呼吸系统组成

呼吸系统组成

上呼吸道（鼻、咽、喉、部分气管）

下呼吸道（气管、支气管和肺）胸壁及膈胸腔（两层胸膜）呼吸系统疾病上呼吸道及肺部炎症性疾病：鼻、鼻窦、咽、喉炎急性气管支气管炎、细支气管炎、肺炎慢性阻塞性肺疾病（主要表现为呼气障碍）：支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症等肺尘埃沉着症：肺硅沉着症、肺石棉沉着症慢性肺源性心脏病呼吸窘迫综合症：成人ARDS、儿童NRDS呼吸系统常见肿瘤：鼻咽癌、喉癌、肺癌;胸膜疾病：胸膜炎、胸腔积液、胸膜间皮瘤;呼吸系统疾病类型：

第一节上呼吸道及肺部炎症性疾病

一、鼻炎和鼻窦炎

二、咽炎和喉炎

三、急性气管支气管炎、细支气管炎

四、肺炎Pneumonia

肺炎的分类按病变分布：大叶性，小叶性按病变部位：肺泡性，间质性按病变性质：化脓性，纤维素性临床表现：普通型肺炎，非典型肺炎按病因：感染性因子细菌，病毒，支原体，真菌，寄生虫理化性因子羊水吸入，放射性变态反应因子风湿性病变部位分类也有临床意义如大叶性肺炎95％以上由肺炎双球菌感染所致。临床更乐意病因分类治疗有针对性1、大叶性肺炎lobarpneumonia概念:

多为肺炎双球菌感染引起、累及肺叶或肺段的肺泡内弥漫性、急性纤维素性渗出为主的炎症。临床特点：

青壮年；起病急；发烧、咳嗽、胸痛；咳痰，痰可呈铁锈色；肺部实变体征和外周血白细胞增高；病程1W-10天，大部分可痊愈大叶性肺炎：肺叶充血，变实充血水肿期(1－2天)：镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内少许浆液、RBC和中性白细胞渗出；肉眼：肺叶肿胀、红色；临床：中毒症状、X－光呈片状模糊阴影；病理变化与分期：2.红色肝样变期(3-4d):镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内充满红细胞和纤维素，少量中性粒细胞和巨噬细胞；肉眼：肺叶肿胀、暗红、质实如肝;临床：中毒症状，铁锈色痰、呼吸困难和紫绀、胸痛；实变体征；X－光密度增高；

灰色肝变期（5－6天）：镜下：肺泡腔－白细胞，纤维素；肺泡壁毛细血管变窄；肉眼：肺叶肿大，灰白，质实如肝；临床：中毒症状减轻，实变体征，X－光高密度阴影；溶解消散期（7天后）：镜下：肺泡腔：巨噬细胞，液化物质；临床：症状体征逐步消失；

病理变化特点：病变呈肺段或大叶分布病变分布均匀，病变阶段一致各肺泡腔渗出成分一致：纤维素、中性粒细胞等；合并症：感染性休克纤维素性胸膜炎－胸膜增厚、粘连；肺脓肿、脓胸败血症、感染性休克肺肉质变(pneumonarycarnification)纤维素性胸膜炎：左肺表面黄白色膜状物附着，并使两叶肺组织粘连大叶性肺炎肉质变：肺泡腔内炎性渗出物已被结缔组织取代临床病理联系：扣诊：浊音；触觉语颤增强；听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，出现气管呼吸音；水泡音（充血水肿和吸收消散期）胸膜摩擦音；影像学：大叶性/节段性分布的均匀性密度增高影2、小叶性肺炎/细支气管肺炎

lobularpneumonia/bronchopneumonia

概念：

由化脓菌（金葡、乙链、肺双等）引起的以细支气管为中心的化脓性炎，病变分布以小叶为单位，可累及双肺各叶。

临床病理特点：

年龄:小儿，老人及体弱多病者部位:双肺，上轻下重，小片或融合病变:细支气管破坏,化脓性改变各肺泡腔内渗出成分不同或混杂（纤维素、浆液、中性粒细胞等）与大叶性肺炎比较患者、分布、病变性质、预后病因和发病机理：细菌感染：葡萄球菌、肺炎球菌、流感噬血杆菌、链球菌等；多种菌混杂感染；往往是某些疾病的并发症：麻疹、白喉、异物吸入、肺淤血、术后；镜下：细支气管和所属肺泡充血、水肿、中性白细胞弥漫性浸润；肺泡和支气管上皮坏死脱落，部分肺泡代偿性肺气肿；病理变化小叶性肺炎：以浆液渗出为主的区域以中性粒细胞渗出为主的区域细支气管化脓性炎小叶性肺炎：病灶坏死融合小叶性肺炎：肺泡腔渗出物各异小叶性肺炎：病变上轻下重小叶性肺炎：病变融合，胸膜未受累肉眼：双肺各叶散在直径0.5-1cm,灰黄、实性病灶，可融合成片；临床病理联系：中毒症状；咳嗽、咳痰；水泡音；X－线呈片状阴影；结局和并发症：呼吸功能衰竭，心力衰竭，脓毒血证，肺脓肿和脓胸；小叶性肺炎：脓肿形成小叶性肺炎：小脓肿预后军团菌性肺炎

（空调肺）Legionaires'disease流行病学1976年美国退伍军人协会集会，发生一种原因不明的重症肺炎暴发流行，死亡率极高。美国从尸检肺中查出立克次体样微生物，后证实为G-杆菌，并命名为嗜肺军团菌病因及发病机制军团菌共有42种，64个血清型，临床多为I型，为需氧G-杆菌，Gimenez染色呈红色，只有在含有L-半胱氨酸和铁的培养基（F-G培养基）才能生长嗜肺军团菌（LD）在人肺泡巨噬细胞和单核细胞内生存、繁殖，产生“毒性因子”临床特点潜伏期2-10天，多在夏秋季（7-9月）发病中老年（>50岁）、有慢性心、肺疾患、肾病、糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病和接受免疫抑制剂治疗者易患此病病变累及多系统、多器官（肺、肾、心和中枢神经系统等）肺的病理变化：

兼有小叶性和大叶性肺炎特点肉眼观：两肺重量增加,平均>2000g，可达2500g两肺散在分布的灰白色斑片，病变区质地变实（似小叶性肺炎）严重者整个大叶实变，似大叶性肺炎镜下观：

以细支气管为中心的肺急性纤维素性化脓性炎：细支气管壁大量中性粒细胞浸润，组织坏死；肺泡腔内充满大量中性粒细胞、巨噬细胞、纤维素及脱落的肺泡上皮细胞，其内含军团杆菌部分区域坏死形成小脓肿纤维素性胸膜炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎：小脓肿临床病理联系早期肺部听诊有湿罗音，进而出现肺实变体征

胸片：早期为斑片状肺内浸润阴影，进而肺实变，少量胸腔积液，甚至脓胸；

外周血军团菌抗体(+);金标准为DNA杂交实验3、病毒性肺炎viralpneumonia病原：流感病毒,腺病毒， 呼吸道合胞病毒，巨细胞包涵体病毒临床：儿童多见，散发或流行;

咳嗽，气喘，呼吸困难;

治疗难度大；病理变化:

间质性渗出性炎（一般表现）小叶间隔和肺泡壁增宽间质充血水肿淋巴细胞、单核细胞浸润肺泡腔一般不受累（重者有肺泡的浆液纤维素性炎）病毒性肺炎病理变化:严重间质性渗出性炎（特殊表现）肺泡腔内浆液和蛋白渗出－透明膜形成；细支气管和肺泡上皮增生、肥大形成多核巨细胞（巨细胞性肺炎）；病毒包涵体形成:红染或蓝染球形小体，周有透明晕；位于上皮细胞或多核巨细胞内；

细胞浆内（呼吸道合胞病毒）、细胞核内（腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）、细胞浆核核内（麻疹）；

细支气管和肺泡上皮坏死（混合或继发细菌感染）；病毒性肺炎：可见增大的肺泡上皮细胞核内病毒包涵体病毒包涵体：增大的细胞核内圆形、红染的核内病毒包涵体严重急性呼吸综合症（SevereAcuteRespiratorySyndrom)概述：

由近距离呼吸道传播为主或直接接触的急性传染病；起病急、首发高热、逐步出现干咳、呼吸衰竭；胸片：不同程度块状或斑块状阴影；

外周血白细胞数量正常或减少，淋巴细胞减少；病理变化：

1、肺部：弥漫性肺泡壁充血、水肿和出血；肺泡腔见大量渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞；肺泡上皮细胞有脱落和增生；上皮细胞内见病毒包涵体；肺泡内广泛透明膜形成、肾小球样机化；肺小血管呈纤维素样坏死伴血栓形成、微血管内纤维素性血栓。病理变化：

2、脾脏:脾小体高度萎缩，红髓和白髓内淋巴细胞减少；被膜下和白髓内淋巴组织大片出血坏死－脾脏缩小，变软。3、淋巴结：原有结构消失、皮髓质界不清，淋巴组织灶状坏死，淋巴细胞减少。4、心、肝、肾等器官：小血管炎症；不同程度出血、变性和坏死。4、支原体性肺炎mycoplasmalpneumonia

由支原体引起的间质性肺炎

临床特点：秋冬季、飞沫传播、儿童和青年起病急，剧烈咳嗽、听诊有干湿啰音；X－光：肺纹理增强及网状或片状阴影；外周血：淋巴细胞和单核细胞增多；预后良好

病理变化:

肺间质渗出、增生性炎：

肺泡壁增宽，淋巴、单核细胞浸润，肺泡腔缩小；

细小支气管壁及其

周围组织充血、

水肿、淋巴和单核

细胞浸润

间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润

大、小叶性肺炎的区别大叶性肺炎小叶性肺炎病因:

肺炎球菌

多种细菌好发年龄:青壮年小儿老年体弱者病变范围:肺大叶细支气管为中心,小叶为单位病变性质：纤维素性炎化脓性炎机体抗力：强弱,常以并发症形式病变：纤维素.红细胞,白细胞渗出中性白细胞为主

第二节慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)

临床上肺功能检测显示持续性不可复性气流受阻

包括慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和肺气肿一、慢性支气管炎

chronicbronchitis概述：常见病，20－25％中老年男性，吸烟及空气污染区咳嗽咳痰，每年至少持续3个月，连续出现2年以上可伴喘息、继发感染、伴通气障碍（COPD）临床诊断根据伴发症状不同，有不同亚型：单纯性、化脓性、喘息性、阻塞性病理改变部位：大气道、小气道纤毛柱状上皮变性、坏死脱落杯状细胞增多、粘液腺增生肥大、浆液上皮粘液化生咳嗽、咳痰

鳞状上皮化生非典型增生淋巴、浆细胞、单核细胞浸润小气道壁炎症，平滑肌和软骨破坏、纤维化、通气受阻肺气肿无特异性病理诊断慢支的比较可靠的指标是粘液腺肥大，镜下表现为粘液腺层（粘膜下）增厚支气管粘膜慢性炎支气管粘膜鳞状上皮化生临床病理联系：咳嗽、咳痰（白色泡沫－黄色脓性）；哮喘和双肺哮鸣音、干湿啰音。转归：阻塞性通气障碍

肺气肿

肺心病二、支气管扩张症

bronchiectasis概念：由于支气管壁的炎性损伤和支气管阻塞导致支气管持久性扩张伴管壁纤维性增厚；临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咳血；常见于肺段以下小支气管病因发病继发病变：慢支炎、麻疹、百日咳；合并感染，导致平滑肌、软骨和弹力纤维破坏管壁支撑结构破坏;支气管外纤维组织的牵拉、咳嗽时支气管腔内压力的增加；先天性或遗传性支气管发育不全；Gcross::多囊性（先天性）/节段性扩张（后天性）近肺膜处支气管呈圆柱状、囊状扩张内有脓性物潴留Microscope:支气管壁慢性炎症（上皮增生、鳞化、糜烂溃疡，慢性炎细胞浸润）管壁结构破坏（腺体、平滑肌、软骨、弹力纤维）；管壁纤维组织增生；周围肺组织慢性炎、萎缩、纤维化、代偿性肺气肿；病理改变支气管扩张症支气管扩张症临床－病理联系：

咳嗽、脓痰、咳血；合并肺脓肿、脓胸和脓气胸；呼吸功能障碍、肺心病；

三、肺气肿（emphysema）

概念：终末细支气管远端气腔（末梢肺组织）含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态。范围：局限性、弥漫性分布：肺泡性肺气肿间质性肺气肿其它类型（瘢痕旁、代偿性、老年型）病理类型：肺静脉呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡终末细支气管肺泡囊小支气管终末细支气管肺腺泡病理类型肺泡性肺气肿腺泡中央型（呼吸性细支气管）全腺泡型（整个腺泡）腺泡周围型（近小叶间隔处远端肺泡）腺泡中央型（呼吸性细支气管）：位于肺上叶尤其尖段；吸烟者全腺泡型（整个腺泡）：肺下部；

1抗胰蛋白酶缺陷者腺泡周围型（近小叶间隔处远端肺泡）/间隔旁肺气肿：位于肺小叶周边，靠近胸膜处病变明显；形成肺大疱间质性肺气肿：原因：外伤（肋骨骨折、胸壁穿透伤、剧烈咳嗽；机理：细支气管或肺泡间隔破裂，空气进入肺间质；部位：脏层胸膜下、小叶间隔、肺门、纵隔；其它类型：疤痕旁肺气肿代偿性肺气肿老年型肺气肿病理变化大体：肺体积增大，灰白柔软而弹性差切面海绵状或蜂窝状一个吸烟者的肺气肿病理变化光镜：肺泡扩张;间隔变窄，毛细血管减少；间隔断裂，形成肺大疱；细小支气管慢性炎症；肺小动脉内膜纤维性增厚；临床表现及转归：呼吸困难、紫绀气胸肺心病肺性脑病病因发病阻塞性通气障碍：管壁增厚、粘液栓的不完全堵塞；呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低；

1抗胰蛋白酶缺乏（遗传性）；肺气肿为形态学诊断，50％成人尸解有肺气肿第三节硅肺silicosis病因发病学：游离二氧化硅（SiO2)，

5

m

硅尘中游离的二氧化硅含量硅尘的浓度、分散度工龄防护不同大小颗粒物沉积部位<2um>5um3-5um发病机制巨噬细胞吞噬尘颗粒次级溶酶体，溶酶体膜通透性增高或破裂巨噬细胞坏死、崩解其它巨噬细胞吞噬释放的硅尘免疫因素硅结节中有大量

球蛋白沉积(IgG，IgM)抗肺自身抗体、抗核抗体、类风湿因子硅结节形成（肺门－肺野）过程：细胞性结节－纤维化－玻璃样变；镜下：巨噬细胞聚集－纤维细胞和胶原纤维－胶原纤维呈同心圆或漩涡状，玻璃样变；病理变化矽肺：肺内多发性小的矽结节形成和肺纤维化X－光检查：肺野：圆形/类圆形阴影；肺门：阴影增大、密度增高；肉眼：3－5mm、灰白、圆/椭圆结节，触之砂砾感；弥漫性肺间质纤维化，胸膜增厚结节融合，中央发生坏死和液化、空洞形成；肺重量和硬度增加；矽结节矽肺：矽结节内可有碳末沉积分期

(硅结节数量、直径、范围)

病变范围从肺门－肺野；结节从少到多、从小到大；肺重量、体积、硬度和X－光密度逐步增加；

I:累及淋巴系统为主，双肺中下肺叶近肺门处，结节3mm,肺组织受累较轻;II:散在全肺<1/3，以肺门周围和中、下肺叶较密集，直径1cm;胸膜增厚；III:密集融合成块，直径2cm,可见空洞；伴肺气肿或肺不张；合并症：结核病：>70%III期肺部感染：细菌、病毒感染慢性阻塞性肺气肿、肺大泡和自发性气胸；慢性肺源性心脏病：60－70%的晚期患者；第四节肺源性心脏病corpulmonale概念：各种肺或胸廓疾病引起肺循环障碍，肺动脉压力升高，导致右心室肥厚、扩张。病因：肺支气管疾病肺气肿：占80-90%支气管哮喘、支气管扩张症、硅肺、慢性肺结核胸廓运动障碍：脊柱弯曲、胸廓畸形、胸膜粘连；肺部受压、肺萎陷导致血管扭曲；肺血管病变：原发性肺动脉高压，广泛肺动脉栓塞；慢支－肺气肿发病机制缺氧肺小动脉痉挛细动脉肌性化肺血管床面积减少肺动脉血栓栓塞血管炎胸廓畸形肺动脉压升高心脏病变：心脏增大，心尖钝圆重量增加，>300克右室壁肥厚（>0.3cm），乳头肌增粗；肺动脉圆锥膨隆；肺动脉瓣下2CM处右室壁心肌厚度5mm为诊断标准。心肌细胞肥大，核大深染或心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失；间质水肿核胶原纤维增生；右心腔扩张病理变化肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张2、肺部病变：

原有肺部病变：慢支炎、肺气肿、矽肺、结核等；

肺小动脉变化：肌型小动脉中膜增厚、内膜下出

现平滑肌；

无肌型细动脉肌化；小动脉炎、

血栓形成；

病理变化肺心病：肺小动脉肌层增厚肺小动脉血栓栓塞临床病理联系：呼吸功能不全：呼吸困难、气急、紫绀；右心衰症状：心悸、下肢浮肿、肝肿大、腹水；呼吸衰竭：因呼吸道感染致缺氧和二氧化碳潴留；肺性脑病：呼吸性酸中毒；第五节呼吸窘迫综合征respiratorydistresssyndrome(RDS)

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）概念：多种原因造成的一种进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合症（肺泡毛细血管膜弥漫性损伤和通透性增高）；病因：肺部感染：各种肺炎氧中毒肺挫伤：挤压伤肺栓塞：血栓、羊水、脂肪全身性病理过程：败血症、休克、DIC、胰腺炎等病理变化：大体特点

表面：肺饱满湿润

肺膜出血斑点

斑片状肺萎陷区

切面：实变

泡沫状液体流出组织学特点肺水肿肺泡管、肺泡透明膜形成灶性肺萎陷微血栓形成弥漫性肺间质纤维化透明膜透明膜新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）：

新生儿后数分钟到数小时出现的急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭综合症。新生儿较常见病，未成熟儿、剖腹产新生儿、低体重儿、第2个孪生儿；病因和发病机理：肺发育不全、肺表面活性物质缺乏有关；病理变化：肺实，暗红，含气量少；镜下：透明膜形成，肺叶不同程度不张和水肿，可见羊水成分；NRDS：肺泡内可见吸入的角化物质六、呼吸系统常见肿瘤

1、鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma

流行病学：

我国发病率高,为十大恶性肿瘤之一

分布：广东、广西、福建、香港、四川

性别：男：女=2-3：1

年龄：多为40-50岁

病因发病学：

与EBV感染关系密切：

EBV感染粘膜上皮_____鼻咽癌

EBV感染B淋巴细胞-----Burkitt淋巴瘤临床表现:鼻塞、鼻衄听力减退耳下肿块（颈部淋巴结转移）病理变化：好发部位：鼻咽顶部>外侧壁和咽隐窝>前壁；肉眼：结节、菜花、浸润和溃疡型；组织学：鳞状细胞癌（角化型、非角化型、泡状核细胞癌）最常见；腺癌：粘膜的柱状上皮和腺体上皮；鼻咽癌扩散与转移：淋巴道转移：咽后，颈深等区域淋巴结直接蔓延：向上-颅内，损伤II-VI颅神经；

向前-鼻腔，眼眶；硬、软腭；向侧壁-咽鼓管、中耳向后-颈椎、脊髓；血道转移：肝、肺、肾等；

2、肺肿瘤转移瘤常见部位原发瘤：95％支气管上皮来源

5％腺体源性，间叶性等最常见的良性肿瘤为错构瘤（软骨样错构瘤）最常见的原发性恶性肿瘤为肺癌肺癌lungcancer

流行病学：恶性肿瘤第一位高峰发病年龄55－65岁男：女为2：150％患者发现时已有转移预后差，5年生存率为14％流行病学依据：90％肺癌为吸烟者肺癌发生率与吸烟量呈线性关系:2包/天x20年

危险性增高60倍被动吸烟者危险性增高2倍女性对烟草致癌原更敏感临床依据：基底细胞增生－鳞状上皮化生－非典型性增生－原位癌鳞状细胞癌和小细胞癌与吸烟的关系更为密切实验依据：3，4－苯丙芘灌注裸鼠体内移植的人支气管，导致其癌变，并且检测出有p53基因的点突变病理变化：大体类型：中央型－主、叶支气管，近肺门部，占60％，支气管壁弥漫增厚、息肉乳头状、肿块；外周型－段及其下支气管，肺周边部，占30－40％，球形或结节，直径2－8cm;弥漫型：末梢肺组织，沿肺泡管和肺泡扩散；中央型肺癌肺癌：周围型肺癌：弥漫型组织学类型小细细胞癌（SCLC）20－25％非小细胞癌（NSCLC）70－75％*几乎所有的肺