含碘对比剂在心血管疾病中临床课件

含碘对比剂在心血管疾病中临床含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）含碘对比剂在心血管疾病中临床随着血管造影和PCI技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，由临床多学科组成的专家组通过系统性回顾，并结合临床实践经验，共同制定了此共识，以指导对比剂的规范使用。03/27含碘对比剂在心血管疾病中临床共识分为五个部分：1.对比剂分类；2.对比剂肾病；3.对比剂的使用原则；4.对比剂肾病的预防和治疗措施；5.特殊人群对比剂的使用策略。04/27含碘对比剂在心血管疾病中临床一、对比剂分类高渗对比剂的渗透压高达血浆渗透压的5-7倍，低渗对比剂实际上为目前常用的相对高渗对比剂，其渗透压明显低于高渗对比剂，但高于血浆渗透压两倍，等渗对比剂其渗透压与血浆渗透压相等。05/27含碘对比剂在心血管疾病中临床二、对比剂肾病（CIN）(一)、对比剂肾病（CIN）的定义：使用对比剂后3天内，肌酐绝对值升高≥88.4umol/l，或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI）概念代替CIN。06/27含碘对比剂在心血管疾病中临床(二)

、对比剂肾病的危险因素注：eGFR：肾小球滤过率估测值(eGFR<60ml·min-1·1.73m-2相当于血肌酐≥115umol/l(男)或88.4umol/l(女))07/27含碘对比剂在心血管疾病中临床08/27含碘对比剂在心血管疾病中临床(三)、发病机制多因素参与，尚未完全阐明发病机制。核心机制（肾脏因素）：肾脏基础疾病、肾动脉低灌注、对比剂对肾髓质的损伤。产生药物不良反应的主要原因(对比剂因素)：对比剂的渗透压、粘度、对比剂分子对肾小管细胞的毒性。09/27含碘对比剂在心血管疾病中临床1.肾脏因素①肾功能不全:是心导管介入后发生CNI的独立危险因素。②肾脏血流动力学变化：渗透压高于血液的对比剂先引起肾血管一过性舒张，然后很快发生强烈收缩，导致肾脏缺血、缺氧。③渗透性利尿：使血容量减少。④血管收缩因子和舒张因子比例失调。2.对比剂因素渗透作用：对比剂在肾小管内使肾小管内压升高，肾小球滤过压、滤过率降低。粘度效应：粘度过高造成肾小管梗阻、增加血液粘度。10/27含碘对比剂在心血管疾病中临床三、对比剂使用原则(一)绝对禁忌症1、对含碘对比剂过敏2、未控制的甲亢患者(二)签署知情同意书告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。11/27含碘对比剂在心血管疾病中临床(三)限制对比剂最大使用剂量研究证实，CIN的发生与对比剂用量相关，因此应尽量减少对比剂用量。肾功能正常：对比剂使用量为4-6ml/kg，总量不超过300-400ml，并充分水化。肾功能异常：1.对比剂使用量=5ml×体重(kg)/Cr(mg/dl)2.对比剂使用量不超过eGFR毫升数的2倍。注：1mg/dl=88.4umol/l12/27含碘对比剂在心血管疾病中临床(四)对比剂选择选用等渗或低渗对比剂有研究表明，等渗对比剂CIN的发生风险低于低渗对比剂(碘克沙醇与碘普罗胺对比)。(五)不良反应处理1.预防：(1)使用非离子型碘对比剂。(2)注射对比剂后留观30min。2.处理：不良反应轻微对症处理，若出现气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克等情况时，予以相应处理。13/27含碘对比剂在心血管疾病中临床四、CIN的预防和治疗措施1.评估基础肾功能①血肌酐：当eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特异性高。②eGFR：适合中国人群的改良MDRD公式：eGFR(ml·min-1﹒1.73m-2)=175×Scr(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)2007年美国国家肾脏病基金会公布的CIN诊断标准，均采用血肌酐进行诊断。在紧急情况下，如果使用含碘对比剂行PCI术获益大于风险，可在未评估肾功能的情况下实施PCI操作。14/27含碘对比剂在心血管疾病中临床2.术前危险分层根据基础肾功能、病史、药物使用情况进行危险分层。3.水化研究证实：水化是降低CIN发生风险的关键措施。机制：①增加肾血流量；②减少肾血管收缩；③减少对比剂在肾脏的停留时间，减少管型形成。15/27含碘对比剂在心血管疾病中临床推荐水化方法：造影前3-12小时至造影后6-24小时，持续静脉滴注生理盐水(1-1.5ml/kg·h)，保持尿量75-125ml/h。但对心功能不全的患者要注意控制补液速度。目前提倡静脉应用等渗盐水的水化治疗，尚无充分证据表明口服补液与静脉持续输注生理盐水的效果相当。16/27含碘对比剂在心血管疾病中临床4.控制对比剂用量对于肾功能不全的患者更应限制对比剂用量。5.药物治疗他汀类对预防CIN可能有一定效果。17/27含碘对比剂在心血管疾病中临床五、特殊人群对比剂使用策略共识定义五类特殊人群：1.糖尿病2.肾功能不全3.ACS4.心力衰竭5.老年患者根据知名的医学研究公司IMS在中国市场所作的一项对于心内科的最新市场研究项目指出：90%的冠脉介入人群属于特殊人群。18/27含碘对比剂在心血管疾病中临床1.糖尿病①糖尿病是CIN的独立预测因子；急性血糖升高是CIN的危险因素；②糖尿病合并肾功能不全较单纯肾功能不全更易发生CIN；③关于二甲双胍：二甲双胍本身不会导致肾功能不全，但如使用对比剂引起急性肾损伤，导致二甲双胍体内蓄积，引起乳酸酸中毒；④建议：使用对比剂前48小时内停用二甲双胍；充分水化，静滴NS100ml/h至术后24小时，密切监测肾功能。19/27含碘对比剂在心血管疾病中临床2、肾功能不全①急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死亡的主要原因；②eGFR<60ml·min-1·1.73m-2(相当于血肌酐≥115umol/l(男)或88.4umol/l(女)的患者发生CIN的危险显著增高，且随着eGFR下降，CIN发生率逐渐增加；③实施水化，其量应根据心功能调整；④严格控制对比剂用量，且两次接触对比剂时间至少大于72小时。20/27含碘对比剂在心血管疾病中临床3、关于ACS患者的处理①AMI时由于疼痛、出汗、呕吐等症状，常导致体液丢失过多；②部分患者合并有高血压、糖尿病，术前合并肾功能损害或其他潜在损害，易导致PCI术后发生急性肾损伤或原有肾功能不全恶化加重；③术中应控制对比剂用量，注意对肾脏的保护。21/27含碘对比剂在心血管疾病中临床4、老年冠心病患者①老年：在中国大于60岁，发达国家大于65岁；②在冠心病介入诊疗，老年患者占43.5%；③老年患者血管特点：冠脉及全身动脉形态改变严重，冠脉病变多为多支、迂曲、钙化、闭塞病变，PCI时对比剂需求量相对较多；④老年人对对比剂介导毒性作用的代偿能力降低，心脏储备功能下降，合并心功能不全几率升高；22/27含碘对比剂在心血管疾病中临床⑤老年人肾功能下降：肾血流量下降、肾小球滤过率下降、肾脏储备能力下降，故老年人肾功能下降易发生CIN。⑥老年人还常合并有多项CIN的危险因素:如贫血、糖尿病、心力衰竭等。23/27含碘对比剂在心血管疾病中临床关于老年冠心病患者的处理①PCI前评估患者肾功能状态；②手术前后给予有效水化治疗，若患者全身状况和心功能允许，从术前12小时持续至术后6-24小时静脉给予生理盐水水化(1-1.5ml/kg·h)；③选择等渗对比剂；④尽可能减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂用量=5ml×体重(kg)／基础Scr(mg/dl)，最好控制单次PCI对比剂用量在150ml以内。⑤监测肾功能。24/27含碘对比剂在心血管疾病中临床5、关于心功能不全患者的处理①研究证实，冠心病合并心衰患者可通过PCI达到血运重建，使心功能得到明显改善，但是大剂量对比剂可能加重心衰。因此，术前应综合评估，选择预期收益大于风险作为PCI时机。②根据心功能进行适当水化，包括水化的剂量宜适度，速度不宜过快，出入量相对平衡。③造影和PCI过程中常规监测生命体征和心电图，并适当对症处理。2