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文档简介

医院病案审核与编码制度第一章总则第一条为规范医院病案的审核与编码工作，确保病案信息的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益，特订立本制度。第二条本制度适用于医院全部病案审核与编码工作，包含住院病案、门诊病案、急诊病案等。第三条医院病案审核与编码工作由医务部负责。医务部指定专职人员负责病案审核与编码工作的组织、协调与引导。第四条严禁医院任何人员以任何方式窜改、伪造病案信息、编码数据或有意遗漏病案中紧要信息。第二章病案审核流程第五条住院病案、门诊病案、急诊病案经过医生填写、主治医师审签、质控科审核，然后交由病案室进行审核与编码。第六条病案审核与编码工作应遵从病案质控规范、国家相关法律法规和部门规章的要求。第七条病案审核内容包含但不限于：患者身份核对、病案首页填写规范性、病案单页完整性、病案明细填写完整性等。第八条医生应在患者出院前及时完成病案书写，并在病案上签字、盖章，确保病案的真实性、可查性和完整性。第九条主治医师应在住院病案中确认并签字，对病案的完整性和准确性负责。第十条质控科审核重要检查病案的规范性，包含但不限于：病案首页的填写、病案首页的签名、病案明细的填写等。同时对异常情况进行记录与反馈。第十一条病案审核员应具备肯定的医学知识和病案审核与编码培训证书，保证审核与编码的准确性和专业性。第三章病案编码要求第十二条病案编码应依照国家相关规定的病案分类与编码标准进行，目前采用国际通用的ICD—10编码。第十三条病案编码人员应确保编码的准确性，对于有疑问的病历资料应及时与医生或其他相关人员沟通澄清。第十四条由医生开立的病历资料是编码的重要依据，病案编码人员应认真阅读医生的诊疗看法、手术记录、检验报告等资料，确保编码的正确性。第十五条对于涉及保密和隐私等敏感信息的病案资料，病案编码人员应严格保密，不得泄露或使用于非正当用途。第十六条病案编码人员应不绝学习和提高自身的医学知识和编码技能，及时了解并掌握最新的病案编码标准和要求。第十七条病案编码质量考核由医务部负责，定期对病案编码质量进行抽查和评估，对于存在问题的个人或部门要及时进行矫正和培训。第四章病案质量审核第十八条医院设立病案质量审核小组，由医务部门负责，构成人员包含医生、护士、病案管理员等，并邀请专业人员参加。第十九条病案质量审核重要针对病案的完整性、准确性和规范性进行检查与评估。第二十条病案质量审核小组每年至少组织一次大型病案质量评审，对病案的质量进行全面检查，并予以相应的奖惩措施。第二十一条病案质量审核小组应定期开展病案质量宣传活动，提高医生、护士和病案编码人员对病案质量的重视与认得。第五章惩罚与嘉奖第二十二条对于违反本制度的行为，医院将依法进行惩罚，严重者将面对纪律处分甚至辞退。第二十三条医院将依据病案审核与编码工作的情况设立嘉奖制度，对审核与编码工作出色的个人和团队进行表扬和嘉奖。第六章附则第二十四条本制度解释权归医务部。第二十五条本制度自颁布之日起生效。第二十六条本制度的修订，由医务部依据需要进行。以上为医院病案审核与编码制度的规定。请

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