部门每季度至少开展一次，记录自查情况并报告依法执业管理部门。整改与报告：发现隐患立即整改，不能立即整改的，制定整改计划并上报。发现重大违法执业行为，立即报告卫生健康行政部门。年度总结：各科室每年1月31日前提交自查总结，内容涵盖制度建立、培训情况、自查落实、传染病防治、监督检查、问题及改进等。四、公示与监督信用承诺制度：在院内醒目位置长期公示《医疗机构依法执业承诺书》，接受社会监督。内部公示制度：定期公示自查计划、总结、科室自查情况、奖惩情况等，公示时间不少于5个工作日。五、奖励与惩罚奖励机制：对按要求开展自查、如实报告、及时整改的部门及人员给予奖励。惩罚措施：对未按要求自查、整改不到位、自查中弄虚作假的部门和人员，依据医院规定进行处理。六、附则明确重大违法行为的定义，包括已造成或可能造成传染病传播、群体性健康风险、重大社会舆论或社会稳定风险的

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