二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进

第五章护理治理与质量连续改进

一、确立护理治理组织体系

评审标

评判要点责任科

准不达标原因，下一步整改

检查要点室

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理措施

工作实施目标治理，和谐与落实全院各部门对护责任人

理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1[C]5.1.1.1

有在院长（或1.有在院长（或副院长）领导下

[C]级材料：

副院长）领导的护理组织治理体系，定期专题

下的护理组研究护理治理工作，实施目标治1.护理治理体系建设纳入医院总体

织治理体系，理。（）发展目标中，并有具体实施方案。

对护理工作2.按照标准配置各层次护理治理2.有在院长（或副院长）领导下

实施目标治岗位和人员，岗位职责明确。（）的护理组织治理体系，有定期针对

理。护理问题分析、改进会议制度，并

有记录。

3.有明确护理治理工作文件和各

护理治理岗位责任，并有督导记录。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

落实岗位职责和治理目标，对各

层次护理治理者有考核。（）检查落实岗位职责和治理目标，对

各层次护理治理者有考核。

[A]符合“B”,并

[A]级材料：

护理治理体系有效运行。（）

有支持护理治理体系有效运行资

料。

5.1.1.2[C]5.1.1.2

医院有护理1.有护理工作中长期规划、年度

[C]级材料：

工作中长期计划，与医院总体规划和护理发

规划、年度计展方向一■致。（）1.有护理治理工作中长期规划、年

划和年度总2度计划和年度总结，体现于医院总

结。体规划一致。

2.检查相关人员知晓规划、计划的

主要内容。（院办、护理部等）

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

有措施保证落实护理工作中长期

规划，有效执行年度计划并有总检查有措施保证落实护理工作中长

结。（）期规划，有效执行年度计划并有总

结。

[A]符合“B”,并

[A]级材料：

有对规划和计划落实中存在的问

题与缺陷进行追踪分析，达到连1.定期（至少每年二次）召开会议，

续改进护理工作。（）对组织治理系统中存在的问题进行

分析，并提出改进意见，督促落实。

2.检查有对规划和计划落实中存在

的问题与缺陷进行追踪分析，达到

连续改进护理工作的资料。

5.1.2执行二级（医院一科室）护理治理组织体系，

逐步建立护理垂直治理体系，按照《护士条例》

的规定，实施:户理治理工作。

5.1.2.15.1.2.1

执行二级（护[C]

[C]级材料：

理部-护士有建立护理垂直治理体系的工作

长）护理治理方案，执行二级（护理部-护士长）1.检查护理垂直治理体系的工作方

组织体系。护理治理。（）案。

2.医院实施二级及以上的治理体

系。

[B]符合“C”，并[B]级材料：

二级（护理部-护士长）护理治理组

查二级（护理部-护士长）护理治理组

织体系，有效运行。（）

织体系，有效运行支持资料。

[A]符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少

[A]级材料：

每半年有一次联席会议或其他和谐

机制。（）检查护理部与相关临床科室及职能部

2.对开放床位大于300张的医院，应门至少每半年有一次联席会议记录或

执行三级（护理部-科护士长-护士其他和谐机制。

长）护理治理组织体系（）

5.1.2.2[C]5.1.2.2

按照《护士条1.按照《护士条例》的规定，制定相

[C]级材料：

例》的规定，关制度，实施护理治理工作。（）

实施护理治2.依法执行护理人员准入治理。（）1.按照《护士条例》的规定，制定相关

理工作。制度，实施护理治理工作。

2.有合理的护理治理人员配置结构、聘

用和鼓励机制。

3.护理部负责全院护理治理目标及各

项护理标准的制定并对护理质量实施

治理与控制。

[B]符合“C”,并

[B]级材料：

职能（护理部、人事部门等）部门对

《护士条例》执行及制度落实情形的1.职能部门（护理部、人事等）对《护

监督检查（）土条例》执行及制度落实情形的监督检

查

2.能提供体现适时修订并有修订标识

的护理制度，修订部分均遵守相关法

律、法规和规章。

[A]符合“B”,并

[A]级材料：

对落实中存在的问题与缺陷进行追

踪与成效评判，有连续改进。（）检查有支持连续改进有成效的资料。

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工

作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供

全面、全程、专业、人性化的护理服务

[C]

5.1.3.15.1.3.1

1.建立护士岗位责任制，推行责任制

整体护理工作模式，有工作方案与具

建立护士岗[C]级材料：

体措施。（）

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职1.护理部建立护士岗位责任制，推行责

位责任制,

责要求。（）任制整体护理工作模式，护理部制定工

3.有统一治理的护理人员分级治理作方案与具体措施。各科室有与护理部

推行责任

档案。（）一致的整体护理方案。

2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职

制整体护

责。

3.护理部有统一治理的护理人员分级

理工作模

治理档案。科室有相应的资料。

[B]符合“C”，并

式，明确临[B]级材料：

1.有责任制整体护理工作规范明示，

并有效执行。（）1.有责任制整体护理工作规范明示，并

床护理内

2.科室能定期自查、分析、整改。（）有效执行。

3.职能（医务处、护理部等）部门履2.有护理工作制度、岗位职责、护理常

涵及工作

行监管职责，有定期监管检查的结果规、操作规程等文件，发至适用的护理

反馈和整改意见。（）单元。

规范。3.检查科室的定期自查、分析、整改资

料。

4.在目标治理实施过程中，有护理治理

部门严格控制完成目标的时间和要求。

有目标实施过程中有效的反馈途径机

制，有阶段性总结和记录。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

1.有事实证明落实“护士岗位责任制

与责任制整体护理工作”取得成效1.检查支持证明落实“护士岗位责任制

（）与责任制整体护理工作”取得成效的材

2.对存在问题与缺陷的连续改进有料。

成效。（）2.检查连续整改提高材料。

5.L4实行护理目标治理责任制、岗位职责明确，

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与和

谐机制

5.1.4.1[C]5.1.4.1

实行护理目标1.有全院护理治理目标及各项护理

[C]级材料：

治理责任制、标准并实施。（）

岗位职责明2.相关人员知晓上述内容并履行职1.检查有护理治理部门结合医院实际

确。责。（）情形所制定医院护理治理总体目标，有

切实可行的目标治理方案。

2.有针对总体目标所制定的各级护理

治理部门的具体职责与工作标准，有可

执行的方案。

3.检查相关人员知晓上述内容并履行

职责。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.科护士长负责落实本科护理治理

目标及并按标准实施护理理治理。1.科护士长负责落实本科护理治理目

（）标及并按标准实施护理理治理。

2.护理部对科室护理治理目标、护理2.护士长在管辖范畴内，负责实施护理

质量/数据执行有定期的检查、评判、质量治理与控制。

分析、反馈，有整改具体措施。（）3.有护理部对科室护理治理目标、护理

质量/数据执行有定期的检查、评判、

分析、反馈，有整改具体措施。

[A]级材料：

【A】符合“B”,并1.对护理治理目标及各项护理标准落

对护理治理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评

实中存在问题与缺陷有追踪和成效判，有连续改进具体措施。

评判，有连续改进具体措施。（）2.对目标实施的最终结果进行反馈，对

执行中的偏差及时发觉并纠正，进行有

效的控制。

5.1.4.2[C]5.1.4.2

落实护理常1.有护理常规和操作规范并及时修

[C]级材料：

规、操作规程订。（）

等，有相应的2.对护理核心制度（分级护理、查对、1.护理单元有适用的护理常规，具有护

监督与和谐机交接班、安全输血等制度）和岗位职理专业特点，可操作、适用，有修订。

制。责有培训、考核。（）2.检查定期开展护理制度的培训，有培

3.相关护理人员把握上述内容并执训记录。

行。（）3.检查相关护理人员把握上述内容并

执行。

LB]符合“C”，并

[B]级材料：

1.护理单元对护理常规、操作规程、

护理核心制度落实情形有自查、分1.科室对护理常规、操作规程、护理核

析、反馈及整改。（）心制度落实情形有自查、分析、反馈及

2.护理部履行监管职责，有定期检整改记录。

查、分析、反馈，有改进措施。（）2.护理部履行监管职责，有定期检查、

分析、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”,并

[A]级材料：

1.护理常规、操作规程、护理核心制

度落实到位.（）1.现场查看护理常规、操作规程、护理

2.对存在问题与缺陷连续改进有成核心制度落实到位。

效。（）2.查有连续改进有成效的资料。

5.1.4.3[C]5.1.4.3

护理单元有专1.各护理单元有能体现专业性和适

[C]级材料：

科护理常规，用性的专科护理常规。（）

具有专业性、2.护理人员把握本专业的专科护理1.检查各护理单元有能体现专业性和

适用性。常规并执行。（）适用性的专科护理常规。

3.有专科护理质控措施。（见第七章2.检查护理人员把握本专业的专科护

第三节）（）理常规并执行。

3.检查科室专科护理质控措施。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.在实施专科护理常规过程中，定期

补充、修改与完善。（）1.在实施专科护理常规过程中，定期补

2.相关人员均知晓，执行到位。（）充、修改与完善。

2.检查相关人员熟知，执行到位。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

1.专科护理落实到位，能体现对质控

措施落实有分析有评判。（）1.专科护理落实到位，能体现对质控措

2.对开展的新项目、新技术有相应的施落实有分析有评判。

专科护理常规补充完善和培训。（）2.查开展的新项目、新技术有相应的专

科护理常规补充完善和培训。

5.1.4.4[C]5.1.4.4

能提供体现适1.有修订制度、职责、常规等相关文

LC]级材料：

时修订并有修件的规定与程序（）

订标识的护理2.修订后的文件，有试行一修改一批1.检查护理部修订制度、职责、常规等

制度，修订部准一培训一执行的程序，有修订标相关文件的规定与程序，内容里规定有

分均遵守相关识。（）修订标识。

法律、法规和2.修订后的文件，有试行一修改一批准

规章。一培训--执行的程序。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.相关护理治理人员知晓修订规定

与程序。（）1.检查相关护理治理人员（护理部、护

2.护理人员知晓修订后的相关制度。土长）知晓修订规定与程序。

（）2.检查护理人员知晓修订后的相关制

度。

[A]符合“B”,并

[A]级材料：

对修订后制度的执行情形有追踪与

评判，连续改进有成效。（）查看修订后制度的执行情形有追踪与

评判，连续改进有成效。

5.1.4.5[C]5.1.4.5

定期开展护理1.有护理治理制度培训计划并落实。

[C]级材料：

治理制度的培（）

训，有培训记2.护理人员把握相关护理治理制度。1.检查护理治理制度培训计划并落实。

录。（）2.护理人员把握相关护理治理制度。

【达到“B”级】符合“C”，并

[B]级材料：

护理部对培训落实情形有检查和督

促。（）护理部对培训落实情形有检查和督促。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

对培训后的成效情形，有追踪与评

判，有连续改进。（）对培训后的成效情形，有追踪与评判，

有连续改进。

二、护理人力资源治理

评审标准评判要点责任科

检查要点室不达标原因，下一步整改措施

5.2.1有护理人员治理规定、岗位职责、岗位技术能力

要求和工作标准，同工同酬。

责任人

5.2.1.1[C]5.2.1.1

有护理人员治理1.有适合医院实际情形的护理人员

[C]级材料：

规定，对各项护治理规定、岗位职责和工作标准。（）

理工作有统一、2.相关人员知晓本部门、本岗位的人1.有护士治理规定。对于每项护理工作，

明确的岗位职责员资质与履职要求。（）有统一明确的工作标准、考评和监督。

和工作标准，有对各级各类护士的资质、各岗位的技术能

考评和监督。力有明确要求。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质

与履职要求。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.各护理岗位人员符合相关岗位职

责和工作标准的要求。（）1.检查各护理岗位人员符合相关岗位职责

2.职能（医务处、护理部等）部门定和工作标准的要求。

期对护理人员的工作进行绩效考核，2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护

包括工作数量、工作质量等内容。（）理人员的工作进行绩效考核，包括工作数

量、工作质量等内容。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

对护理人员治理工作有追踪和评判，

连续改进有成效。（）检查有支持连续改进有成效的资料。

5.2.1.2.[C]5.2.1.2.

对各级护理人员1.有各级护理人员资质审核规定与

[C]级材料：

资质进行严格审程序，并执行。（）

核。2.相关人员知晓资质审核规定与履1.有护士能力和护理级别治理、监督评判和

（详见标准条职要求。（）档案治理相关制度，对各级各类护士的资

款：6.4.1.4）质、各岗位的技术能力和工作标准有明确

要求。

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.相关人员符合相关执业资质的要

求。（）1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2职能（医务处、护理部等）部门监2.职能（医务处、护理部等）部门监管并执

管并执行。（）行。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

对护理人员资质审核治理中存在的

问题与缺陷，有追踪和评判，连续改对护理人员资质审核治理中存在的问题与

进有成效。（）缺陷，有追踪和评判，连续改进有成效。

5.2.1.3[C]5.2.1.3

有聘用护理人员1.有聘用护理人员的资质、岗位技术

[C]级材料：

资质、岗位技术能力及要求。（）

能力及要求、薪2.有薪酬的相关制度、规定和具体执1.查看对聘用护士资质、岗位技术能力及要

酬的相关制度规行方案。（）求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、执

定和具体执行方3.聘用护理人员知晓本岗位资质与行记录。

案，并有执行记履职要求。（）2.访谈聘用护理人员知晓本岗位资质与履

录。（重点是“合职要求、。

同制”治理的护3.查看护士治理的有关规定，聘用护士治

理人员）理办法，新护士录用方法及实施措施。

（详见标准条[B]符合“C”，并

[B]级材料：

款：6.4.2.1）1.有相关职能部门（人事部、护理部）

及用人科室共同治理的用人机制（）1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人

2.聘用护理人员符合相关聘用的要科室共同治理的用人机制

求。（）2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

聘用护理人员对薪酬制度中意程度

较高。（）查看聘用护理人员对薪酬制度中意程度。

5.2.1.4[C]5.2.1.4

有全院护理人员1.有保证护理人员实行同工同酬，并

[C]级材料：

的人员名册、薪享有相同的福利待遇和社会保险（医

酬、享有福利待疗、养老、失业保险）的制度。（）1.实施对护士的绩效考核、评判。聘任制

遇、参加社会保2.护理人员每年离职率W10%。（）护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋

险等信息，落实级、培训等方面享有同等待遇。

同工同酬。2.查看护理人员每年离职率W10%。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

落实不同用工形式的护理人员同工

同酬、享有同等福利待遇、社会保险1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、

等待遇。（）享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

2.能提供全院不同形式聘用护士人员名册、

薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

1.护理人员对薪酬和福利待遇中意

程度较高。（）1.查看护理人员对薪酬待遇的中意度。

2.护理人员每年离职率W5%。（）2.查看护理人员每年离职率W5%。

5.2.1.5[C]5.2.1.5

护理人员能够获1.有护理人员相应岗位职业防护制

LC]级材料：

得与其从事的护度及医疗保健服务的相关规定。（）

理工作相适应的2.对在岗位上的意外伤害有处理的1.查看护理人员相应岗位职业防护制度及

卫生防护与医疗相关规定。（）医疗保健服务的相关规定，明确对在岗位上

保健服务。3.护理人员均知晓。（）的意外伤害有处理的相关规定。

2.查看护理人员知晓率100%o

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

对护理人员的保证上述制度和规定

得到落实，做到可及。（）1.检查对护理人员的保证上述制度和规定

得到落实，做到可及。

2.有所有护士能够获得与其从事的护理工

作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规

定，有具体实施方案及可查询记录

[A]符合“B”，并

[A]级材料:

对上述制度落实情形中存在问题与

缺陷有追踪和评判，连续改进有成检查对上述制度落实情形中存在问题与缺

效。（）陷有追踪和评判，支持连续改进有成效。

5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有

护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理

人力资源的预案。

5.2.2.1[C]5.2.2.1

有护理单元护理1.护理部治理全院护士信息，把握

[C]级材料：

人员人力配置的全院护理岗位和护士分布情形，按照

依据和原则，合医院的规模合理配置护理人员。（）1.查看护理部治理全院护士信息，把握全

理调配护士人2.护理部制定有护士人力调配方案院护理岗位和护士分布情形，按照医院的

力，满足临床工或措施，可以对全院护士进行调配规模合理配置护理人员，对各护理单元护

作需要。（）土的配置有明确的原则与标准。

3.护理人员分管患者护理级别符合2.护理部制定有紧急状态下护士人力调

护理人员能级水平。（）配方案或措施，可以对全院护士进行调

4.每位护理人员平均负责病人数W配。

10人，并体现护理人员能力与病人危3.制定并实施有各级各类护士的在职培

重程度相符的原则。（）训计划，护士的基础理论知识与技能满足

岗位需要，护理人员分管患者护理级别符

合护理人员能级水平。

4.每位护理人员平均负责病人数W10人，

并体现护理人员能力与病人危重程度相

符的原则。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.科护士长可以在科室、病房层面调

配护士（）1.护士长实施弹性排班。

2.每位护理人员平均负责病人数W82.每位护理人员平均负责病人数W8人，并

人，并体现护理人员能力与病人危重体现护理人员能力与病人危重程度相符的

程度相符的原则。（）原则。

[A]符合“B”，并

[A]级材料：

1.每位护理人员平均负责病人数W6

人（）1.每位护理人员平均负责病人数W6人。

2.能够依据护理人员能力、专业特2.依据护理人员能力、专业特点，合理配置

点，合理配置护理人力资源，成效良护理人力资源，成效良好。

好。（）

5.2.2.2[C]5.2.2.2

有各级护理治理1.护理人力资源调配方案/或编制

[C]级材料：

部门紧急护理人中有机动人员的规定，有执行方案。

力资源调配的规（）1.查看护理单元护士人力配置的依据和原

定，有执行的方2.相关护理治理人员知晓紧急护理贝U，有与实际工作量相结合的护士人员配置

方案。

案。人力资源调配规定的主要内容与流

2.人事部门与护理部共同负责护士配置工

（详见标准条程。（）

作，包括：制定护理人员配置计划，所需护

款：6.4.1.5）土人数、种类和相应的资格、护士的分层治

理、定期反馈意见征询等。

4.查看各级护理治理部门紧急人力资源调

配的规定，有可执行的方案，并有实施记录。

5.查看为实行弹性人力资源调配，做准备的

护士技能系统培训制度、计划、实施方案和

实施成效。

[B]符合“C”，并

[B]级材料：

1.有护理人员储备，可供紧急状态或

特别情形下调配使用。（）1.查看护理人员储备库，可供紧急状态或特

2.对储备人员有培训、考核。（）别情形下调配使用。

2.查看储备人员有培训、考核。

[A]符合“B”，并

[A]级材料:

1.有紧急情形下人力资源调配演练，

连续改进。（）1.查看紧急情形下人力资源调配演练，有分

2.机动护理人员占护理人员总数析和连续改进。

16.6%（）2.机动护理人员占护理人员总数16.6%。

5.2.3以临床护理工作量为基础，根