急性肾损伤(AKI)课件

急性肾损伤(AKI)新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展急性肾损伤(AKI)历史背景20世纪：急性肾衰的名称、定义、标准众多、混乱21世纪开始有新进展

2002RIFLE2005年AKIN，以AKI概念替代ARF2011年KDICO指南急性肾损伤(AKI)AKI定义成人:48小时内Scr上升≧

26.5umol/L(0.3mg/dl)7天内Scr上升≧

1.5倍GFR下降≧25%,尿量<0.5ml/kg.h,>6小时小儿:eCCL(eGFR）下降≧25%,尿量<0.5ml/kg.h,>8小时急性肾损伤(AKI)Pediatric-modifiedRIFLE(pRIFLE)criteriaEstimatedCCIUrineoutputRiskeCCIdecreaseby25%<0.5ml/kg/hfor8hInjuryeCCIdecreaseby50%<0.5ml/kg/hfor16hFailureeCCIdecreaseby75%or<0.3ml/kg/hfor24horeCCI<35ml/min/1.73㎡

anuricfor12hLossPersistentfailure>4weeksEndEnd-stagerenaldiseaseStage(persistentfailure>3months)eCCI,estimatedcreatinineclearance;pRIFLE,pediatricrisk,injury,failure,lossandend-stagerenaldisease.

Akcan-Arikan,etal.KidneyInt.2007,71:1028-1035急性肾损伤(AKI)成人AKI的RIFLE标准ClassGFRcriteriaUrineoutputcriteriaRiskIncreasedcreatininex1.5UrineoutputorGFRdecrease>25%<0.5ml/kg/hx6hInjuryIncreasedcreatininex2UrineoutputorGFRdecrease>50%<0.5ml/kg/hx12hFailureIncreasedcreatininex3UrineoutputorGFRdecrease>75%<0.3ml/kg/hx24horcreatinine≧4mg/dloranuriax12h(acuteriseof≧0.5mg/dl)LossPersistentAKI=completelossofrenalfunction>4weeksESKDEnd-stagekidneydisease>3months急性肾损伤(AKI)婴幼儿肾脏发育特点新生儿肾脏发育及功能不成熟肾脏体积仅为成人的17%GFR为成人的1/4，到1~2岁时达到成人水平新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。急性肾损伤(AKI)早产儿及足月新生儿的GFRAge

Clearance(ml/minper1.73㎡)Pre-terminfants1-3days14.0±51-7days18.7±5.54-8days44.3±9.33-13days47.8±10.71.5-4months67.4±16.6Terminfants1-3days20.8±5.04-14days36.8±7.21-3months85.3+35.14-6months87.4±22.37-12months96.2+12.21-2years105.2±17.3急性肾损伤(AKI)早产儿及足月新生儿的血清肌酐平均值(μmol/L)

生后时间(天)体重(g)1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473830足月66403027急性肾损伤(AKI)正常新生儿的尿量1-3ml/kg.h急性肾损伤(AKI)新生儿AKI流行病学特征新生儿AKI发生率为3.9/1000产；入院新生儿AKI发生率为34.5/1000产；新生儿AKI易感因素：

-重度窒息新生儿

-低体重(小于1500g)-低Apgar评分

-动脉导管未闭

-非甾体消炎药

-母亲使用抗生素急性肾损伤(AKI)AKI常见的病因

类型病因肾前性有效容量的绝对不足有效容量的相对不足肾性肾小球疾病肾小管疾病肾间质疾病肾血管疾病肾后性梗阻(肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道)急性肾损伤(AKI)连续性肾脏替代疗法时机ADQI:I、II期或pRIFLEI期、急性单纯性肾损伤患者血BUN>25μmol/L急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2~3倍，或尿量<0.5ml/(kg·h)，时间达12小时，即可行CRRT；高度浮肿，容量负荷过多，液体超载>10%严重代谢性酸中毒PH<7.1血钾>6.5mmol/L经利尿剂等保守治疗，病情无改善或进一步加重急性肾损伤(AKI)连续性肾脏替代疗法时机对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗；当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。急性肾损伤(AKI)肾脏替代治疗模式的选择CRRT或IHD：

-肿瘤溶解综合征

-新生儿代谢综合征

-高氨血症

-高钾血症

-中毒

-急性肺水肿伴呼吸困难CRRT：

-血流动力学不稳定Sepsis-液体负荷过重

-呼吸并发症

-需要升压药物维持者；PD：

-心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者

-无条件做CRRT者急性肾损伤(AKI)治疗模式的优缺点

参数CRRTPDIHD持续血量是是否血流稳定性是是否液体平衡是是/否变异是间隙性操作难易难易难代谢及营养控制是是是间隙性持续清除毒物是是/否变异否血管需要否需要治疗中血压稳定是是/否是/否超滤控制易是/否是/否抗凝需否需急性肾损伤(AKI)新生儿血液净化治疗的血管通路置管位置

-股静脉

-锁骨下静脉

-颈内静脉

-新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kg·min急性肾损伤(AKI)新生儿血液净化治疗中心静脉导管置管年龄导管通路的位置新生儿双腔5F或UVC3.5F脐静脉单腔(5F)股静脉双腔(5-7F)股静脉急性肾损伤(AKI)新生儿CRRT使用的滤器PRISMAM100.04M2GambroMINFLOW100.04M2HospitalAPF-01D0.1M2AsahiAEF-030.2M2Asahi急性肾损伤(AKI)血液净化参数体外循环血容量应<身体血容量10%，否则需要血预冲；治疗结束时，注意生命体征变化，仅需要部分回血体内；。急性肾损伤(AKI)血液净化的参数超滤量：1-2ml/(kg·h)血流量：

-最少血流量2-3ml/(kg·min)-新生儿为3-5ml/(kg·min)。最大血流量为

5-8ml/(kg·min)（欧洲）

-开始时血流量为10-12.5ml/min,并渐增加置换量：血流速度的1/3-1/2。急性肾损伤(AKI)CRRT抗凝方法全身肝素抗凝法局部体外肝素化法无肝素透析低分子量肝素(LMWH)治疗期间监测APTT，使其较基础值延长1.5~2.0倍，以达到满意的抗凝效果。不同婴幼儿个体差异大，应个体化调整。急性肾损伤(AKI)CRRT抗凝方法肝素剂量：常规应用肝素化法。首剂负荷10-25U/kg,维持量10-30U/kg.h，有中度出血倾向的患儿或新生儿可应用小剂量肝素抗凝，即无首剂或低首剂肝素，之后5-25u/kg.h持续给药。早产儿（〈35周），推荐用鱼精蛋白中和的体外肝素法。急性肾损伤(AKI)婴幼儿CRRT注意事项置管并发症凝血或出血滤器及管道堵塞失衡及脑病低血压空气栓塞低体温电解质紊乱急性肾损伤(AKI)失衡和脑病发作婴幼儿失衡及脑病较成人多见初次治疗需要限制血流及时间URR下降小于30%~40%可使用高钠透析(Na145-150mmol/L)可预防性使用甘露醇(0.5-1.0g/kg)急性肾损伤(AKI)总结婴幼儿AKI并非少见，CRRT治疗效果肯定感染相关的AKI建议选择CRRT婴幼儿CRRT较成人并发症多婴幼儿AKI的预后与年龄、体重及病情有关。急性肾损伤(AKI)典