安全文明施工管理用表广东省平安工地检查表试行

附表:

汇表1法律法规清单汇总表

单位：编号:

实施适用单位/部

序号法律法规及其他要求名称文件号/颁布单位检索途径备注

日期门

编制/日期:审批/日期:批注［刘11:何斌：汇表1,法律法现清单汇总表“审

批"建议改为"审核人"

汇表2重大危险源清单批注[刘2]:何斌：汇表2,重大危险源清单建议增

加“责任人”一栏，"批准”改为“审批人”

单位/工程名称：编号：

序评判结

作业活动/风险级

号发生部位危险因素危险类型果（D预防、控制措施备注

状态别

值）

编制/日期:审核/日期:批准/日期:

汇表年度培训计划表批注[刘3]:何斌：（3）汇表3,年度培训计划表建

3议增加“计划费用”一栏。建议表尾统一用语如：编制

人、审核人、审批人

\__________________________________________________

单位:编号:

一

、

仔计划实

口培训课程培训计划培

三施主办单位课时数培训形式

主题对象训人数

时间

编制人/日期：审核人/日期：批准人/日期：

汇表4年度培训统计表批注[刘4]:何斌：汇表4,年度培训统计表建议“考

核方式”改为“培训成果"，"统计人"改为“编制人”

“审核人”

单位:编号:

一

序培训1培训1主办课时培训培训1考核

号培训内容培训性质

时间对象单位数人数形式方式

统计人:

汇表特别工种人员名册批注[刘5]:何斌：汜表5,特别工种人员名册建议增

5加表的备注，备注清楚此表需要相关附件

单位：编号：

序

证书

号姓名工种证件有效期进/退场时间经办人备注

编号

统计人:

汇表6特种设备统计表批注[刘6]:何斌：汇表6,特种设备统计表建议增加

“安全检验合格证”一栏；备注清楚此表需要相关附

件：表尾为编制人审核人

单位：编号:

型号

序进退场时间合格证书

格

规

号名称生产厂家备注

进场退场编号有效期

统计人:

汇表年度安全生产费用统计表批注[刘7]:何斌：汇表7,年度安全生产费用统计表

7建议删除每月的安全生产费用计划，增加年度安全生产

费用计划。表尾为编制人审核人

统计单位:合同金额:单位：元

计戈IJ/实际投入金额

序号投入项内容十二

一月份二月份三月份四月份月份月份月份月份合计

月份

1

2

3

4

5

6

合计

填表:审核:

汇表8年安全检查计划表

编制单位/项目：编号:

计划计划计划

计划检查内容检查性质备注

检查对象检查部门/人员检查时间

编制人:负责人:日期:

填表说明：检查性质指综合检查、专项检查

汇表9年安全检查统计表

单位/项目:编号:

检查部门/人检查时反馈验

检查对象计划检查内容检查性质检查结果备注

员间证

编制人：负责人:日期:

填表说明：1、检查性质指综合检查、专项检查

2、检查结果指发出整改通知单（发出几分）、通报

3,反馈验证指对发出整改通知单、通报落实反馈结果

汇表10安全生产事故、事件、不符合登记表

单位/项目：编号:

序发生单位

发生日处理表

号/项目/现简述性质/引起后果/事故类型备注

期编号

场

填表：

说明：1、性质/引起后果指不符合（不符合规定、规程）、事件（未遂事故、财产缺失）、事故（轻伤/人、重伤/人、

死亡/人）

2、事故类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分填写。

汇表11江顺大桥BT工程安全生产（季、年）报表

填报单位：20年季

一事故情形事故宗数死亡人数重伤人数直接经济缺失备注

1建筑施工

2道路运输

3公务交通车

4火灾

5其他

6合计

道路运1俞企业其他企业

至报告

至

告

至报告报期末一

职

期

报告期至报告期末至报告期末末

至报告期末至报告期末百期末职次设备

伤

工

末平均百车公里责百车公里责工

二指标情形百万车公里万车公里责任工工伤事故直

率

重

从业人任死亡率任重伤率伤

数事故率（宗）死亡率接经济

数（人）（人）1，

（%。）%0缺失（万

元）

三说明

单位负责人（签字）：部门负责人（签字）：制表人（签字）:批注[刘彪8]:签字顺序建议反向调整，将单位负责人放

在最后

联系电话：填报日期：

检表1法（规定、条例）安全条款摘录明细表

单位：编号：

适用的责任体系

二级单位

编制/日期:审批/日期:

检表2企业主要负责人简况

法定代表人

姓名性别最高学历

职务职称专业

固定电话移动电话

安全生产考

核

发证时间

合格发证单

位

证书有效

证书编号

期

经理

姓名性别最高学历

职务职称专业

固定电话移动电话

安全生产考

核

发证时间

合格发证单

位

证书有效

证书编号2

期

分管安全生产副经理

姓名最高学历

职务专业

固定电话移动电话

安全生产考

发证时间

核

合格发证单

位

证书有效

证书编号

期

检表3专职安全生产治理人员简况批注[刘9]:何斌：检表3,专职安全生产治理人员简介

建议增加兼职安全生产治理人员

安全治理机构负责人

姓名性别

职务职称

固定电话移动电话

安全生产考核

发证时间

合格发证单位

证书编号证书有效期

专职安全生产治理人员

序

姓名专业发证时证书有效

号发证单位证书编号

间期

检表4危险源调查、辨识与风险评判表

单位/工程名称:编号:

危险性量化评判

序

备

作业活动/状风险级

号

发生部位危害因素危险类型策划结论注

D二

态LEC别

LEC

编制/日期:审核/日期:批准/日期:

填表说明：1、危害因素指人的不安全行为、物的不安全状况、环境因素、治理缺陷。

2、危害类型依据国家《企业伤亡事故分类》(GB6641-1986)划分。

3、策划结论根据风险级别分为忽略不计、按现行控制措施执行、制定目标、停止作业(采取措施降低

风险)。

检表5培训记录表

编号:

主办单位/人：地点：培训时间：

培训人数：培训名称：

培训内容：

单位姓名职务/岗位考核结果

培训结

果评判

检表6安全日志

□监理口施工编号：

年月日天气情形:

从事的主要安全工作（文件处理'方案审核'资料归档'安全活动

筹备\制度建设'安全用品设施治理等）:

内

业

方

面

巡查/检查活动及发觉问题：

外

业

方

面

处口现场纠正、整改

理

□填写安全检查记录表

意

口开启纠正预防措施报告

见

□开出整改通知单

输

出

以

往

开

启

整

改

意

见

的

验

证

事

项

本人签名:

检表7安全技术交底记录表

口监理口项目□班组

单位：编号:

分部分项工程

被交底人员

名称

工程/作业部

交底时间

位

交底内容:

被交底人签名：（可附页）

交底人签名:

检表8安全检查记录表

检查单位/部门:编号：批注[刘10]:何斌：检表8、9.10,建议合并

被检查单位/部门：检查时间：

年月日上/下午

检查依据检查内容检查发觉

有效性评判（对检查结果正评判及不符合判定）：

改进要求和整改限期：整改、复查结果（可附页）：

检查人签名被检查方确

认：日期：

日期：

检表□纠正/口预防措施报告批注I刘彪“I：检表8和检表9为《安全检查记录表》

9和《安全监督整改通知书》，表的内容应侧重检查方的

资料填写，建议将检查表和通知书与整改回复内容分

开。原因：如将检表8和检表9检查内容和整改回夏情

形记录同一张表格，被检方往往只在检查时复印，而整

提出单位（部改回复情形是检查方事后填写，填写内容只可能存在检

提出人

门）查方的原件上，而被检交方的复印件则为空白，不利于

被检方的档案储存；同时整改内容较多时，整改情形就

单位（部门）负不好填写，特别是当整改不彻底要反要整改时，此表就

报告开启日期无法真实反映整改落实情形；建议重新设计一份检查整

责人改情形回复记录，在回复记录上写明检查单编号即可闭

已发觉/潜在的事故，事件或不符合（不合格）描述（可另B付页说明）：合。

口生产安全类口职业健康类

责任部门/人

原因（可附页）纠正措施（可附页）期限

员

对采取的措施评判：

□不会带来新的风险

□会带来新的风险，有：

编制：审批：

跟踪验证验评情形：

验证人：日期：

检表10安全监督整改通知书

编号:

受检单位部门

在月日的安全检查中，发觉你单位存在下列问题

整改意见：

检查人员：受检查单位（部门）负责人：

请于年月日前整改完毕，

并报我部复查，逾期不改的，将按规定

予以处罚

检查单位：负责人：

完成整改情形（证明材料可附页）：

受检查单位（部门）负责人:日期：

跟踪验证情形:

验证人员:日期:

施工专项安全检查表批注[刘12]:覃辉鹃：建议明确表格的使用范畴。如：

“汇表”适用于集团施工单位及集团管项目的业主单

安检LJ-01办公、生活、作业区域综合专项安全检查表位。“安检表”适用于集团直属的施工单位，是否通过

项目业主强制集团外的单位也统二"用?_

项目名称合同段批注[刘13]:何斌：嚏检表，建议形成闭合表,增加五

施工单位检查时间全生产整改验收申请表”

检查部位

检查人员（签字）

检查

检查内容检查要求检查结果

项目

不能选在发生塌方、泥石

流、水淹等地质灾害区域

及高压电线下面（与高压

水平距离不小于8m）,躲

场地选址开取土、弃土场地，离集

驻地中爆破区500m以外；要在

通风、干燥的位置，防止

建设

雨水、污水流入。

一

用

租

标准民

或

房

自

低

建

检查层必须坚固、安全、耐用

驻地建设的房

形式和挑选板房原材料须有出厂合格

自建活

证书，建好后，体会收合

动板房

格后，方能使用。

应作硬化处理，整平、无

项目经理部办公区、生

坑洼和凹凸不平，雨季不

活区的场地及道路情形

积水

设置排水沟或下水道，排

驻地区域四周好排水水畅通，在驻地大门口处

应设置洗车系统。

文明

建设设置多级沉淀，通过沉淀

过滤，达到排放标准；厕

检查污水处理所污水通过集中独立管道

进入化粪池，封闭处理。

生活区和办公区各设置垃

圾堆积池，将各种垃圾集

垃圾处理中存放；垃圾处理池采用

砖砌结构，并定期处置垃

圾。

检查评判描述及整改意见

上述整改措施应于年一月_日前整改完成并回复

检查负责人：

年一月

日

受检单位（签字）：

________年

月一日

安检LJ-02办公、生活、作业区域综合专项安全检查

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

检查人员（签名）

检查项

检查内容检查要求检查结果

目

消防制度的建制定防火安全措施及治理制度，各

设区域明确安全防火责任人。

安全消在办公和生活区、要在中心地点设

安全消防的配

防检查手动（或电动）消防水泵一台及不

置小于20立方米的消防水池；每栋

用房均应配备6~8个灭火器，设

置一个2立方米的消防水池

在不同场所合理配置种类合适的

防火的设置灭火器材。严格治理易燃，易爆物

品，设置专门仓库存放

电焊、气割、熬炼沥青作业时，必

现场作须执行三级动火审核手续，并落实

施工现场动明

业的防动火监护和防火措施。按施工区

火作业域，层次划分动火级别，动火必须

火安全具有“二证一器一监护”，即“焊

工证、动火证、灭火器、监护人。

建立防火组织、义务消防和防火档

现场防火的制

案，明确项目负责人、治理人员及

度建设操作岗位的防火安全职责。

办

公

区工程简介及开竣工日期和监督电

域

和

施话；相关参建单位名称及工程项目

工程宣告类型

工

作

业负责人姓名；施工平面图（施工总

现

场安平面布置图、消防布置图）

全

要

主重大危险源公示牌；十项安全技术

标

检

牌措施、十项安全纪律，防火须知、

查安全告知类相应人员安全岗位职责等标牌；安

全生产计数牌

检查评判描述及整改意见

上述整改措施应于年—月—日前整改完成并回复。

检查负责人：

__年__月_一日

受检单位（签字）：

.年一月——日

安检LD-01生活、办公区暂时用电安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

叱＜员(签字)

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工单位技术负责人

暂时用电专项方案签认、盖章，经监理工

施工准备程师批准。

施工现场的电工应持

操作人员

有上岗证。

遵守“三相五线”制及

材料禁止使用花线等用电

规范。

通道线缆应架空，不能

铺设架空的应做好防碾压

布线

措施。

线路有无残缺，是否按

要求套管；进户线距地

线路

高度应大于2.5米，采

取防雨措施。

开关箱是否符合安全

安装要求，有无安装漏电开

开关箱关。

应设置在人员活动不

插座

轻易触碰得到的位置

电压一样不超过220

照明电压

伏。批注[