出血、血栓与止血检测课件

出血、血栓与止血检测1出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测1第一节基础理论

正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。

出血、血栓与止血检测1纤溶凝血止血与凝血障碍的检验

（正常机体无出血及血栓形成）

亢进减弱减弱亢进

血栓形成

出血不止动态平衡抗凝血纤溶抑制出血、血栓与止血检测1止血机制血管损伤

血流缓慢血管收缩

胶原暴露

RBC释放(TF、ADP)

黏附(GPI、VWF、胶原)

血小板血栓

聚集

释放反应ⅠADP

释放

致密颗粒5-羟色胺

Ca

释放反映Ⅱ

凝血块胶原

α颗粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

红色血栓

PLT生长因子

血块退缩出血、血栓与止血检测1出血性疾病检查要点概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，成为出血性疾病。原因：1.血管异常血管壁异常血管炎性病变感染性毒素所致的血管损伤2.血小板异常pt生成、破坏、分布异常、 功能有缺陷3.溶血及纤溶功能异常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性检查要点病史＋检体＋实验室检查出血、血栓与止血检测1项目检测毛细血管与血小板相互作用的检验项目名称主要意义

1、毛细血管脆性试验血管壁综合止或束臂试验（CRT)血管内皮细胞血作用血小板

2、出血时间（BT）反映PLT量和功能血管完整性和功能凝血因子严重缺乏药物干扰

出血、血栓与止血检测1血小板功能检验

检验项目主要意义

PLT形态观察PLT大小、形态、分布、

PLT计数反映PLT数量MPV.PCT.PDW反映PLT质量（大小、异质性）⑴反映PLT数量及质量(血栓退缩白）血块退缩试验⑵反映Fg量及活性⑶反映凝血因子

(4)反映纤溶功能PLT黏附功能(PAdT)反映PLT与血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT与PLT之间的聚集功能Β-TG、PF4

反映PLT释放功能PLT抗体临床多查PLT膜抗体PA.IgG出血、血栓与止血检测1出血、血栓与止血检测1出血、血栓与止血检测1凝血机制凝血因子包括12个经典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中出血、血栓与止血检测1凝血因子的作用整个凝血过程分为三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期出血、血栓与止血检测1出血、血栓与止血检测1凝血功能检测血浆凝血酶原时间测定(PT)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)血浆纤维蛋白原测定(Fg)凝血时间测定(CT)单因子抗原含量出血、血栓与止血检测1

血浆凝血酶原时间（PT）为外凝血途径常用筛选试验。正常参考范围为11-13秒，超过对照值3秒以上为异常

PT延长先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，DIC，Vitk缺乏症,肝脏疾病，抗凝剂使用后

PT缩短高凝状态，血栓性疾病。

出血、血栓与止血检测1INR值：国际标准化比率计算公式：

INR=（测量PT/正常PT）ISI意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。出血、血栓与止血检测1活化部分凝血活酶时间（APTT）

为内凝血途径常用的筛选试验。正常参考范围：28-40秒，超过对照值10秒以上为异常

APTT延长：血友病,部分血管性假性血友病，肝脏疾病,阻塞性黄

疸,，新生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂,SLE等。

APTT缩短：DIC高凝期，血栓性疾病等。

出血、血栓与止血检测1增高的意义：①感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等；②无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等；③其它如放射治疗、月经期或妊娠期。正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。参考值：2-4g/L纤维蛋白原（Fg）测定出血、血栓与止血检测1抗凝血机制细胞抗凝血作用：体内单核-吞噬细胞系统对促凝物质、凝血因子吞噬、清除。体液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系统(蛋白C、蛋白S)3、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物4、血浆肝素定量出血、血栓与止血检测1抗凝血功能检测1.凝血酶时⑴检查Fg有无异常间测定(TT)⑵检查循环血中有无抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素样物质)2.抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ活性增高→出血

AT-Ⅲ活性降低→血栓形成3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC)

必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用减低:见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于

DIC、肝病出血、血栓与止血检测1纤维蛋白溶解作用体内、体外凝血块可被溶解，由纤溶系统完成，系统的组成1、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3、内源性凝血系统FXIIa、K和凝血酶作用;纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶(PL)出血、血栓与止血检测1

内源外源尿激酶溶栓

X-Ⅱat-PA链激酶纤溶酶原纤溶酶

Fg非交联交联

XYDEXYDED二聚体

FDP出血、血栓与止血检测1纤维蛋白溶解功能检测1.纤溶酶原测定(PLG)

增高表示纤溶活性见于血栓前状态和血栓降低表示纤溶活性见于原发继发纤溶和

PLG缺乏2.纤溶酶—纤溶酶抑制物复合体(PIC)

能较快地反映纤溶活性(PIC半衰期6h)，体内纤溶情况的指标3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3p试验)

了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚体测定(D-dimer)鉴别原发性、继发性纤溶症重要指标5.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)纤溶亢进的标志物出血、血栓与止血检测1临床诊断过筛试验血管-血小板相互作用的指标出血时间（BT）、束臂试验（CRT）血小板计数（PLT、BPC)、血块收缩试验2、凝血功能指标

CT、APPT、PT、Fg(定量)

轻症时过筛试验可阴性出血、血栓与止血检测1二、凝血和抗凝血功能筛选指标1、凝血时间测定（CT）

2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）

3、血浆凝血酶原时间测定（PT）

4、血浆纤维蛋白原测定(Fg)5、复钙交叉试验（CRT)

轻症时过筛试验可阴性出血、血栓与止血检测1三、纤溶活性检查的筛选试验1、优球蛋白溶解试验（ELT)2、血浆凝血酶时间（TT)3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝集试验（3P)4、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）出血、血栓与止血检测1过筛试验与初步诊断CRTBTpt计数APTTPTFg定量初步诊断阳性正常或多为正常正常正常血管异常延长正常阳性多为延长减少正常正常正常血小板减少阳性延长正常延长正常正常VWD阴性正常正常延长正常正常内源性凝血障碍阴性正常正常正常延长正常外源性凝血障碍阳性延长减少延长延长减少DIC或肝功能不良出血、血栓与止血检测1过筛试验阳性时需进一步做的检查项目过筛初诊

进一步检查

Pt减少BM(ITP及有关检查)肝肿大

pt功能障碍pt功能(黏附、聚集、β-TG、

PF4)内源性凝血障碍ⅧⅨⅪⅫ

循环抗凝物质、抗凝药物APTT.PT查各因子（先天）均有异常查ⅢⅤⅦⅧⅨⅨⅩ(后天)仅PT延长Ⅶ因子定量全部过筛异常DIC肝功能

出血、血栓与止血检测1DIC检查概念症状：出血（血尿、便血、颅内出血紫癜）肝肾损伤内脏栓塞呼吸困难中枢神经症状消化系统症状

DIC分两种急性DIC

慢性DIC出血、血栓与止血检测1DIC的诊断1、存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列二项以上临床表现

a．严重或多发性出血。

b．不能用原发病解释的微循环障碍或休克。

c．广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。

d．抗凝治疗有效。：

出血、血栓与止血检测13、实验室检查同时有下列三项以上实验异常A.

血小板计数进行性下降<100×109/L或呈进行性 下降

B.

血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或 呈进行性下降

C.

3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L或血浆D-二聚 体（D-Di）水平较正常增高4倍以上

D、PT延长或缩短3秒以上,APTT延长或缩短10秒以 上

E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化出血、血栓与止血检测1开展出凝血检测的内容与临床意义：1．出血性疾病进行诊断与分型

(血友病，血小板病)2．血栓性疾病的诊断与分型

(易栓症，高凝状态)3．DIC诊断与分期，疗效观察4．药物治疗监测

(抗凝、抗血小板、溶栓治疗)5．术前常规检查出血、血栓与止血检测1术前凝血试验的重要意义目的：确定患者是否有止血功能缺陷(尤其是轻微止血异常)必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏(先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差结论：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤出血、血栓与止血检测1术前常规检查（出血危险过筛试验）1血小板计数（PLT）

2凝血酶原时间（PT）

3活化部分凝血活酶时间（APTT）

4纤维蛋白原水平（Fg）

5凝血酶时间（TT）出血、血栓与止血检测1抗凝治疗监测溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。出血、血栓与止血检测1口服抗凝剂治疗（OAT）的监测

PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0国际标准化比率（INR）2.0-3.0出血、血栓与止血检测1通过INR值反映PT结果

INR值是PT比率的国际敏感指数（ISI）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。

每一个批号的PT试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。

INR=(病人PT/正常对照PT)ISI

出血、血栓与止血检测1

由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.1~20.5%。OAT时INR的允许范围-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

临床适应症WHO日本中国-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

术前预防深静脉血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5

髋关节和股骨骨折术前预防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5

深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗2.0-3.02.0-3.02.0-2.8

短暂发作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8

反复发作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0

心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0

动脉血栓3.0-4.52.5-3.02.5-3.0

心瓣膜置换或修复3.0-4.52.5-3.02.5-3.0-------------------------------------------------------------------------------------------------------------口服抗凝剂治疗（OAT）的监测出血、血栓与止血检测1肝素治疗的监测

临床应用普通肝素其出血发生率可达0~33%，平均为7%~10%；血小板减少发生率为0~5%。

小剂量肝素(5000~10000U/24h)可不作实验室监测，中、大剂量时须作实验室监测

APTT较正常对照组延长1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小出血、血栓与止血检测1

普通肝素监测试验

1

APTT：适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗。2

肝素水平：特异的抗Xa因子试验，是具备国际标准化的特异性试验。3

血小板计数：用来判断任何肝素诱导的血小板减少症（HIT）4

ATIII：为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。出血、血栓与止血检测11、纤维蛋白原(Fg)2、凝血酶时间（TT）3、纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）溶栓药物无论是SK、UK或t-PA等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量FDPs，故血浆Fg含量降低，TT延长和FDPs升高。

溶栓治疗的监测出血、血栓与止血检测1Seifride（1993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。血浆Fg>1.5g/L,TT<正常对照的1.5倍,FDPs<300mg/L,提示纤溶活性不足.

当血浆Fg<1.5g/L,TT>正常对照的2.5倍,FDPs>400mg/L,其临床出血并发症增加3倍.

目前多数作者认为,维持血浆Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常的1.5~2.5倍,FDPs在300~400mg/L最为适宜。出血、血栓与止血检测1溶栓治疗的监测

溶栓后再梗塞的观察

Kagan-Ponomare等1993年报道,146例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治疗后：

24小时TT>27秒(正常16~18秒)48小时APTT>78秒(正常31~43秒)1周后Fg<3.0g/L(正常2~4g/L)

是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合.在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测1次为宜出血、血栓与止血检测1

血栓/止血实验室检查1.常规功能筛选：PT、APTT、Fg、TT2.DIC诊断：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、Fg3.肝素治疗监测：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.口服抗凝药监测：PT、INR5.溶栓治疗监测：一级:TT、PT、Fg；二级:

a-2AP（抗纤溶酶）、PAI-I（纤溶酶原激活抑制物）、PLG（纤溶酶原）、t-PA（组织纤溶酶原激活物）、D-dimer、FDP6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易栓症：PS、PC、APCR（活化蛋白C反应性）、AT-III…..出血、血栓与止血检测1血液流变学检测血液流变学是运用物理化学的手段研究血液中细胞成分与血浆成分在宏观和微观下的变形和流动特性，也是研究与血液直接接触的血管结构的