医疗护理文件记录与书写（基本护理技能课件）

医疗与护理文件的记录病案的种类病案管理的重要性病案记录要求

病案的种类

住院病案病案的种类

非住院病案病案管理的重要性病案管理的重要性法律依据科研教学资料评价依据提供信息病案记录要求清晰及时

准确简要

病案记录的要求清晰准确简要完整及时医疗护理文件的书写—体温单眉栏填写40～42ºC之间填写的内容体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录底栏填写体温单（TemperatureSheet)

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。眉栏填写蓝

（黑）钢笔填写住院日期应以“年-月-日”形式书写入院日期入院当日填写“年-月-日”，其余6天只写“日”如遇到新的年份或月份，则应填写“年-月-日”或“月-日”‘

体温单每页第1日应填写“年-月-日”手术（分娩）后天数40～42ºC之间填写的内容1.红钢笔填写2.内容：入院、出院、转入、分娩、手术、死亡时间3.要求：纵向顶格填写二十四小时制（精确到分钟）转入时间由转入病区填写

手术不用写具体时间

死亡写成“死亡于×时×分”

体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1.体温曲线的绘制

符号:口温“●”；肛温“○”；腋温

“×”2.脉搏曲线的绘制符号:脉率“●”；

心率“○”

3.呼吸的记录

阿拉伯数字表示，上下错开记录，首次从上开始特殊情况绘制因故未测体温降温后体温记录体温不升体温与病情不符或体温核实脉搏与体温重叠脉搏短绌底栏内容填写内容:血压体重尿量大便次数出入量其他等底栏填写注意事项血压：以mmHg为单位，收缩压/舒张压，下肢标注体重：kg为单位，每周一次，入院或住院无法测量的患者，体重栏内注明“平车”或“卧床”身高：以cm为单位尿量：以ml为单位，记录前1日24小时总尿量。导尿以“C”表示，尿失禁“※”排便次数：未排便“0”；排便失禁“※”；人工肛门“”；灌肠符号位“E”；1/E;0/2E;11/E出入量：记录前1日24小时的出入总量药物过敏页码需要连续填写（蓝或黑）医疗护理文件的书写—医嘱单医嘱医嘱的种类与医嘱相关的表格医嘱的处理医嘱

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名。医嘱的种类长期医嘱：执行两次以上，有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期医嘱的内容：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名长期医嘱的顺序：基本护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药医嘱的种类临时医嘱：有效时间在24h以内，一般仅执行一次，有的限定执行时间。需立即执行，阿托品0.5mgH.st.需在限定时间内执行，会诊、手术、血、尿、粪常规检查，X线摄片及各项特殊检查等出院、转科、死亡也属于临时医嘱需一日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5医嘱的种类备用医嘱（1）长期备用医嘱(standbyorder)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn（2）临时备用医嘱(sosorder)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如安定5mgPosos

考一考？？？内科护理常规心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌肠at8Pm流质饮食杜冷丁50mgimq6hprn扑尔敏4mgtid仙特敏10mgposos它们都是哪种类型的医嘱？？与医嘱相关的表格医嘱记录单：长期医嘱单和临时医嘱单各种执行单：医嘱转抄或打印到相应的执行单上，如服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等。医嘱单的位置运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单长期医嘱单临时医嘱单排在正数第二、三位（按页数顺序逆排）出院病历中医嘱单的排列顺序：长期医嘱单临时医嘱单体温单排在倒数第二、三位（按页数顺序逆排）医嘱处理的原则执行者签全名先临时后长期先急后缓执行医嘱的资质取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱『医嘱的处理-流程』医生开医嘱→主班护士认真阅读及查对转抄/打印医嘱执行单（按照轻重缓急分配护士执行）执行护士认真查对，严格执行

执行后观察并记录处理服药单、注射单、饮食单、输液卡医嘱处理的方法长期医嘱：执行栏内注明时间并签全名临时医嘱：马上执行并注明时间签全名长期备用医嘱：医生开在长期医嘱单上，护士每次执行后在临时医嘱单记录执行时间并签全名临时备用医嘱：患者需要时执行，过时未执行用红笔“未用”两字，签全名口头医嘱的执行条件：抢救危重患者要求：

（1）护士复述医嘱2遍，并得到双方确认无误

（2）执行后保留相关物品（药物、安瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）

（3）将执行的口头医嘱及时记录

（4）抢救结束后，医师根据抢救记录本2小时内据实补记，医嘱时间应为抢救时下达时间，执行护士确认医生签名后医生方可离开。

（5）特殊药物如剧毒、麻醉药物不能执行口头医嘱。医嘱处理的方法停止医嘱处理－把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间－在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名医嘱处理的方法重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”（“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等），再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱

对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名执行医嘱的五个必须字迹必须清楚规范床号和姓名必须相符药名、剂量、浓度必须正确给予时间及用法必须明白执行后必须签全名，实习护士书写医嘱无带教护士签名视为无效。执行医嘱的四个做到一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行时，应做到听、问、看、补（听清医嘱，看清药名，及时补记）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注明执行时间，以免重复给药。各班医嘱应做到勤查对，接班后查、本班随时查，交班前查对手术、分娩、转科、出院或死亡等情况，应做到及时注销各种单据出入液量记录单记录内容记录方法出入液量记录单—记录内容

每日摄入量：每日的饮水量、食物含水量、输液量、输血量等每日排出量：主要为尿量，其次包括粪便量、呕吐量、咯血量、痰量、各种引流液体量及伤口渗出液量等出入液量记录单出入液量记录单—记录方法

用蓝钢笔填写记录单的眉栏及页码7am-7pm:用蓝钢笔；7pm-次晨7am用红钢笔记录，记录以“ml”为单位出入液量总结：7pm做12小时总结；次晨7am做24小时总结记录应及时、准确，患者出院或死亡后记录单不保存出入液量记录单姓名

床号

诊断

科别

病房

住院号

日期时间入量出量签名项目量（ml)项目量（ml)、、07:00、、19：0012h小结、、、、、、07：00、、24h总结病室交班报告书写要求书写顺序交班内容病室（交班）报告值班护士书写的书面交班报告。内容：值班期间病室的情况及患者病情动态变化。交班内容出院、转出、死亡患者新入院及转入患者危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者手术患者产妇老年、小儿及生活不能自理的患者患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项夜间记录注明睡眠情况病室（交班）报告书写顺序用蓝钢笔填写眉栏所列的各项根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。病室（交班）报告书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改、黏贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。病室（交班）报告床号、姓名、诊断新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“生产”、“※”第一行写生命体征：“T、P、R、BPat8am”、瞳孔、意识出院、转出、死亡的患者出院：写明病情结果、离开病室时间转出：注明转往何处死亡：扼要记录抢救过程及死亡时间新入院及转入的患者报告入院原因、时间、主要症状、体征存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等手术的患者已手术的患者:何时实施、何种麻醉下行何种手术；手术经过；麻醉清醒时间；回病室后血压、伤口渗血排尿、引流、输液、输血镇痛剂使用情况准备手术的患者：报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态病室交班报告产妇产前：胎次、胎心、宫缩及破水情况产后：产式、产程、分娩时间、会阴切口恶露、有无排尿、婴儿情况等危重患者生命体征、瞳孔、神志；病情动态；特殊的抢救治疗、护理措施下一班需要重点观察和注意的问题

病室交班报告病情突然变化的患者病情变化情况；采取的治疗、护理措施需要连续观察和处理的事项

老年、小儿、生活不能自理者病情、饮食、生活护理情况；并发症；心理状态需要重点观察及继续完成的事项入院告知书病室及人员介绍环境制度介绍享有知情权注意事项入院告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到有效、及时的治疗和护理，争取早日康复，请认真听取护士讲解以下内容，希望理解并积极配合！一、病室及人员介绍患者姓名：xxx入住

科室：xxx病室：xxx

床：xxx科室主任：xxx主管医生：xxx

护士长：xxx二、环境制度介绍1、为了使您有一个舒适、整洁的住院环境，请您不要携带过多用品入病室，请勿使用自备床单、枕套等物品。保持病室卫生，备品、物品等摆放有序。2、为了加强保证患者和其他患者的治疗和休息，允许您留的陪护人员需遵守医院和科室相关规定。3、为了保证安静的休养环境，请勿在走廊、病房大声喧哗、聚餐饮酒、进行娱乐活动，如：麻将、扑克等。4、为了您和其他患者的健康，请勿在病室及走廊吸烟。二、环境制度介绍5、为了便于管理，入院后所用物品需交押金的请及时交纳，出院后经护士核查无损坏、污染或丢失，返还押金，否则不予退还。6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出留宿。擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好假条。7、如您需要吸氧（或停氧）,请由护士开关并记录时间，请勿私自开关氧气。8、若住院费用不足，请及时交费，以免贻误治疗。三、享有知情权1、向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2、如果需要查询医疗费用，请持患者有效证件，疗区护士长处查询详单。四、注意事项1、为了保证安全，禁止在病房使用电器包括电炉子、电褥子、电饭锅、电热水杯等2、妥善保管好您的贵重物品和现金（如金钱、手机、首饰），发生损坏或丢失，后果自负。3、产科患者请看护好您的宝宝，如若有丢失或坠床等后果自负。4、为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物。5、危重、休克及手术未恢复知觉的患者，未经医护人员允许请勿擅自给患者使用热水袋、热水瓶等以免发生烫伤。四、注意事项6、为防止发生意外，请不要扒窗台以防坠楼，拖地时请不要下地走动以防跌倒。7、为保护他人隐私，请勿随意透露其他患者病情诊断。8、参加新农合患者的朋友，请带好相关证件，以备报销。9、请及时为您的孩子办理《出生医学证明》。10、您有权拒绝购买医护人员向您推荐院外的奶粉、保健品等，否则后果自负。手术护理记录单记录内容记录方法手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后立即完成。手术护理记录单—记录内容主要内容：患者姓名、住院号、手术日期及时间、手术名称、术前诊断、药物过敏史、无菌包监测结果、患者入室（出室）时间、术中护理情况、术中所有器械名称和数量、清点核对情况、器械护士和巡回护士签名等。手术护理记录单—记录方法1、记录应完整、清楚、不漏项。2、敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术开始前，关闭腹腔、胸腔及深部切口前（关前），切口皮肤缝合前（关后）3次仔细清点，均应写明具体数量，巡回护士和器械护士签全名。3、手术所用无菌包的灭菌指示卡，经检查后粘贴于手术护理记录单的背面。手术护理记录单—记录方法4、当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械、敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与记录不相符时，应及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与记录不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单上注明并有手术医师签名。5、手术结束后，巡回护士应及时将手术护理记录单归入患者病案。特别护理记录单记录内容书写要求护理记录存在的问题

特别护理记录单—记录内容记录危重、大手术后、特殊治疗和须密切观察病情的患者。记录内容：患者姓名、病室、日期、住院号；时间、体温、脉搏、呼吸、血压、营养、药物治疗、输入液体量、大便次数、尿量、其它排出量；各种检查病情动态；护理措施。特别护理记录单-书写要求眉栏项目蓝钢笔填写白班（7Am~7Pm）用蓝钢笔填写夜班（7Pm~7Am）用红钢笔填写及时、准确记录患者病情动态、治疗护理措施交班前作简明扼要小结24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内护理记录存在的问题主观臆断1、护士短缺，工作量大，有的护士责任心不够。2、为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断。如：①上一班的护士将下一班的护理记录写好②为准备晨交班，6点钟有7点钟的记录③手术顺利，安返病房等把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上。护理记录存在的问题记录不准确

护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符如：①护理记录某种特殊药物用量与实际执行药量不相符②病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致③液体入量记录与医嘱量不符等护理记录存在的问题记录涂改

书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改如：①引流量500ml改为50ml②体温曲线由38℃改为37℃无③“患者主诉腹痛”改“患者主诉∧腹痛”

字迹潦草特别是签名突出护理记录存在的问题判断有混淆如：①患者辱骂护士，乱丢东西，发脾气，护士记录为“患者精神异常”②“患者血压偏高”为主观判断，应当描述为患者血压测量数值③其他如患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见异常等，都应具体描述情况或数值患者的主观感受，要注明“患者主诉。。。”护理记录存在的问题病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性--对动态病情描述不及时不准确，如：术后引流量总结为100ml，护理记录为30ml,其他70ml何时引流，什么性状无记录--记录时间与病情变化时间不区分。病人病情变化

的具体时间无从查证。如“19:00记录中描述患者

主诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间等。--记录患者3天未排大便，是否通知医生，有无处理

未记录--量的概念不准确：病人大量饮水，排出少量粘痰。护理记录中存在的问题记录内容过于局限护理过程中有许多不可预测的情况，如患者对输液瓶中有异物、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。如对瓶内的异物有争议，护士解释为瓶塞屑，属于正常现象，患者要求鉴定，应通知总值班，对实物现场封存，如实记录。患者非要外出，劝说无效。记录为：患者要求外出，护士表示不同意，于**时查房发现患者已离开病房，于**时返回。法律评价好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足好的病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了医护人员的问题。护理文书管理制度书写要求管理要求护理文书管理制度—书写要求护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的